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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.62 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./ago. 2002

 

Poliartritis y tenosinovitis grave por Streptococcus agalactiae en un paciente con hipoesplenia funcional

Domingo C. Balderramo1, Ana M. Bertoli2, Miguel A. PaganiniI1, Abel Zárate3, Juan C. Zlocowski, Alejandro Alvarellos2, Francisco Caeiro2, Juan P. Caeiro1

1Servicios deClínica Médica,
2
Reumatología e
3Infectología. Hospital Privado Centro Médico de Córdoba. Argentina.

Dirección Postal: Dr. Domingo C. Balderramo, Hospital Privado, Naciones Unidas 346, Barrio Parque Vélez Sarsfield, 5016 Córdoba, Argentina.Fax: (54-351) 4688272. E-mail: dcbalderramo@yahoo.com

Resumen
La artritis por Streptococcus agalactiae es infrecuente. No conocemos publicaciones de casos sobre la afección tendinosa por este microorganismo. Se presenta una mujer de 46 años que consultó por fiebre, poliartralgias, mialgias, diarrea y vómitos. Como antecedentes presentaba carcinoma papilar de tiroides e hipoesplenia funcional. Al examen se encontraba hemodinámicamente inestable, febril, con artritis de mano izquierda, muñecas, codos, hombro derecho y tobillo izquierdo. Presentaba tenosinovitis en ambos pies y en la mano izquierda. Los hemocultivos y el cultivo de la bursa olecraniana derecha fueron positivos para S. agalactiae. La ecografía mostró signos de tenosinovitis del tibial anterior izquierdo. Completó 20 días de tratamiento endovenoso con cefazolina y 12 días de cefuroxima oral. El cuadro articular revirtió completamente en 60 días. El Streptococcus agalactiae puede causar, en forma infrecuente, un síndrome de poliartritis, tenosinovitis y fiebre similar al producido por la infección gonocócica.

Palabras clave: Streptococcus agalactiae; Poliartritis; Tenosinovitis.

Abstract
Severe polyarthritis and tenosynovitis caused by Streptococcus agalactiae in a patient with functional hyposplenia. Cases of arthritis caused by Streptococcus agalactiae are infrequent and in our knowledge there are no case reports of tenosynovitis caused by S. agalactiae. A 46-year-old woman presented with fever, polyarthralgia, myalgia, diarrhea and vomiting. She had a history of papillary thyroid carcinoma and functional hyposplenia. She was febrile, with arthritis in hands, wrists, elbows, right shoulder and left ankle joints, and presented tenosynovitis in both feet and left hand. Blood and right olecranon bursa sample cultures were positive for S. agalactiae. An ultrasound scan made at the musculus tibialis anterior of left foot revealed signs of tenosynovitis. She was treated with intravenous cefazolin for 20 days and oral cefuroxime for 12 days. The joint involvement completely subsided in 60 days. Streptococcus agalactiae can cause, infrequently, a polyarthritis and tenosynovitis syndrome similar to disseminated gonococcal infection.

Key words: Streptococcus agalactiae; Polyarthritis;Tenosynovitis.

La artritis por Streptococcus agalactiae es poco común. Su incidencia anual en adultos sin incluir embarazadas fue de 1.8 casos por cada millón de habitantes en un estudio en EE.UU., entre 1989 y 19901. La afección es principalmente monoarticular involucrando frecuentemente las articulaciones de la rodilla y cadera2, 3. El compromiso poliarticular es menos frecuente (20-30% del total)3, 4 y tiene patrón axial5. No existen en nuestro conocimiento, publicaciones de casos de infección tendinosa por este germen. Los factores predisponentes más comunes son diabetes mellitus, neoplasias y el uso prolongado de corticoesteroides1, 6-9. Con tratamiento apropiado la recuperación articular completa ocurre en la mitad de los pacientes9. Se describe un caso de artritis grave con afectación poliarticular y compromiso tenosinovial por Streptococcus agalactiae en un paciente con hipoesplenia.

Caso clínico

Una mujer de 46 años de edad consultó por fiebre, poliar-tralgias, mialgias, diarrea y vómitos de 72 horas de evolución.
Como antecedentes presentaba un cuadro de poliartritis seronegativa de pequeñas articulaciones 11 años atrás que remitió en 6 meses. Tres años antes, por la presencia de cuerpos de Howel-Jolly, crenocitos, esquistocitos, punteado basófilo y trombocitosis en reiterados estudios de laboratorio, se solicitó ecografía abdominal que informó bazo disminuido de tamaño. Conjuntamente la gammagrafía hepatoesplénica con tecnecio 99 no mostró captación por el parénquima esplénico, diagnosticándose hipoesplenia funcional. Además, en este periodo se diagnosticó carcinoma papilar de tiroides tratado con tiroidectomía total y yodo radiactivo. Recibía 150 mg diarios de levotiroxina como reemplazo hormonal.
Al examen se encontraba hemodinámicamente inestable, febril (39 °C), con artritis de muñecas, codos, hombro derecho, tobillo izquierdo, segunda y tercera metacarpofalángicas izquierdas. Presentaba periartritis en codos a predominio derecho, tenosinovitis en los flexores dorsales de ambos pies y en tendón extensor del tercer dedo de la mano izquierda.
El laboratorio informó 54 000 leucocitos/mm3 (neutrófilos en banda: 28%, neutrófilos segmentados: 63%, linfocitos: 9%), 1 310 000 plaquetas/mm3, cuerpos de Howel Jolly, glucosa: 89 mg/dl, urea: 119 mg/dl, creatinina: 1.39 mg/dl, sodio: 142 mEq/L, potasio: 3.4 mEq/L, cloro: 105 mEq/L, ASAT 76 U/L, ALAT 77 U/L, GGT 340 U/L, fosfatasa alcalina 685 U/L y CPK 646 UI/L. La paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos.
El líquido cefalorraquídeo y el sedimento urinario fueron normales. Dos hemocultivos realizados y el cultivo de la bursa olecraniana derecha fueron positivos para Streptococcus agalactiae, que resultó sensible a penicilina, clindamicina, ceftriaxona, trimetoprima-sulfametoxazol y vancomicina. La ecografía mostró signos de tenosinovitis del tibial anterior izquierdo. Se realizó un ecocardiograma transesofágico que fue normal.
Se inició tratamiento empírico endovenoso con ceftriaxona y con cefazolina, además de hidrocortisona y medidas de soporte, con respuesta adecuada. Posteriormente, debido al resultado de los cultivos y del antibiograma, se continuó el tratamiento únicamente con cefazolina, completando 20 días de tratamiento endovenoso. Luego recibió cefuroxima oral y naproxeno por 12 días.
El cuadro articular se resolvió completamente en 60 días, persistiendo la trombocitosis (448 000/ mm3), que posteriormente se normalizó.

Discusión

Las infecciones invasivas por Streptococcus agalactiae causan importante morbilidad y mortalidad en la población adulta. El 32% de éstas se producen en mujeres no embarazadas1. La artritis representa el 4 a 9% de las in-fecciones invasivas por S.agalactiae en adultos sin incluir pacientes grávidas1,7.
El compromiso poliarticular asociado a tenosinovitis y fiebre es sugestivo de artritis gonocócica. No está descripto como manifestación grave debida a Streptococcus aga-lactiae.
Los pacientes con hipoesplenia funcional al igual que con esplenectomía presentan una alta predisposición a infecciones bacterianas graves, principalmente meningitis y sepsis por gérmenes encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria menin-gitidis) pero también otros microorganismos como especies de Salmonella, Capnocytophaga canimorsus, Babesia microti y Plasmodium. Se han descripto sólo dos casos de artritis por Streptococcus agalactiae asociados a esplenectomía; un hombre de 72 años que presentó monoartritis con buena evolución con el antecedente de esta cirugía 12 años atrás, y otro caso de infección fulminante inmediatamente posterior a esta cirugía2,9. No se ha establecido una asociación clara entre hipoesplenia funcional o asplenia y las infecciones por S.agalactiae6.
En el caso actual, la presencia de hipoesplenia funcional podría haber llevado a bacteriemia persistente debida a S. agalactiae. De esta manera se produciría una infección invasiva con múltiples focos articulares y tendinosos, imitando a la infección sistémica por gonococo.
En conclusión, se presenta un caso de poliartritis séptica grave con tenosinovitis debida a S.agalactiae asociada a hipoesplenia funcional.

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Recibido: 16-10-2001.
Aceptado: 30-05-2002.