Conflicto de intereses

Supongamos que nos ofrecen participar, de alguna manera, en un Congreso Internacional en París, Chicago o Atenas y nos pagan honorarios, inscripción, viaje, estadía y lucro cesante ¿Mantendríamos la ecuanimidad al juzgar los resultados de una prueba terapéutica o el valor de una técnica diagnóstica si los proveedores del fármaco en prueba o de los reactivos o aparatos de la técnica diagnóstica son quienes tuvieron la atención de facilitarnos la participación en el Congreso? Por supuesto que seríamos ecuánimes. Somos, creemos o nos vemos íntegros. Pero, si publicamos los resultados de la prueba terapéutica o la técnica diagnóstica en un trabajo original, revisión, comentario, editorial o carta y no aclaramos que recibimos las atenciones antes enumeradas y alguien nos lo recuerda ¿No nos sentiríamos incómodos y hasta sospechados de parcialidad? ¿Qué pensaríamos –lectores íntegros– de la revista que publicó ese trabajo, revisión, comentario, editorial o carta sin pedirle a los autores que declaren esas atenciones? Porque «para que una revista sea de valor debe publicar información con autoridad, al día y libre de influencia comercial¹». Este ejemplo de un conflicto de intereses es extremo y casi ridículo, pero la realidad supera la exageración².
Esta nota considerará estos conflictos y cómo tratará esta revista este punto todavía no incluido explícitamente en su Reglamento de Publicaciones. La consulta en PubMed/Medline (conflict of interests), al comenzar a escribirla, produjo 3091 referencias bibliográficas. Para redactarla, nos referiremos sólo a la sección pertinente del documento del ICMJE (International Committee of Medical Journals Editors)     –octubre de 2001–, que recomendamos consultar, y a cuyos requerimientos nuestro Reglamento de Publicaciones se adecua, a los reglamentos de publicaciones de las ocho revistas de medicina general e interna más citadas y a unas pocas publicaciones más.
Elegimos una definición: «Existe conflicto de intereses para un determinado manuscrito cuando un participante en el proceso de arbitraje y publicación (autor, árbitro y editor) tiene vínculos con actividades que inadecuadamente podrían influir su juicio, afecte o no afecte de hecho al juicio. Las relaciones financieras con la industria (por ejemplo: empleo, consultorías, tenencia de acciones, honorarios, testimonio experto) ya sean directas o a través de la familia inmediata, se consideran usualmente los más importantes conflictos de intereses. Sin embargo, los conflictos pueden ocurrir por otras razones, tales como relaciones personales, competencia académica y pasión intelectual³».
Los conflictos de intereses (intereses en competencia o intereses contrapuestos), son inevitables. Están implícitos en la naturaleza humana el intercambio, la rivalidad, la competencia por el poder, el reconocimiento de los colegas, el público y los medios de comunicación. Afectan a autores, revisores, redactores. Los tienen las instituciones y sobre ellos volveremos⁴. No podemos erradicarlos, sería contra natura. Se trata de hacer conocer las relaciones que pueden influir o ser percibidas como influencias, aun inadvertidas, en nuestro juicio profesional. Como la participación de las compañías biomédicas en la investigación y desarrollo de nuevos productos es cada vez mayor, y no pueden probar todos sin la colaboración de instituciones públicas y privadas, es preciso facilitar a los lectores el juicio equitativo de las ventajas y desventajas de un nuevo producto, y ponderar la influencia comercial en la información.
¿Cómo han resuelto estas situaciones el ICMJE y las revistas que consultamos? Coinciden en que deben declararse los intereses financieros; difieren en la forma, extensión y manera de hacerlo. Los intereses financieros son fáciles de reconocer y entender, los que más alarman al público y afectan la credibilidad de la medicina y la ciencia. Las revistas New England Journal of  Medicine ⁵, Archives of Internal Medicine ⁶, American Journal of Medicine ⁷ y Medicine ⁸ incluyen conflicto de intereses en las instrucciones para los autores; son textos de parecido contenido y extensión que, de una forma u otra cumplen con las recomendaciones del ICMJ: «Quienes participan en el proceso de arbitraje (peer review) y publicación deberían declarar sus conflictos de intereses y la información debería ser accesible de manera que otros puedan por sí mismos  juzgar sus efectos. Dado que los lectores pueden ser menos diestros para detectar el sesgo en artículos de revisión y editoriales que en trabajos originales, algunas revistas no aceptan revisiones ni editoriales de autores con algún conflicto de intereses³».
En el Journal of the American Medical Association los autores deben señalar alguna de estas opciones de un formulario: a) si está claramente identificado en el manuscrito todo el apoyo financiero y material de la investigación y trabajo; b) si todas sus afiliaciones o compromisos financieros (empleo, consultorías, honorarios, acciones u opciones, testimonio experto, subsidios o patentes, dividendos) con cualquier organización o entidad con interés financiero o conflicto financiero con el tema tratado en el manuscrito están completamente declarados; c) que no tienen intereses financieros relevantes en el manuscrito⁹. The Lancet prueba con una pregunta si existe, y se debe declarar, un conflicto de intereses: «¿Hay algo (la tenencia de acciones, un subsidio, o una consultoría de una compañía farmacéutica o un contrato con un fabricante de artefactos médicos que me abochornaría si emergiera después de la publicación y no lo hubiera declarado?»¹⁰. Queda a criterio del editor acordar con los autores y hacer público estos conflictos. En Annals of Internal Medicine el primer autor debe atestiguar: su independencia y responsabilidad, indicando que tiene acceso completo y responsabilidad sobre los datos, su análisis, la preparación del manuscrito y la decisión de enviarlo para publicación; declarar que está o no está enterado si la institución académica a la que pertenece o sus empleadores tienen interés o conflicto financiero con el tema o los materiales tratados en el manuscrito. Cada uno de los autores debe, por otra parte, contestar a una detallada lista de sus potenciales conflictos de interés: empleo, consultorías, acciones u opciones, testimonio experto, subsidios recibidos o pendientes, patentes recibidas o pendientes, dividendos y otros. Pide –por favor– que considere los últimos cinco años en las respuestas cuando conteste esta lista¹¹. El British Medical Journal  solicita completar una declaración de intereses en competencia (competing interests), obligatoria para autores y árbitros. Los editores explican que, por razones tácticas, la obligación está restringida a los intereses financieros, pero los autores pueden declarar otros intereses si conocerlos después de la publicación resultarían embarazosos para ellos. Veamos las preguntas que los autores deben contestar en cuanto a intereses financieros: 1)Ha aceptado Ud., en los últimos cinco años, de una organización que puede de alguna manera perder o ganar financieramente  de los resultados de su estudio o de las conclusiones de su revisión, editorial o carta, lo siguiente: ¿Reintegro por asistir a un symposium? ¿Honorarios por una clase? ¿Honorarios por organizar cursos? ¿Fondos para investigación?¿Fondos para algún miembro de su equipo? ¿Honorarios por consultas?; 2)¿Ha estado Ud., en los últimos cinco años, empleado por una organización que puede, de alguna manera, ganar o perder financieramente de los resultados de su estudio o de las conclusiones de su revisión, editorial o carta?; 3) ¿Tiene Ud. acciones o participación en una organización que puede, de alguna manera, ganar o perder financieramente de los resultados de su estudio o de las conclusiones de su revisión, editorial o carta?; 4) ¿Tiene Ud. cualquier otro interés financiero? Si contesta que sí a cualquiera de estas preguntas Ud. puede tener un interés en competencia y, con espíritu abierto, debe declararlo. Siguen ejemplos de otros intereses que los autores desearían declarar para no abochornarse después de la publicación si alguien se los recordase: a) Una relación cercana o una fuerte antipatía con una persona cuyos intereses podrían ser afectados por la publicación de su artículo; b) Una relación académica o rivalidad con alguien cuyos intereses podrían ser afectados por la publicación de su artículo; c) Afiliación a un partido político o grupo de interés especial cuyos intereses podrían ser afectados por la publicación de su artículo; d) Una profunda convicción personal o religiosa que podría afectar lo que Ud. escribió y que los lectores deberían enterarse cuando lean su artículo¹².
¿Cómo tratará Medicina (Buenos Aires) los conflictos de intereses? Admitirlos como inevitables y dando a los lectores la posibilidad de ponderar, si los hubiera, cuánto influyeron en la publicación. Aceptar las últimas recomendaciones sobre ética de las publicaciones del ICMJE^3-13. Introducir explícitamente en el Reglamento de Publicaciones la necesidad de declarar los conflictos potenciales en la carta de presentación del manuscrito. En el texto publicado la declaración aparecerá, como se estila, después de los agradecimientos. ¿Podremos ser tan estrictos como el Annals of Internal Medicine o el British Medical Journal? No viene mal tener muy en cuenta esas opiniones y exigencias¹⁴. El texto en el Reglamento puede ser el siguiente: «Los autores de artículos originales, revisiones, comentarios, editoriales o cartas deben declarar cualquier relación (empleo, consultorías, honorarios, honorarios recibidos por conferencias, clases, cursos, participación comercial o propiedad) con alguna organización con interés financiero, directo o indirecto, con el tema o los materiales tratados en el manuscrito que podría afectar la realización o la comunicación del trabajo remitido. En la duda es preferible declarar la relación». Tan útil como incluir este párrafo en el Reglamento es conocer la opinión de los lectores; siempre serán bienvenidas y habrá un espacio disponible para ellas en la Sección Cartas al Comité de Redacción.

Juan Antonio Barcat, Carlos G. Del Bosco

(por el Comité de Redacción)
e-mail: revmed@intramed.net.ar

1. Drazen JM, Curfman GD. Financial Associations of Authors. N Eng J Med 2002; 346: 1901-2.
2. Petersen M. Memos Cast Shadow on Drug’s Promo-  tion. The New York Times. December 20, 2002. www.nytimes.com; 26-12-2002.
3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated October 2001. www.icmje.org; 3-1-03. Ver Publication Ethics (referencia 13).
4. Task Force on Financial Conflicts of Interest in Clinical Research. October 2002 http://www.aamc.org/members/coitf/2002coireport.pdf; 3-1-2003.
5. Help for authors. N Eng J Med. www.nejm.org; 3-12-2003.
6. Authors Instructions. Arch Int Med. www.archinte.ama-assn.org; 3-1-2003.
7. Instructions to authors. Am J Med. www.aajmed.org ; 3-1-2003.
8. Instruction for Authors. Medicine (Baltimore). www.md.journal.com ; 3-1-2003.
9. Instructions for authors. JAMA. www.jama.com; 10-12-2002.
10. Info for authors. Lancet www.thelancet.com: 10-12-2002.
11. Information for Authors. An Int Med. www.annals.org ; 10-12-2002.
12. Advice to contributors. BMJ. www.bmj.com; 13-12- 2002.
13. Davidoff F, DeAngelis C, Drazen JM et al. Sponsorship, authorship and accountability. www.icmje.org/sponsor.htm; 4-1-2002. Lancet 2001; 358:854-6. Publicado casi simul-táneamente en varias revistas; traducción castellana y comentario editorial en Rev Esp Cardiol 2001; 54:   1247-50.
14. Smith R. Making progress with competing interests. Still some way to go. BMJ 2002; 325: 1375-6.