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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.63 n.4 Buenos Aires jul./ago. 2003

 

Manifestaciones mucocutáneas en pacientes con lupus eritematoso sistémico

Saurit V.1, Campana R.2, Ruiz Lascano A.2, Duchase C.2, Bertoli A.1, Agüero S:1, Alvarellos A.1, Caeiro F.1

1Departamentos de Reumatología y
2Dermatología, Hospital Privado, Córdoba

Resumen
   El objetivo fue estudiar en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) la prevalencia de las lesiones mucocutáneas. Se incluyeron 77 pacientes. Las lesiones mucocutáneas fueron clasificadas en específicas y no específicas. Se definió el fototipo, exposición solar y fotoprotección. Se relacionaron las lesiones con la serología y la actividad de la enfermedad. Las lesiones específicas encontradas fueron: agudas (67.5%), lupus subagudo (6.3%) y lesiones crónicas (26.0%). Las lesiones no específicas fueron: alopecia difusa (59%), fotosensibilidad (57%), fenómeno de Raynaud (47%), úlceras orales (16%) y livedo reticularis (12%). El fototipo 3 (35%) fue predominante; la exposición a las radiaciones ultravioletas fue moderada en 74%. Sólo 47% utilizaron protectores solares. Los anticuerpos anti-Ro se relacionaron en forma significativa con eritema malar, fotosensibilidad, livedo reticularis  y alopecia. Los anticuerpos anti-Sm se relacionaron con fenómeno de Raynaud. Todas estas lesiones se observaron con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad activa. La prevalencia de las manifestaciones mucocutáneas fue ligeramente más elevada a la informada en otras series. Hubo mayor prevalencia de eritema malar, alopecia difusa, fotosensibilidad y livedo reticularis en pacientes con enfermedad activa y  anti-Ro (+) y de fenómeno Raynaud con anti-Sm.(+).

Palabras clave: Lesiones mucocutáneas; LES.

Abstract
   The objective was to analyze the prevalence of mucocutaneous lesions in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). During a 3-year period, we analyzed 77 patients with a diagnosis of SLE. The mucocutaneous lesions were classified into specific and non-specific. We defined skin type, sunlight exposure and photoprotection and correlated these lesions with serology and disease activity. Acute specific lesions were found in 67.5% of the patients, subacute lupus in 6.5% and chronic lesions in 26.0%. The most prevalent non-specific lesions were alopecia (59.7%), photosensitivity (57.1%), Raynaud’s syndrome (46.7%), oral ulcerations (15.6%) and livedo reticularis (11.7%). Skin type 3 (35%) and exposure to mild ultraviolet radiation (74%) were seen in the majority of the patients.  Appropriate sunlight protection was only used by 47% of the patients.  When dermatological lesions and serology were compared, we found a significant association between malar rash, photosensitivity, livedo reticularis and alopecia  with the presence of anti-Ro and Raynaud’s phenomenon in patients with positive anti-Sm. The presence of malar rash, photosensitivity, Raynaud’s phenomenon, diffuse alopecia and livedo reticularis was more frequent among patients with active disease. The prevalence of mucocutaneous manifestations in our population was slightly higher than data reported in other series. The presence of malar rash, diffuse alopecia, photosensitivity and livedo reticularis significantly related with the presence of anti-Ro and Raynaud’s phenomenon with anti-Sm. All these lesions were more frequently seen in patients with active disease.

Key words: Skin lesions; SLE.

   El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria multisistémica de etiología desconocida y se caracteriza por la producción de múltiples auto anticuerpos. Su incidencia es variable, con un rango entre 12-50/100.000 habitantes dependiendo de las distintas áreas geográficas. Más frecuente en mujeres (5-9/1) particularmente durante los años reproductivos, con un pico de incidencia entre los 15 y 40 años1-3.
   Las manifestaciones cutáneas del LES fueron des-criptas por primera vez por dermatólogos (Hebra, 1845) quienes demostraron la importancia de estos hallazgos en el diagnóstico de la enfermedad3, 4.
   El compromiso cutáneo mucoso en el LES es muy frecuente (71 a 85%) e importante para el diagnóstico, conformando cuatro de los once criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR)5, 6.
   Guillian  en 1977 y  Sontheimer en 1984 confeccionaron una clasificación de las lesiones dermatológicas lúpicas basados en su morfología clínica, la duración de las lesiones individuales (agudas, subagudas y crónicas) y su histopatología e inmunopatología (específicas y no específicas)4.
   Los objetivos de este estudio fueron: a) analizar la frecuencia de las lesiones dermatológicas, fototipo, fotoprotección y exposición solar de pacientes con LES y b) relacionar las lesiones cutáneo mucosas con la serología y actividad de la enfermedad.

Materiales y métodos

   Durante un periodo de tres años (noviembre 1995-noviembre 1998) se estudiaron 77 pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) que reunían cuatro o más criterios clasificatorios del Colegio Americano de Reumatología (ACR)6. Los mismos fueron evaluados por los mismos reumatólogos y dermatólogos mediante una ficha protocolizada  en un hospital general.
La población estudiada (caucásica americana, descendientes de españoles, italianos, y en grado mucho menor de la mezcla de los anteriores con aborígenes), pertenece a la zona central de la República Argentina, con un clima templado, una latitud de 31° 25´ 16,4´´ sur y una altitud de 439 metros.
   Se clasificaron las lesiones mucocutáneas según Guilliam  en específicas  y no específicas, evaluándose  además otras lesiones mucocutáneas no lúpicas4.
   Se relacionaron las lesiones específicas e inespecíficas con la actividad de la enfermedad, para lo que se utilizó el índice de actividad del lupus eritematoso sistémico (SLEDAI)7 a todos los pacientes en el momento de la consulta, sin tener en cuenta el compromiso mucocutáneo.
   El anticuerpo antinuclear (ANA) fue determinado por inmunofluorescencia usando Hep2 como sustrato (Kallestad); para el anti-ADN se usó Crithidia luciliae (INOVA). Los anti-cuerpos de los antígenos nucleares extractables como RNP, Sm, Ro/SS-A and La/SS-B se determinaron con contrainmunoelectroforesis (INOVA),  y los anticuerpos anticardiolipinas IgG (aCL) por ELISA (Genesis).
   Se determinó la prevalencia de fotosensibilidad, alopecia, livedo reticularis, lupus subagudo, ulceras orales, eritema malar, lupus discoide y Raynaud en relación a la presencia o no de  ADN, ENAs y aCL. También se las relacionó con la actividad de la enfermedad usando el índice (SLEDAI) en todos los pacientes, sin considerar el compromiso mucocutáneo (SLEDAI 0: sin actividad, SLEDAI >0: enfermedad activa)7. Se realizaron biopsias de piel sólo a los pacientes que planteaban problemas diagnósticos.
   Se clasificaron los tipos de piel de acuerdo con Fitz-patrick8, definiéndose como:
   Fototipo: 1: Piel muy blanca. Eritema post exposición solar sin bronceado posterior, 2: Piel blanca. Eritema con mínimo bronceado, 3: Piel blanca. Eritema con bronceado normal, 4: Piel negra. Sin eritema post exposición.
Exposición solar (radiaciones ultravioletas: RUV). Se evaluó los dos meses antes de la consulta: Sin exposición: exposición mínima tanto laboral como recreativa a las radiaciones ultravioletas. Exposición moderada: exposición a RUV recreativas (fines de semana).
Exposición severa: gran exposición diaria, tanto laboral y/o recreativa.
   Fotoprotección:  Sí: uso correcto de  protectores solares, con factor de protección solar (FPS) >20 acompañado de métodos físicos adecuados. No: uso incorrecto de protectores solares. Sin protección con métodos físicos.
   El análisis estadístico se realizó con el programa Epi Info v6. Se utilizó chi cuadrado y test exacto de Fisher con corrección de Yates. Se calculó odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC 95%). Se consideró con significación estadística una p < 0.05.

Resultados

   Se evaluaron 77 pacientes con diagnóstico de LES, 69 (89%) mujeres y 8 (11%) varones (índice 9/1). La edad promedio fue de 34.2 años (7-80) y el tiempo promedio de enfermedad al inicio del estudio de 5.9 años. El promedio de seguimiento fue de 27.3 meses (1-36). 
   Sesenta y ocho pacientes (93%) presentaron lesiones mucocutáneas durante el curso del estudio. Por anamnesis y/o examen físico se constató que en 42 (62%) pacientes estas lesiones constituyeron el primer signo de la enfermedad.  
   Con respecto a la historia familiar, 9 (11.7%) pacientes tenían antecedentes de LES o LED; 6 de ellos (7.7%) tenían familiares de 1er grado y  3 (3.8%) de 2° grado. 
   Veintisiete pacientes (35%) presentaron fototipo tipo 3, 23 (30%)  fototipo 2, 14 (18%) eran de fototipo 4, 7 (9%) fototipo 5, 6 (8%) fototipo 1 y ningún paciente tenía fototipo 4.  
   La exposición a radiaciones UV fue moderada en 57 (74%) pacientes, en 19 (26%) no tenían exposición y en 1 (1.3%) la exposición fue severa. No usaban fotoprotección 41 (53%) pacientes. 
   Las lesiones específicas agudas fueron observadas en 52 (67.5%) pacientes, 12 de ellos presentaron eritema malar y en otras zonas expuestas en forma simultánea. El eritema malar solo, se presentó en 47 (61.0%) pacientes.  Las lesiones subagudas de tipo psoriasiforme en 3 (3.8%) pacientes y tipo anular en 2 (2.6%). Las lesiones específicas crónicas fueron vistas en 20 (26%) pacientes; del tipo discoide en 15 (19.4%) de ellos, seguido por el lupus sabañón en 3 (4%) y la paniculitis lúpica en 2 (2.5%). 
   Las lesiones no específicas que se presentaron con mayor frecuencia fueron: fotosensibilidad en 44 pacientes (57%) y alopecia difusa en 46 (59%). Las lesiones vasculares fueron observadas en 65 pacientes (84.4%) con predominio del fenómeno de Raynaud en 36 (46.7%), livedo reticularis en 9 (11.7%) y lesiones de vasculitis en 5 (6.5%). El compromiso de la mucosa oral fue vista en 15 pacientes (20%), con un predominio de las úlceras orales en 12 (16%). 
   Las lesiones mucocutáneas no lúpicas fueron divididas en infecciosas (virales, micóticas y bacterianas) y no infecciosas. En el primer grupo se destacó la presencia de herpes zoster en 11 (14%) pacientes. El compromiso micótico predominante estuvo dado por tiña pedis y onicomicosis; un paciente presentó una dermatoficia generalizada por microsporun canis. En el grupo de las lesiones no infecciosas, se presentaron un  paciente con psoriasis, uno con eritrodermia por barbitúricos y otro con eccema generalizado. 
   Los 77 pacientes eran ANA (+), de los cuales, 53 (68.8%) tenían ADN (+).  
   A 65 pacientes (89%) se les realizó ENA. 34/65 (52.3%) fueron positivos; de los cuales 14 (21.5%) tenían anti-Ro/SS-A, 10(15%) anti-RNP, 6(9%) anti-Sm, 4(6%) anti-La/SS-B. Se realizó a 41/77 pacientes (56%) estudio de anticardiolipina IgG, de los cuales 28(68%) fueron positivos. 
   Se relacionaron las lesiones específicas (agudas, subagudas y crónicas) e inespecíficas con autoanticuerpos. No se observó relación significativa con la presencia de anti-DNA y anti-La (SS-B). Se encontró mayor prevalencia de eritema malar (p = 0.019), fotosensibilidad  (p = 0.042), livedo reticularis (p = 0.034) y alopecia (p = 0.05) en pacientes con  anti- Ro (SS-A). Se observó una mayor prevalencia de Raynaud (p = 0.005)  en pacientes con anti-Sm. 
   Al relacionar la actividad de la enfermedad (SLEDAI extra piel) con la presencia de lesiones cutáneas (específicas y no específicas) (Tabla 1) se observó que el rash malar se relacionó significativamente con la actividad de la enfermedad (p = 0.0000001), al igual que la presencia de fotosensibilidad (p = 0.0002), fenómeno de Raynaud (p = 0.0027), alopecia difusa (p = 0.008) y livedo reticularis (p = 0.048).

 

Discusión

   Múltiples trabajos en todo el mundo han mostrado como las diferencias étnicas y el medio ambiente podrían modificar de alguna manera  la expresión clínica y serológica del LES9-10.  
    La realización de este estudio fue motivada por la necesidad de evaluar las características de las manifestaciones mucocutáneas de los pacientes con LES en nuestra población, la cual está compuesta por pacientes en su mayoría de raza blanca, y observar si existía una relación entre la actividad de la enfermedad y las manifestaciones en piel.  
    La edad promedio de nuestros pacientes, la relación mujer / varón, la duración media de la enfermedad y el porcentaje de familiares de 1° y 2° grado con LES o LED  no difieren sustancialmente con lo publicado por otras grandes series11-16
    La prevalencia de manifestaciones mucocutáneas en nuestra población fue del 93%, cifra algo mayor que la publicada en otros trabajos (55-85%)3,5,11,12. El 62% de los pacientes presentaron afección mucocutánea en el inicio de la enfermedad, lo cual fue superior a lo observado en informes previos5,11,12. Se observó que no usaban protectores solares en forma adecuada el 53% de los pacientes, dato que pone de manifiesto la necesidad de insistir, a través de la educación, sobre una correcta protección solar. 
    Las lesiones específicas agudas, tuvieron una  incidencia del 61%, comparable a otras publicaciones10-12. El eritema malar se relacionó con la presencia de anti-Ro (+) y se presentó con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad activa. 
    No se encontraron diferencias marcadas con otros autores referidas a la presentación de las lesiones subagudas (6.5%), aunque en el grupo argentino de la serie de Gladel18 se observó una menor prevalencia (3.3%). Hubo un leve predominio del tipo psoriasiforme en nuestros pacientes. La mayoría de los estudios han hallado una incidencia del 60 al 80% aproximadamente del anti-Ro en pacientes con lupus cutáneo subagudo19-25. En nuestra población estas lesiones se encontraron con mayor frecuencia en pacientes Ro (+) y con antifosfolípidos (+), aunque este hallazgo no fue estadísticamente significativo. Estas lesiones no se correlacionaron con la actividad de la enfermedad.  
    De las lesiones crónicas, el lupus discoide fue la más frecuentemente encontrada (19.4%). Dubois et al13 informaron cifras similares en sus series (14-29%). Esta lesión no se relacionó con la serología ni con la actividad de la enfermedad. El lupus sabañón, manifestación muy poco frecuente en la casuística mundial, representó el 4% en nuestro estudio. Aunque lo publicado por Yell et al fue muy superior (20.5%). La paniculitis lúpica representó el 2.5%, coincidente con otros autores (2-3%)15
    De las lesiones lúpicas no específicas, la fotosensibilidad se presentó en un 57% de los pacientes, no difiriendo de lo encontrado por Yell et al 12 (63%) y por Worrall et al 17 (48%), pero sí con Dubois y Tuffanelli13 (32.7%). El eritema fotosensible en asociación con anti Ro, fue descrito por primera vez por Madison et al 26 y confirmado por Mond et al y por Lee y David27, donde establecieron que el anti-RO al depositarse en la piel  probablemente tenga implicancia en el daño de la misma. Coincidiendo con lo expresado anteriormente, en nuestra población se encontró asociación entre fotosensibilidad, presencia de anti-Ro y actividad de la enfermedad. 
    La incidencia de alopecia no cicatrizal  fue del 59%. Yell et al 12 encontró en un 40% dichas lesiones y Dubois13 en un 21.3%. Esta lesión fue relacionada con la actividad de la enfermedad y fue más prevalente en pacientes Ro y Sm positivos.  
    A pesar que las lesiones como fotosensibilidad, alopecia, livedo reticularis y fenómeno de Raynaud son consideradas como no específicas por William, en nuestra serie se presentaron con elevada frecuencia y se relacionaron en forma significativa con la serología y la actividad de la enfermedad.  
    El compromiso mucoso fue del 20%, algo  menor a lo publicado por Yell et al 12 (35%), Grigor et al (34%)14 y Worrall et al 17(36%), y algo mayor que lo publicado por Estes y Cristian15 (7%) y Dubois y Tuffanelli13 (9.1%). Aunque estas lesiones fueron más frecuentes en pacientes con enfermedad activa, no se encontró una relación estadísticamente significativa.  
    Las lesiones vasculares fueron muy prevalentes en nuestra población, siendo el fenómeno de Raynaud la más frecuente. Encontramos una asociación estadísti-camente significativa entre la presencia de Raynaud con anti-Sm y en pacientes con actividad de la enfermedad. Hallazgos similares fueron reportados por Grinpenberg et al 29. En otras series la presencia de anti-RNP se asoció con Fenómeno de Raynaud en pacientes lúpicos y en pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo. El valor clínico de estas asociaciones es incierto. 
    La presencia de anti-RNP parece relacionarse con la mayor incidencia de fenómeno de Raynaud en pacientes lúpicos y en pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo28. Grinpenberg et al 29 describieron también la asociación entre el fenómeno de Raynaud con  la presencia de anti-Sm, lo que coincide con lo observado entre nuestros pacientes. Esta alteración fue  más frecuente entre los pacientes activos. 
    La presencia de livedo reticularis se asoció con la actividad de la enfermedad  y con la presencia de anti-Ro (+). Se ha descrito que  la presencia de la misma y de otras lesiones en piel secundaria a trombosis son cuadros reconocidos del síndrome antifosfolípido30-32, con un riesgo relativo de tener esta lesión de 23 veces cuando se tiene cardiolipinas elevadas33. En nuestro estudio, esta lesión fue más frecuente en el grupo con anticardiolipinas (+) sin ser un hallazgo estadísticamente significativo.  
    El bajo registro de afecciones mucocutáneas no lúpicas bacterianas pudo deberse a que dichas lesiones fueran tratadas por sus médicos de cabecera en su lugar de origen. 
    La presencia en unos pocos pacientes de lesiones cutáneas no relacionadas a lupus, como  psoriasis vulgar, eccema generalizado, eritrodermia por drogas y de una dermatoficia extendida, plantearon interesantes problemas de diagnóstico diferencial y requirieron de la consulta al especialista y la utilización de métodos complementarios para aclarar su diagnóstico definitivo. 
   En conclusión, en este estudio se observó que la prevalencia de las manifestaciones muco cutáneas de los pacientes con LES fue ligeramente superior a la publicada en otras series. Hubo un alto porcentaje de pacientes que no usaban protección solar. Hubo mayor prevalencia de eritema malar, alopecia difusa, fotosensibilidad y livedo reticularis en pacientes con enfermedad activa y  anti-Ro (+).

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Recibido: 28 de noviembre de 2002
Aceptado: 6 de mayo de 2003

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