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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.62 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./ago. 2002

 

Trombosis yugular interna bilateral asociada a trombofilia despues de la induccion ovarica por infertilidad

Fernando Vazquez1, Diana Penchasky2, Ines De La Parra3, Astrid Pavlovsky1, Yolanda Adamczuk4

1Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires; 
2
Sección de Hematología y
3Servicio de Ginecología,Hospital Italiano;
4Laboratorio de Hematología, Fundación Favaloro, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Fernando Vázquez. Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Gascón 450, 1181 Buenos Aires, Argentina.Tel: (54-11) 4959-0200. E-mail: fjvazquez@intramed.net.ar

Resumen
Los eventos tromboembólicos son complicaciones poco frecuentes del tratamiento hormonal de la infertilidad y generalmente están asociados al síndrome de hiperestimulación ovárico (SHO). La trombosis venosa yugular es infrecuente y ante su presencia se debería sospechar la existencia de algún factor predisponente. Describimos una paciente de 31 años, sin antecedentes de importancia, no fumadora, a la cual se le realizó un único ciclo de estimulación hormonal para fertilización in vitro por esterilidad primaria con factor masculino. Durante la octava semana de embarazo gemelar desarrolló una trombosis yugular interna bilateral, en ausencia de SHO u otros factores predisponentes aparentes. En la evaluación para trombofilia se detectó la presencia del Factor V Leiden y la mutación del gen de la protrombina G 20210, que junto con el estímulo hormonal, se interpretaron como los factores predisponentes. Se anticoaguló con heparina de bajo peso molecular. No está recomendado el rastreo sistemático de trombofilia antes del tratamiento hormonal, pero podría ser considerado en pacientes de alto riesgo o en quienes desarrollan trombosis en ausencia de un factor predisponente claro.

Palabras clave: Trombofilia; Trombosis; Trombosis yugular; Fertilización in vitro.

Abstract
Bilateral internal jugular thrombosis associated with thrombophilia after ovarian induction for infertility. Thromboembolic events are an infrequent complication of hormonal treatment for infertility and are generally related to the hyperstimulated ovarian syndrome (HOS). Jugular vein thrombosis is an unusual site of thrombosis and when present one should look for a predisposing factor. We describe a 31-year-old woman, with no previous medical history, non-smoker, who received a single cycle of hormonal stimulation for in vitro fertilisation due to primary infertility. During her eighth week of a twin pregnancy, she consulted the emergency room where the diagnosis of bilateral jugular thrombosis was confirmed, in absence of  HOS or any known predisposing factor. In subsequent studies, the presence of Factor V Leyden and a mutation of G 20210 prothrombin were found. These, in association to the hormonal stimulus, were considered the risk factors. She received anticoagulation treatment with low molecular weight heparin. Screening tests for thrombophilias before hormonal treatment is not recommended, but one could consider this possibility in high-risk patients or in those who develop thrombosis in the absence of any predisposing factors.

Key words: Thrombophilia; Infertility; Thrombosis; Jugular vein trombosis; In vitro fertilization.

Los eventos tromboembólicos son complicaciones infrecuentes pero muy serias de la inducción ovárica para fertilización in vitro (FIV) por infertilidad.
La complicación trombótica se encuentra descripta en  pacientes que han desarrollado un síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) después del estímulo ovárico con gonadotrofinas1.
Las formas severas del SHO cursan con hipercoa-gulabilidad e infrecuentemente pueden complicarse con eventos trombóticos2. Aunque no se conocen con certeza los mecanismos responsables, existen informes de alteraciones en los factores de la coagulación y hemocon-centración1, 3.
La trombosis venosa yugular era una complicación severa de infecciones de la cabeza y el cuello en la era preantibiótica. En la actualidad, se asocia al uso de catéteres venosos, drogadicción endovenosa, compresión extrínseca por tumores o como síndrome paraneo-plásico (síndrome de Trousseau).
Existen escasos informes de trombosis yugular como complicación de la inducción ovárica para FIV, siempre asociados a SHO3-7.
Se describe una paciente con trombosis yugular interna bilateral (TYIB) asociada al tratamiento hormonal para inducción ovárica por infertilidad, en ausencia de SHO.

Caso clínico

Paciente de 31 años no fumadora sin antecedentes patológicos propios ni familiares de importancia. Se le indicó una FIV por presentar esterilidad primaria de dos años, con factor masculino. La técnica realizada fue inseminación intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
Se indicó  gonadotrofinas recombinantes (Gonal F R) para la inducción. Se realizó la punción para el ICSI sin complicaciones y tres días después se realizó la transferencia de cinco embriones, haciendo un apoyo de fase lútea con progesterona oleosa intramuscular, en una dosis de 100 mg por día, que se mantuvo hasta la semana doce de embarazo.
En una ecografía transvaginal se constató un embarazo gemelar. Durante la octava semana de embarazo la paciente presentó dolor, edema y calor en el cuello, a predominio derecho, que no cedió con analgésicos, por lo cual decidió consultar.
Al examen físico presentaba edema, calor local e ingurgitación yugular 3/3 bilateral.
Todos los parámetros del laboratorio de rutina (hemograma y bioquímica) y la radiografía de tórax y el ECG fueron normales.
Ante la sospecha diagnóstica de TYIB se realizó una ecografía doppler de  venas del cuello que la confirmó.
Una ecografía ginecológica evidenció dos sacos gestacionales con embriones con cinética cardíaca positiva, sin evidencia de hematomas, con útero y anexos normales.
Se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. A las 48 horas de tratamiento la paciente se encontraba asintomática.
Debido a la ausencia de factores predisponentes evidentes se solicitaron estudios completos de la coagulación para confirmar la sospecha de una trombofilia.
Los datos positivos de esta evaluación fueron la detección del factor V Leiden heterocigota y la presencia del alelo A del gen de la protrombina 20210 en forma heterocigota.
El tratamiento anticoagulante se mantuvo durante todo el embarazo y puerperio sin complicaciones.
Un nuevo ecodoppler demostró la resolución ad integrum de la permeabilidad de los vasos del cuello.
Durante el transcurso del primer trimestre se produjo la muerte y reabsorción completa de uno de los  fetos. El otro feto nació por cesárea sano y sin complicaciones en la semana 36.

Discusión

Si bien los pacientes con estados protrombóticos pueden presentar trombosis en sitios habituales, la trombofilia debe ser sospechada ante la presencia de trombosis en sitios inusuales, severas o recurrentes, en pacientes menores de 45 años y sin factores predisponentes, en aquellas con antecedentes de abortos a repetición o con retraso del crecimiento intrauterino y en los que tienen antecedentes familiares de eventos trombóticos8.
Antiguamente, la búsqueda de trombofilia sólo detectaba alteraciones en 10 a 20% de los pacientes en los cuales se la sospechaba. Sin embargo, desde el descubrimiento de la resistencia a la proteína C activada en 1993 y la descripción del alelo 20210 A en el gen de la protrombina, varias alteraciones que causan trombofilia han sido descriptas, permitiendo que la misma pueda ser confirmada en la mayoría de los casos.
En esta paciente se detectaron dos alteraciones concomitantes, el factor V Leiden y la mutación del gen de la protrombina 20210, que asociados al tratamiento hormonal y al propio embarazo fueron los factores predisponentes para la TYIB y tal vez para la muerte de uno de los fetos8.
El SHO es una complicación descripta asociada al tratamiento de estimulación ovárica para FIV. La forma severa de esta complicación es poco frecuente (0.1 a 2%) pero se asocia a hipercoagulabilidad y fenómenos trombóticos venosos o arteriales después de estos tratamientos.
No se conoce con exactitud el mecanismo responsable que predispone a la trombosis en presencia del SHO, pero se postulan como posibles contribuyentes a la hemoconcentración y al hiperestrogenismo, el cual a su vez causaría trombocitosis, aumento del fibrinógeno y del factor V.
Por otro lado, los estrógenos podrían alterar la permeabilidad capilar y el tono de las arteriolas.
Hay escasos informes de TYIB en mujeres sometidas a tratamiento hormonal por infertilidad. En casi todas las descripciones las trombosis se desarrollaron en el contexto de un SHO, a veces coexistiendo con otros factores predisponentes. Existe un informe de tres pacientes que padecieron eventos trombóticos sin SHO, pero en ninguno de los casos presentaron TYIB8.
La paciente que se presenta no tuvo características clínicas, ecográficas ni de laboratorio compatibles con SHO, lo cual hace a este caso muy original.
Si bien el embarazo, puerperio y el tratamiento hormonal están descriptos como factores predisponentes para eventos trombóticos, es poco frecuente que sean la única causa y el riesgo se incrementa aún más en presencia de trombofilia.
Por este motivo, ante la presencia de trombosis durante el embarazo, después de una estimulación ovárica, sería recomendable realizar una evaluación de trombofilia para detectar otros factores predisponentes.
En la actualidad, debido a la baja incidencia de eventos trombóticos en las pacientes sometidas a estimulación hormonal por infertilidad, no está recomendado realizarles rastreo sistemático de trombofilia; sin embargo, debido a su potencial gravedad, debería ser sospechado y descartado en las pacientes consideradas de alto riesgo (eventos trombóticos previos o abortos repetidos durante el primer trimestre sin causa aparente).

Bibliografía

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Recibido: 18-10-2001
Aceptado: 14-05-2002