Ruptura espontánea de bazo asociada a infección activa por citomegalovirus

P. J. Duarte¹, M. Echavarria², A. Paparatto³, R. Cacchione¹

¹ Sección Hematología,
² Laboratorio de Virología,
³ Departamento de Patología, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC). Hospital Universitario, Buenos Aires

Dirección: Dr. Patricio José Duarte, Junín 1580, 1113 Buenos Aires, Argentina.
Fax: (54-11) 4803-3583. E-mail: pduarte1@hotmail.com

Resumen
Presentamos un paciente inmunocompetente de 24 años, sexo masculino, que padeció una ruptura espontánea de bazo (REB) durante una infección activa (IA) por citomegalovirus (CMV). El único antecedente clínico fue un cuadro gripal dos semanas antes de la REB. El diagnóstico de CMV fue confirmado por la presencia de anticuerpos  IgM en suero y por PCR positiva para CMV en biopsia de pieza de esplenectomía. El paciente se recuperó completamente luego de la cirugía. La ruptura espontánea de bazo es un evento poco común en la IA por CMV y éste es el primer caso referido en nuestro país.

Palabras clave: Citomegalovirus; Ruptura espontánea de bazo; PCR-CMV.

Abstract
Spontaneous spleen rupture associated with active cytomegalovirus infection. We present a  24 year old immunocompetent male who developed a spontaneous rupture of the spleen (SRE) during an acute  cytomegalovirus (CMV) infection. The only previous clinical feature was the presence of flu-like symptoms two weeks before the SRE. The diagnosis was confirmed  by the presence of  IgM antibodies to CMV in the serum and a positive CMV-PCR in the splenic biopsy after splenectomy. The patient recovered completely after surgery. Spontaneous splenic rupture is an uncommon event associated with primary cytomegalovirus infection, and this is the first case reported in our country.

Key words: Cytomegalovirus; Spontaneous splenic rupture; CMV-PCR.

La  ruptura espontánea de bazo (REB) es un evento infrecuente. Sin embargo, puede observarse como complicación de neoplasias hematológicas y también asociada a  otras causas de esplenomegalia tales como paludismo, enfermedad de Gaucher y algunas infecciones virales^1-7. La causa viral más frecuente es la mono-nucleosis infecciosa, donde se produce REB en 0,1 a 0,5% de los pacientes⁷. La infección por CMV en pacientes inmunocompetentes es generalmente asintomática o bien puede manifestarse como un síndrome gripal y/o mononucleósico^{2, 8}. A pesar de observarse esplenomegalia en un 35% de los casos de infección activa (IA) por CMV, la REB raramente ocurre⁹. En este trabajo describimos un caso de REB durante  IA por CMV en un huésped inmunocompetente.

Caso clínico

Se presenta un paciente varón de 24 años, inmunocompetente, sin antecedentes médicos relevantes. Fue esplenectomizado en un centro provincial por presentar un cuadro de abdomen agudo secundario a rotura de bazo. Dos semanas antes había presentado un cuadro gripal y no refería trauma previo al evento. No manifestó complicaciones posteriores a la cirugía. Quince días más tarde fue derivado a CEMIC para evaluación y diagnóstico etiológico de la REB.
A su ingreso, los estudios de laboratorio mostraron: hemoglobina: 11.6 g/dl con morfología normal de los hematíes y cuerpos de Howell Jolly, plaquetas: 650.000/dl, leucocitos: 19.300/dl (linfocitos: 60%, polimorfonucleares: 31%, eosinófilos 1% y menos de 10% de linfocitos atípicos en sangre periférica), AST aumentada cuatro veces su valor normal y ALT por seis veces su valor normal con bilirrubina no aumentada (Tabla 1). No presentaba alteraciones de coagulación.

 

La ecografía abdominal y la tomografía computada abdominal mostraron imágenes compatibles con hematoma organizado en la celda esplénica. No se observó  agrandamiento hepático o ganglionar.
El diagnóstico de IA por CMV fue realizado por la presencia de anticuerpos tipo IgM (3.3; valor de corte: <0.9; VIDAS-ELFA) e IgG (136  UAc/ml; valor de corte: <15 UAc/ml; AXSYM-MEIA) (Tabla 1). La pieza de esplenectomía fue positiva para CMV por PCR (Fig. 1). 

 

La antigenemia pp65 y la PCR para CMV en sangre periférica obtenida a los 16 días de la esplenectomía fueron negativas y no se encontraron cuerpos de inclusión nucleares en la pieza quirúrgica. En la evaluación 30 días más tarde, se observó: disminución del índice de IgM, ligero incremento en el título de IgG y normalización de las  enzimas hepáticas  (Tabla 1).
Las serologías para los virus de Epstein Barr, hepatitis A, B y C, HIV y toxoplasmosis fueron negativas.

Discusión

La infección primaria por CMV en el huésped inmunocompetente es por lo general  autolimitada y asintomática. Sin embargo, puede manifestarse como un síndrome gripal o un cuadro indistinguible de la mononucleosis infecciosa^{2, 9}. Se sabe que la seroprevalencia para CMV en América Latina es alta. En un estudio sobre la seropre-valencia de anticuerpos para CMV en la población de nuestra Institución, se encontró un 57.1% de seropositividad para CMV en el grupo etario de 20-30 años. Además, se observó un aumento en la seropositividad a medida que aumentaba la edad, llegando a 86.5% en los mayores de 50 años¹⁰. La esplenomegalia se observa en un tercio de los pacientes, pero la REB asociada a IA por CMV constituye un evento excepcional, existiendo en nuestro conocimiento sólo cuatro casos publicados en la literatura^{2, 9, 11, 12}. Nuestro paciente presentó REB sin evidencia de trauma, antecedentes hemorrágicos o alteraciones bioquímicas de la coagulación. La IA por CMV se confirmó por la presencia de IgM/CMV en suero y  PCR positiva para CMV en la pieza de esplenectomía. La hepatitis es frecuente en pacientes con IA por CMV, aunque generalmente es asintomática. Este paciente tenía elevación significativa de AST y ALT, habiéndose  descartado la presencia de hepatitis por virus A, B, C y virus de Epstein Barr. La ausencia de inclusiones virales en la biopsia de bazo no descarta el diagnóstico de infección viral. Existen estudios que evalúan la presencia de inclusiones virales en hígado² de pacientes inmunocompetentes con IA por CMV. Sin embargo, no se han descripto estudios en biopsias de bazo. La ausencia de viremia documentada por PCR y la antigenemia pp65 negativa, indicarían el control de la replicación viral por parte del sistema inmune del huésped, aunque como dichos estudios se realizaron en una muestra obtenida a los 16 días de la esplenectomía, estos resultados podrían deberse a la disponibilidad de una muestra tardía.
La PCR en tejidos no discrimina entre infección activa o latente¹³; sin embargo la detección de IgM asociada a PCR positiva en la biopsia esplénica avalaría en nuestro paciente la presencia de infección activa por CMV.
La incidencia de REB asociada a infección activa por CMV es extremadamente infrecuente. Al presente, fueron publicados cuatro casos con IA por CMV que desarrollaron REB y sólo en uno se documentó la presencia de inclusiones virales nucleares en el bazo^{2, 9, 11, 12}.
Horwitz et al, en 1986 estudiaron una serie de 82  pacientes inmunocompetentes con IA por CMV, sólo uno sufrió REB². El segundo caso de REB asociada a IA por CMV fue descripto por Rogues et al en 1994, y el diagnóstico fue confirmado por la presencia de  IgM/CMV y por inclusiones virales en una pieza de esplenectomía⁹. Más recientemente, en 1998, Bellaiche et al, describieron un caso de hemoperitoneo por REB asociada a un síndrome mononucleósico; dicho paciente tenía anticuerpos IgM/CMV en ausencia de anticuerpos contra virus Epstein Barr, recibiendo tratamiento conservador¹¹. Por último en 2001, Alliot et al informan un caso de REB asociada a IA por CMV, confirmada por serología y PCR-CMV en una pieza de esplenectomía¹².
En conclusión, la asociación de REB y IA por CMV ha sido informada específicamente en sólo cuatro casos y éste es el primer caso descripto en nuestro país de esta complicación infrecuente de la IA por CMV.

Agradecimientos: Los autores agradecen el apoyo brindado por la Fundación René Barón.

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Recibido: 5 de Agosto de 2002
Aceptado: 22 de Octubre de 2002