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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.62 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2002

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Leishmaniosis tegumentaria en Las Lomitas, Provincia de Formosa, Argentina, 1992-2001

O. D. Salomón1* , S. Sosa Estani1, L. Dri2, M. Donnet2, R. Galarza2, H. Recalde3, A. Tijera3

1 Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemo-Epidemias (CeNDIE), Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos G. Malbrán (ANLIS);
2 Hospital de Las Lomitas, Formosa
3Ministerio de Desarrollo Humano, Formosa
* Miembro de la Carrera del Investigador del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas). 

Dirección postal: Oscar Daniel Salomón, CeNDIE, Av. Paseo Colón 568, 1063 Buenos Aires, Argentina.Fax (54-11) 4331-2536. E-mail: danielsalomon@hotmail.com

Resumen
Entre 1992 y el 2001 el hospital de Las Lomitas notificó 85 casos de leishmaniosis tegumentaria, 72.9% en hombres, 91.8% en mayores de 10 años, y el 10.5% con manifestación mucosa. La presentación clínica más frecuente fue la úlcera simple en miembros inferiores. Las características epidemiológicas y clínicas fueron compatibles con la infección debida a  Leishmania (Viannia) braziliensis. La distribución anual de aparición de lesiones fue bimodal, la abundancia mostró asociación con el caudal del río Bermejo y la precipitación pluvial del año anterior. La intradermorreacción y la anamnesis  sugieren como principal actividad de riesgo la pesca en el río. Se colectaron 1018 Phlebotominae, Lutzomyia neivai (97.1%), L. migonei (2.3%) y L. cortelezzii (0.6%), la proporción peridomicilio/bosque en galería del río Bermejo fue 1/9, en composición semejante a las poblaciones del mismo río en la provincia de Salta. El incremento de casos observado desde 1992, la ejecución de obras de desarrollo que implican cambios ambientales, y la potencialidad de instalación de un ciclo periurbano vuelven necesario implementar un programa de vigilancia activa entomológica y de casos en el área chaqueña.

Palabras clave: Leishmania; Lutzomyia; Leishmaniosis; Formosa; Chaco; Argentina. 

Abstract
Leishmaniasis in  Las Lomitas, Province of Formosa,  Argentina, 1992-2001. Las Lomitas Hospital reported 85 cases of tegumentary leishmaniasis between 1992 and 2001. The cases were males (72.9%), 91.8% older than 10 years, 10.5% presented mucosae involvement. A single ulcer on lower limbs was the most frequent manifestation. The epidemiological and clinical patterns were consistent with the infection due to Leishmania (Viannia) braziliensis. The annual distribution of ulcers onset was bimodal, the  frequency of cases had a significant association with the Bermejo river volume, and the rainfall of the previous year. Intradermoreaction and recalling questions suggested that fishing in the river was the main risk activity. Among 1018 Phlebotominae collected, 97.1% were Lutzomyia neivai, 2.3% L. migonei and 0.6% L. cortelezzii (0.6%), the peridomestic/gallery forest of the Bermejo river proportion was 1/9, with similar composition to the populations around the same river in Salta province. The increase of cases since 1992, the ongoing environmental changes due to developmental works, and the potential installation of a periurban transmission cycle, require an active surveillance of cases and entomological components in the Chaco region.

Key words: Leishmania; Lutzomyia; Leishmaniasis; Formosa; Chaco; Argentina.  

El primer registro de leishmaniosis tegumentaria americana (LTA) en Argentina data de 19151, 2. Los casos, hasta la década de 1980, ocurrían esporádicamente en hombres adultos, en estrecho contacto con la vegetación primaria3-7. Sin embargo, entre 1984 y 1987 ocurrió un brote epidémico de LTA con foco en Pichanal, Salta, con un patrón de transmisión peridoméstica8-11, debido a Leishmania (V.) braziliensis12, 13. A partir de entonces se registraron otros episodios epidémicos en las tres regiones fito-ecológicas al norte del paralelo 28: Yungas al oeste, Paranaense al este, ambas del dominio amazónico, y el Chaco de vegetación xerófila en el centro14. Estos focos han sido estudiados en las provincias Salta, Jujuy, Tucumán y Catamarca (Yungas), y en Misiones y Corrientes (Paranaense)15. La información sobre LTA en la región chaqueña, provincias de Formosa, Chaco y Santiago del Estero es escasa o inconsistente16,17.
Formosa no registró casos de LTA en el censo de 19303, pero en la región del Chaco del Paraguay ocurrió un brote en 1934/193518. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Dirección de Epidemiología de la Nación) informó para Formosa un promedio de 3.22 casos/año entre los años 1955 y 1995 y 9.17 casos/año entre 1996 y 2000, aunque éstos serían sólo el 54% de los casos registrados en diferentes dependencias provinciales19.
En este trabajo se presentan los resultados clínico-epidemiológicos y de capturas de Phlebotominae realizadas en el departamento de Patiño, Formosa, a partir de haberse constatado en 1992 una concentración en tiempo y espacio de LTA diagnosticada en el Hospital de Las Lomitas. Los resultados se discuten en el marco de la caracterización de la transmisión de LTA y las estrategias para su control en la región chaqueña.

Materiales y métodos 

Area de estudio 

Las Lomitas (24° 42’ LS, 60 35’ LO) se encuentra en el departamento de Patiño, provincia de Formosa, a 311 km al oeste de la capital provincial. El área, limitada al norte por el río Pilcomayo y al sur por el río Bermejo, corresponde al clima sub-tropical con estación seca, provincia fitogeográfica chaqueña, caracterizada por vegetación xerofítica, palmares y bosques climáticos de quebracho sobreexplotados14. Los datos meteorológicos pertenecen a la estación Las Lomitas (SMN, FAA) y los hidrológicos a la estación El Colorado (26° 20’ 00" LS, 59° 21’ 49" LO) (DNPH, EVARSA). Los casos de LTA pertenecen a los departamentos de Patiño y Bermejo (37.352 km2), la tasa de prevalencia se calculó considerando la población de ambos estimada para 1995, año medio del período en estudio (INDEC).Estudios clínico-epidemiológicosSe analizaron las 85 fichas clínicas de los pacientes con diagnóstico de LTA asistidos en el Hospital de Las Lomitas desde 1992 hasta 2001. En septiembre de 1993 se realizó a los casos acumulados desde junio de 1992: a) una encuesta socio-epidemiológica, desarrollada ad hoc, referente a lugar de residencia, actividades y comportamientos que pudieran implicar riesgo. b) Intradermorreacción de Montenegro (IRM) a los casos y convivientes (n=40). Se aplicó 0.1 ml de leishmanina CIDEIM, en una concentración final de 2x106 promastigotes/ml. La lectura se efectuó a las 48 hs, aceptándose lecturas hasta 72 hs. Se consideró reactiva cuando la induración presentó 0.5 cm o más de diámetro11, 20, 21.Estudios entomológicosSe capturaron Phlebotominae con trampa Shannon modificada de 19 a 22hs y minitrampas de luz CDC toda la noche22,  23 en los siguientes sitios: 1) Peridomicilios de casos en Las Lomitas centro, centro-este, norte (24° 41’ LS, 60° 35’ LO), oeste (24° 41’ LS, 60° 36’ LO) y sudoeste (24° 43’ LS, 60° 36’ LO), 2) La Victoria, río Bermejo (25° 01’LS, 60° 50’ LO) a 50 km de Las Lomitas, 3) deforestación: vegetación, borde y área deforestada, separadas por 150 m lineales, a 8 km de las Lomitas (24° 40’ LS, 60° 36’LO). Los insectos conservados en seco se procesaron e identificaron de acuerdo a Young y Duncan24 y Marcondes25.Análisis de datos

El análisis estadístico se hizo utilizando pruebas de Fisher o c2. La regresión lineal multivariada se calculó con un IC de 95%. Se consideraron significativas probabilidades asociadas menores o iguales a 0.0126.

Resultados

Entre 1992 y el 2001 se atendieron en el hospital de Las Lomitas 85 casos confirmados de LTA, 72.9% de los cuales eran hombres, 91.8% mayores de 10 años, y el 10.5% presentó manifestación mucosa (Tabla 1). La relación de prevalencias entre leishmaniosis cutánea (LC) y leishmaniosis mucosa (LM), por edad y por sexo para mayores de 10 años, fue significativamente diferente. El diagnóstico se resolvió a nivel local en el 85.7% de los casos  hasta 1993 y luego en todos ellos, por examen clínico y búsqueda de parásitos en extendido de lesión (frotis).

 

La edad media de los pacientes con LC fue de 39.92 (± 20.14) años. La distribución de casos por grupo etario mostró diferencias significativas por edad y sexo, excepto para los grupos etarios mayores y menores donde no hubo diferencias por sexo  (Tabla 2, Figura 1). El 80.0% de los casos tenía residencia en Las Lomitas o alrededores en el momento de la infección, 9.3% en otras localidades del departamento de Patiño (Bazán, Pozo del Tigre, Santa Rosa, Punta de Agua), 10.7% en el departamento de Bermejo (Pozo del Mortero, Laguna Yema) y un caso fue derivado de Ingeniero Juárez, departamento Matacos. La presentación clínica más frecuente de LC fue como úlcera simple (94.7%), localizada en miembros inferiores, localización que se presentó asimismo en el 75% de los casos con úlceras múltiples (Tabla 2). Cinco casos de LC indicaron lesiones previas en un período anterior al considerado, uno en 1965, uno en 1984 y tres en 1988.

 

La LM implicó compromiso nasal, palatino y faríngeo en dos pacientes y compromiso nasal en los siete restantes. Un caso tuvo úlcera cutánea simultánea, dos relataron primoinfección  cutánea en la provincia de Salta o zona fronteriza en la década de 1980, y cuatro provenían de sitios de difícil acceso al sistema asistencial.
El tiempo de evolución de la lesión hasta la concurrencia al sistema asistencial, obtenido por anamnesis, fue de 76.7 ± 53.2 días (n=45), exceptuando los casos con más de un año y localidades distantes. Se aplicó el esquema terapéutico recomendado por OMS con resultado satisfactorio27. Un solo individuo registró tratamientos recurrentes entre 1998 y 2001, el primero por LC, los cuatro restantes por LM, aunque en las  primeras ocasiones el paciente abandonó el tratamiento con el esquema incompleto.
La Figura 2 muestra la distribución mensual porcentual de casos según la fecha de inicio de lesión por anamnesis; se han graficado sólo los casos con registro confiable, menor o igual a 5 meses (n=44). Se pueden observar dos períodos de aparición de LC, el primero de noviembre a marzo (verano), y el segundo en julio (invierno), ambos conformados por casos de diferentes años. En la misma Figura se han graficado los valores mensuales promedio de precipitación pluvial, temperatura y caudal del río Bermejo (1992-2001). Los casos de verano presentan un perfil semejante al de la precipitación, los de invierno son posteriores al pico de lluvias y pico de volumen fluvial. Si se consideran todos los casos de LC según fecha de registro (n=73) y se considera el tiempo medio de evolución, nuevamente se verifican dos picos anuales, julio concentra la mayor casuística mensual de casos (18%), aunque el acumulado noviembre-marzo sigue siendo mayor (59%).

La incidencia anual de LC, considerando el período de octubre a agosto (temporada de transmisión vectorial) se observa en la Tabla 3. Se realizó la regresión de los casos 1992-1999 frente a las variables de temperatura, precipitación pluvial e hidrográficas. Los mejores ajustes se obtuvieron con el caudal fluvial medio mayo-junio (caudal) contemporáneo a los casos, y el acumulado de precipitación pluvial de enero a mayo (ppt) del año anterior a los casos. La regresión múltiple de ambas variables independientes resultó con un coeficiente R2 : 0.77 (F=10.04; p= 0.01), según la ecuación: casos año x = 0.028 caudal año x + 0.01 ppt  año x-1.  

    

La encuesta realizada a los casos de LC de 1992-1993 (n=13) registró que 12 tenían residencia. Las Lomitas, y 10 desarrollaban sus tareas en dicha localidad. Sin embargo, a pesar de su residencia urbana, 11 pacientes (84.4%) reconocieron practicar la caza (3) o la pesca (8) en el área del río Bermejo y en menor medida en el Bañado La Estrella. La IRM resultó reactiva en 7/8 casos y en 2/23 convivientes, estos últimos dos tenían cicatrices típicas y al igual que el caso conviviente (mucoso) refirieron una primoinfección en Salta,  de siete años de antigüedad. Se aplicó IRM asimismo a un grupo familiar con 2/9 individuos con cicatrices típicas, siendo la prueba reactiva sólo en quienes tenían cicatrices, ambos pescadores frecuentes en el río Bermejo, que habrían tenido una LC en 1986 con cicatrización espontánea (8 -12 meses de evolución). En los casos  diagnosticados en el período 1995-2001, con registro de posible sitio de infección, el 84.0% refiere el río Bermejo a la altura de Las Lomitas (n= 25), y en tres pacientes al menos el origen de la LC fue claramente post-traumático.
Se capturaron flebotomíneos pertenecientes a las especies Lutzomyia neivai, L. migonei y L. cortelezzii en tres de los sitios de trampeo ensayados. En los otros sitios de trampeo, así como en la deforestación próxima al centro de Las Lomitas, no se colectaron flebótomos (Tabla 4). La abundancia en el río Bermejo fue claramente superior a la obtenida en los sitios periurbanos. No presentó diferencias significativas la razón de sexos de L. neivai entre métodos de trampeo, ni la razón de sexos o la abundancia de captura entre las colecciones con trampa Shannon a las 22-23hs y a las 24-01hs. De las hembras de L. neivai el 7.7 % tenía ovocitos maduros corionados, sin diferencias significativas entre métodos de trampeo (51/689 y 4/28). De las hembras de L. migonei capturadas en el mismo sitio 2/10 tenían huevos.

Discusión

En Las Lomitas, Formosa, se observó un aumento en la incidencia de LTA en la última década. En función de los registros previos y los resultados presentados este incremento responde a un fenómeno real en el tiempo (1992-2001) y el espacio (Departamentos Patiño y Bermejo). Sin embargo, se debe tener presente también la inconsistencia entre las diferentes fuentes de notificación19, y el aumento en la capacidad diagnóstica local durante dicho período.
La presentación clínica, con mayor proporción de úlceras simples en miembros inferiores está de acuerdo con lo observado para otras áreas de la Argentina, donde el parásito se ha aislado y caracterizado como L. (V.) braziliensis 9, 10, 13, 28. La prevalencia de 10.5% de LM, superior a lo esperado para sitios con un buen sistema de diagnóstico y tratamiento29, estaría relacionada con primoinfecciones previas a 1990 y localidades de difícil acceso.
El predominio de casos en hombres adultos, indica la persistencia del ciclo silvestre tradicional de transmisión, usual en las primeras décadas del siglo XX3, 4. En Las Lomitas este patrón estuvo asociado a actividades de caza y pesca en el río Bermejo. La importancia de este ciclo se observó también en otros focos recientes de Argentina11, 23. Sin embargo a partir de 1980 han sido frecuentes en el país los brotes con transmisión peridoméstica, incidencia similar entre sexos y entre grupos etarios9, 22, 30, 31. En Las Lomitas la distribución por sexo en los grupos etarios menores, así como el peso relativo de éstos, indica la posible superposición de un ciclo peridoméstico de transmisión, de menor magnitud, como ya se había propuesto en un ambiente similar11, 32.
El área endémica de Argentina comprende tres áreas fito-ecológicas diferentes. En sus extremos este y oeste se encuentra bosque subtropical húmedo; en el centro, donde se localiza Las Lomitas, la sabana xerofítica. La biodiversidad entomológica y su abundancia específica relativa en el bosque en galería del río Bermejo, a la altura de Las Lomitas, es la misma que la encontrada en los focos de LTA del oeste, sobre el mismo río, en Salta8, 26, y diferente de la que se observa al este, en la selva paranaense más rica en especies8, 17, 33, 34. Lutzomyia neivai ha sido el flebótomo incriminado como vector en Salta y la especie prevalente en Las Lomitas. Su dinámica anual es bimodal con picos en primavera-verano y otoño26, patrón consistente con la casuística de Las Lomitas (picos verano e invierno), tomando en cuenta el tiempo estimado de incubación parasitaria en el huésped humano35. La abundancia de L. neivai en los focos estudiados, resultó positivamente correlacionada al volumen de lluvia del año anterior, pero no del mismo año, lo que fue interpretado por la extensión de los sitios potenciales de cría26, 36. En Las Lomitas la casuística anual mostró la misma asociación con la precipitación,  así como una correlación positiva significativa con el caudal fluvial medio durante mayo-junio. El Bermejo es un río de llanura, con desbordes anuales del cauce; el caudal inmediato posterior a su máximo representa la magnitud del escurrimiento, lo que afectaría también la extensión y persistencia de posibles sitios de cría de flebótomos. Por otra parte, en los meses de mayo a junio se reinician las actividades de pesca luego de las crecientes, lo que aumenta el riesgo antes que disminuya la densidad de vectores durante el invierno. Las capturas sobre el río Bermejo indican así, transmisión persistente, con sitios de reposo-cría próximos, y al menos dos especies, L. neivai y L. migonei, incriminadas en otros focos como posibles vectores de L. (V.) braziliensis 37. Las capturas en los barrios periféricos de Las Lomitas han sido muy bajas, sugiriendo un muy bajo riesgo de transmisión, pero a su vez la posibilidad que ésta ocurra si se presentan condiciones favorables extraordinarias. Las capturas previas de flebotomíneos en Formosa, son de uno o pocos insectos, entre 1943 y 1960, L. cortelezzi (Comandante Fontana), L. migonei (Chiriguanos, El Coatí), L. shannoni (San Hilario), Lu. neivai - Lu. intermedia s.l. (confluencia Bermejo-Paraguay)5, 38, 39.
En el censo de casos de leishmaniosis hasta 1930 no hay registros para la provincia de Formosa, pero sí para el oeste de la provincia de Salta, una región fito-ecológica semejante4 . De la misma manera, en un área próxima a Las Lomitas y de paisaje semejante, en el Paraguay (oeste de 61° LO), el ejército de aquel país sufrió en 1934-1935, durante incursiones bélicas en territorio virgen, un brote de LTA  con tasas de incidencia en algunas unidades hasta 61% (197 casos), y 66.3% de los casos con úlceras en miembros inferiores18. Estos antecedentes, los registros de notificación y los casos con primoinfecciones cutáneas anteriores a 1990 indican que la LTA , en la zona de Las Lomitas, era una zoonosis de transmisión esporádica y poco frecuente al menos desde principios de siglo. La ausencia de infecciones asintomáticas en los estudios epidemiológicos (IRM reactivos sin manifestación clínica) sería también indicativa de antecedentes de endemicidad con baja casuística15, aunque la muestra ha sido pequeña. Por el contrario, la presencia de LC post-traumática, como se destacó también en el 14% de los casos del brote histórico del Paraguay18, implica que la infección asintomática se debe tener en cuenta en el momento del diagnóstico. En el departamento de Laishi, Formosa, se habría registrado un brote de LTA a mediados de la década de 1980, quizás más  relacionado a la cuenca del río Paraná (Basualdo MA, comunicación personal).
Por lo tanto, se infiere un cambio en el patrón de transmisión a partir de 1991-1992, cuando se observa un incremento de la incidencia. Diversos sucesos pueden haber contribuido al mismo: 1) La propagación de brotes epidémicos de LTA a partir del brote de 1984-1987 en Salta, sobre el río Bermejo, implicó el aumento de oferta parasitaria en toda la zona endémica. 2) En el período 1990-1991 ocurrió el mayor derrame anual del río Bermejo en los registros de los últimos treinta años (1990-1991:19967 hm3 promedio vs. 1968-2000:12.888 hm3). esta inundación limitó los sitios de pesca a unos pocos puntos emergentes de la rivera donde se concentraron los pescadores y probablemente los vectores/reservorios. 3) Luego de la inundación en esos sitios de pesca se realizaron desmontes parciales. En el sitio específico de captura se realizaron construcciones para una toma de agua y parquizado para los pescadores. La modificación ambiental y el ecotono habrían permitido la abundancia de especies peridomésticas de flebótomos como L. neivai, zoofilas como L. migonei, y proximidad de reservorios silvestres a lugares de visita recurrente por humanos. 4) A partir de 1991, en el marco del Proyecto de Desarrollo del Centro Oeste Formoseño, se construyó un canal de agua de 90 km paralelo a la ruta, entre 1996-1997 se concluyó el trayecto de 47.5 km Laguna Yema-Las Lomitas. Las obras requirieron deforestación, la irrigación resultante generó microclimas de alta humedad relativa, y se generó una cubierta de vegetación en galería secundaria hasta Las Lomitas.
En conclusión, en el oeste de la provincia de Formosa, en la sabana xerofítica (Chaco), hasta el año 2001 LTA se transmitió a humanos fundamentalmente mediante un ciclo silvestre en el bosque en galería modificado de los grandes ríos, prolongación del ciclo instalado en el bosque subtropical (Yungas). Se observó también un ciclo peridoméstico de menor importancia relativa, que puede incrementarse por la modificación ambiental o condiciones climáticas excepcionales. El parásito responsable sería L. (V.) braziliensis,  aunque en el Chaco salteño se han obtenido también aislados de L (L.) amazonesis40. La especie de flebótomo incriminada como vector es L. neivai, podría tener también un papel en la transmisión L. migonei, ambas tienen una gran capacidad de colonización de ambientes modificados por el hombre, inclusive peridomésticos. La incidencia presentó una asociación significativa con variaciones estacionales y variables climatológicas-hidrográficas, que regularían la abundancia de flebótomos. Estos resultados preliminares alientan los estudios tendientes al desarrollo de modelos que, si son validados, contribuirán a la elaboración de estrategias de vigilancia. El incremento de casos observado desde 1992, la ejecución de obras de desarrollo que implican cambios ambientales, y la potencialidad de instalación de un ciclo periurbano vuelven necesario un monitoreo clínico y entomológico en sitios críticos. La prevención de la transmisión en el ciclo silvestre se deberá dirigir hacia la protección individual o recomendaciones que eviten el contacto humano-vector en los sitios de mayor riesgo en la época de mayor abundancia de flebótomos.

Agradecimientos: Las capturas de insectos durante el año 2000 se pudieron realizar gracias a la inestimable colaboración logística y de recursos de Julián Zualet y Silvina Alonso, de la ONG Naturaleza Sabia. Se agradece asimismo la colaboración permanente del personal asistencial y de Atención Primaria de la Salud del Hospital de Las Lomitas, y del Departamento de Control de Vectores y Zoonosis de la Provincia de Formosa.

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Recibido: 31 de Mayo de 2002
Aceptado: 13 de Agosto de 2002

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