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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.62 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./ago. 2002

 

Comentarios bibliograficos

Desafío a la falta de equidad en la salud. De la ética a la acción. Publicación científica y técnica N° 585,
Washington D.C.: OPS/OMS, 2002, 379 pp

América Latina y el Caribe es la región más inequita-tiva del mundo en lo que se refiere a distribución de la riqueza; en consecuencia, no sorprende que también prevalezcan las desigualdades en materia de salud. Esta falta de igualdad y equidad en la salud constituye un grave problema de justicia, y en ello radica su importancia. Es este reclamo lo que ha dado origen al libro Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción, publicado en inglés por la Fundación Rockefeller y traducido al español por la Organización Panamericana de la Salud.
Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que el grado de salud está determinado socialmente, es necesario desentrañar los mecanismos mediante los cuales las condiciones sociales afectan a la salud, ya que sólo este conocimiento permitirá disminuir las inequidades.
En el capítulo 2 (Bases sociales de las disparidades en salud), Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret Whitehead sostienen que si se pretende entender las inequidades sociales en el campo de la salud e intervenir para corregirlas se debe mirar tanto hacia los condicionamientos biológicos como hacia los mecanismos de la sociedad.
La Organización Panamericana de la Salud adhiere a las cinco iniciativas que recoge este libro en su prefacio: 1) articular los conceptos y valores básicos de la equidad en la salud; 2) desarrollar instrumentos de medición y métodos para la investigación sobre salud y para el diseño de políticas que ayuden a corregir las inequidades en este campo, 3) impulsar la investigación científica sobre las inequidades sanitarias en la salud en el mundo en desarrollo; 4) establecer los fundamentos científicos que sirvan de base a una toma de conciencia proactiva, así como a los programas y a las políticas, y 5) promover acciones que disminuyan las inequidades en la salud en todos los niveles de la sociedad, proporcionando información concreta a las esferas de decisión.
Mediante la difusión de este libro, que constituye un verdadero hito en el desarrollo del pensamiento de la salud pública de los últimos años, la Organización Panamericana de la Salud ratifica su compromiso histórico con los pueblos de la región de combatir uno de los principales problemas de salud que se han de enfrentar en los inicios del siglo XXI: la persistencia de desigualdades injustas, evitables e innecesarias. Esperamos que el libro resulte de utilidad para quienes pueden y deben orientar las políticas públicas que afectan a la salud y al bienestar de los pueblos de las Américas hacia la consecuencia de una mayor equidad.

APB 

La calidad del crecimiento. Publicación científica y técnica N° 584,Washington D.C.: OPS/OMS, 2002, 319 pp

Durante los años 90, en los países en desarrollo se produjo un notable crecimiento que no ha estado exento de altibajos y reveses. Un factor fundamental, tanto para el ritmo del crecimiento como para la calidad del mismo, es sin duda el desarrollo económico. En La calidad del crecimiento, traducción al español de la publicación del Banco Mundial The Quality of Growth, se examinaron los factores que determinaron el mayor o menor grado de pobreza, tales como la distribución, la continuidad, la variabilidad y la participación del gobierno en el proceso de desarrollo, así como también el alcance de los progresos obtenidos al final del milenio.
La calidad del crecimiento es una publicación conjunta del Banco Mundial y la Organización Panamericana de la Salud, en la que se aboga por ampliar el marco de las políticas gubernamentales y hacer que éstas se transformen de una agenda cuantitativa de crecimiento económico a corto plazo, a una agenda cualitativa que abarque el desarrollo humano, social y ambiental sostenibles. En esta edición en español se incluye un apéndice preparado por la Organización Panamericana de la Salud, sobre la relación entre la inversión en salud y el crecimiento económico desde la perspectiva de América latina y el Caribe.
El libro es una fuente valiosa de información para los responsables de formular políticas, así como para los académicos y todos los interesados en el campo del desarrollo socioeconómico y su conexión con el estado de salud de la población.

APB

Self-trust and reproductive autonomy. Carolyn McLeod, Glenn McGee, Arthur Caplan (eds).
The MIT Press, Cambridge MA: 2002, 199 pp

Self-trust and reproductive autonomy  es el quinto volumen de una serie de publicaciones en Bioética Básica que presentan los editores Glenn  Mc Gee y Arthur Caplan. La autora, Carolyn McLeod, profesor de Filosofía de la Universidad de Tennessee, presenta un enfoque feminista sobre aspectos psicológicos y filosóficos de la ética reproductiva, desarrollando un nuevo concepto teórico de la relación de autoconfianza y autonomía en medicina reproductiva. Casos clínicos de pacientes, situaciones en donde la mujer siente o puede sentir su autoestima amenazada, sirven para ilustrar su teoría y hacer la lectura más amena.
El libro consta de siete capítulos claramente divididos que invitan al lector a entender la salud como el bienestar integral biológico, psicológico y social, a la vez que deja entrever la necesidad del trabajo en equipo entre trabajadores de las distintas áreas de salud incluyendo la social; ámbito fundamental en donde la autoconfianza se forma y forja.
El tratamiento que las mujeres reciben en las áreas de la salud reproductiva pueden tener un impacto profundo en su autonomía reproductiva.  A lo largo de las páginas el lector podrá ver cómo la tecnología y la autoridad epistemológica del médico son algunas de las variables que pueden inhibir la libertad reproductiva de las mujeres, y por lo tanto su autonomía y capacidad de acción frente a determinadas situaciones. La idea de que los pacientes no son autónomos hasta que no participen del proceso de decisión, para lo cual deben ser  competentes, poseer entendimiento, elegir y actuar voluntariamente sabiendo valorar el impacto social que la decisión  pueda acarrearle, coloca al médico o consejero de salud en un lugar de acompañante de dicho proceso. El médico tiene que confiar en la decisión del paciente, si no el mismo paciente no  va a confiar en sí mismo; pero ésto ha de ser un ida y vuelta, el paciente debe confiar en la información que le da su médico.
El primer capítulo comienza intentando minimizar la vulnerabilidad del paciente mediante la revalorización de la autoconfianza. Conceptos claves tales como vulnerabilidad, confianza, optimismo, credibilidad, competencia, integridad moral, se irán entrelazando para dar forma a la estructura en donde se discutirá la autonomía reproductiva de pacientes, sus interrelaciones personales e interpersonales con el agente de salud en las áreas de diagnóstico prenatal, infertilidad y aborto recurrente, situaciones de gran vulnerabilidad en la vida de una mujer y una familia, muchas veces sobre-expuestas por la tecnificación de la medicina. El caso de Lee, por ejemplo, describe la objetivación a la  que el paciente puede ser sometido en un ámbito de quirófano. Si bien en bioética y medicina se le dice a los médicos que deben respetar la autonomía de los pacientes, en general esto se reduce a obtener el consentimiento informado.
En el capítulo 2 se presentan relaciones prototipos entre profesionales y clientes, padres e hijos en una nueva teoría de confianza interpersonal en la que se analiza la autoconfianza en términos de optimismo sobre capacidad personal e integridad moral.
El capitulo 3 versa sobre autoconfianza y desconfianza, muestra cómo la autoconfianza  es distinta de la auto apreciación y que es relacional por el hecho de ser social, sobre todo en el contexto de salud reproductiva.
En el capítulo 4, la autora explora la simetría y asimetría entre auto confianza y confianza interpersonal sobre las bases de cuan vulnerables somos cuando confiamos.
En el capitulo 5, la teoría de la justificación de auto-confianza en un contexto de opresión es analizada a la luz de la situación sociopolítica del individuo.
En el capitulo 6 se discute el valor de la autoconfianza para la autonomía desde el punto  de vista feminista. La aplicación de estos conceptos, tan claros,  supera los límites de la medicina repro-ductiva. Elección, acción y autenticidad como condiciones básicas para el desarrollo de autonomía, son también evaluadas desde el marco de la opresión y la desconfianza en sí mismo.
Finalmente, en el capitulo 7 la autora da un lineamiento de cómo mejorar el respeto por la autonomía del paciente en centros obstétricos minimizando las barreras a la autoconfianza. Concluye que la autonomía reproductiva es algo que muchas mujeres no gozan en la sociedad occidental. Todavía queda por hacer mucho trabajo en lo que a autonomía reproductiva respecta.
Self-trust and reproductive autonomy es un libro que idealmente, todo trabajador de la salud, relacionado con los temas tratados, debería tener.

MVB

Vascular morphogenesis in the female reproductive system. Hellmut G. Augustin, M. Luisa Iruela-Arispe, Peter A.W. Rogers, Stephen Smith  (eds). Basel: Birkhaüser 2001, 333 pp

Este libro, dividido en cuatro partes, cubre los aspectos más relevantes de los procesos biológicos relacionados con la angiogénesis y la vasculogénesis en el aparato reproductivo femenino sin dejar de lado la relevancia clínica de los mismos.
Escrito por destacados autores en el campo de la investigación en angiogénesis, inicia la primera parte con un enfoque molecular y clínico de los procesos de neoformación vascular fisiológicos y patológicos en la glándula mamaria. La glándula mamaria es uno de los pocos órganos en donde se llevan a cabo mecanismos de crecimiento y morfogénesis durante la vida adulta, por lo que resulta interesante como modelo para el estudio de los procesos angiogénicos (durante el embarazo), de la permeabilidad vascular (durante la lactancia) y de la apoptosis (al finalizar la lactancia). Los autores describen, además, el rol de los factores de crecimiento endotelial (VEFG) y sus receptores en distintas etapas fisiológicas  de la mama. Los capítulos 3, 4 y 5 describen el rol de la neovascularización en los procesos tumorales y la importancia de los elementos que pueden influir en la determinación uniforme de estos factores  angiogénicos ( factor VIII, CD31 y CD34).
La segunda parte estudia el proceso de neovas-cularización en uno de los órganos de mayor relevancia en el tema de angiogénesis en el adulto: el ovario. El capítulo 6 describe detalladamente los procesos de morfogénesis vascular fisiológicos en el ovario, en donde la ocurrencia es cíclica, incluso durante el embarazo, foliculogénesis y luteogénesis. También se comparan aspectos similares con la angiogénesis tumoral ovárica y se brinda un enfoque sobre las perspectivas de abordaje en situaciones patológicas. Los capítulos siguientes describen las citoquinas angiogénicas en los procesos fisiológicos (capítulo 7) y patológicos (capítulo 8), en particular factores de crecimiento FGF, VEGF y angiopoyetinas críticas en los procesos de neoforma-ción, permeabilidad y sobrevida vascular. Los autores especulan sobre su rol en distintas patologías relacionadas con la reproducción (ovario poliquístico, endo-metriosis, síndrome de hiperestimulación ovárica y cáncer). El capítulo 9 aporta información interesante relacionada con la regulación hormonal de la angiogénesis gonadal. El capítulo 10 aborda el cáncer ovárico desde el impacto que la neovascularización ejerce sobre su iniciación y mantenimiento y la posibilidad de desarrollar nuevas drogas de tratamiento antiangiogénico. Para finalizar aparecen dos temas de alto interés clínico:  procesos de morfogénesis vascular en el útero y la placenta. Los capítulos 11 a 13 tratan sobre la morfogénesis vascular del útero, con particular relevancia clínica al remodelamiento tisular en fisiología (menstruación) y patología endometrial (endometriosis, metrorragia) y miometrial ( adenomiosis, miomatosis). Finalmente, los últimos cuatro capítulos versan sobre un área de creciente interés, la placenta,  órgano esencial para la reproducción en mamíferos. Distintas citoquinas, implicadas en el proceso (VEGF y angiopoye-tinas), son caracterizadas claramente, y se dedica un capítulo especial al factor de crecimiento placentario.
Resumiendo, el rol de la angiogénesis en el adulto está principalmente asociado con condiciones patológicas (crecimiento  tumoral, inflamación, retinopatía), excepto en el aparato reproductivo femenino. Este es el primer libro que presentaría una revisión de los avances de la angiogénesis en la biología vascular. No sólo los autores, reconocidos investigadores, avalan el conocimiento vertido en sus páginas, sino también la extensa bibliografía que acompaña a cada capítulo. Para que lo disfruten todos los científicos relacionados con el área de la reproducción.

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