Nueve casos del síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia)

Capellino M. F.¹, Galetto S.², Sad Larcher J.M.²,Travella C.², Ferreira M.² , Ruiz Orrico G.¹

¹ Servicio de Ginecología y Obstetricia, ² Servicio de Pediatría, ³ Servicio de Neonatología del Hospital Privado de Córdoba

Resumen
El síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) descripto por Weinstein en 1982, se asocia a alta morbi-mortalidad materna y perinatal. Se evaluaron retrospectivamente las pacientes que presentaron síndrome HELLP entre marzo 1998 y marzo 2001 en el Hospital Privado de Córdoba. Se identificaron nueve pacientes con Síndrome HELLP (incidencia 2.3‰). La edad media de las pacientes fue 24.5 años (15-6) con una edad gestacional media de 34.5 semanas (29-40). Cinco pacientes fueron nulíparas. El síntoma principal fue epigastralgia (77.7%). El parto fue por cesárea en siete pacientes y tres tuvieron síndrome HELLP post-parto. Tres pacientes presentaron hipertensión de difícil manejo, una eclampsia y otra coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y muerte. Tres requirieron transfusión de derivados sanguíneos y el promedio de  internación fue 4.4 días. Seis (75%) neonatos fueron pretérmino. El peso medio de nacimiento fue 2030 gramos (736-3200). Cuatro recién nacidos tuvieron un score de Apgar  menor de 7 al minuto y todos  mayor de 7 a los cinco minutos. Tres neonatos presentaron trastornos alimentarios, uno hipoglucemia y otro enfermedad de membrana hialina, ductus arterioso permeable, sepsis y plaquetopenia. Debido a la morbi-mortalidad materna y perinatal el síndrome HELLP requiere atención en un centro de alta complejidad mediante un equipo multidisciplinario.

Palabras clave: Síndrome HELLP. Pre-eclampsia. Complicaciones del embarazo.

Abstract
HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelets) was described by Weinstein in 1982. It has a high maternal and perinatal morbi-mortality rate. We undertook this study to evaluate perinatal outcome in patients with HELLP syndrome. Patients with HELLP syndrome were identified in a retrospective study between March 1998 and March 2001 at the Hospital Privado de Córdoba.  Maternal and neonatal variables were analized. Nine patients with HELLP syndrome were identified (incidence 2.3‰). Mean maternal age was 24.5 (15-36) years. Five patients were nuliparous. The mean gestacional age was 34.5 weeks (29-40). The main symptom was epigastric pain (77.7%). In seven women delivery was made by cesarean section. Three patients had postpartum HELLP syndrome. Three patients had difficult control hypertension; one had eclampsia and another one had disseminated intravascular coagulopathy with acute renal failure and died. Three women needed blood products transfusions. The average admission time was 4.4 days. There were six preterm infants (75%). Mean birth weight was 2030 g (736-3200). Four neonates had Apgar score <7 at the first minute, all had >7 at 5 minutes. Three neonates had alimentary disorders, one had hypoglucemia and another hyaline membrane disease, patent ductus arteriosus, sepsis and thrombocytopenia. The high maternal and perinatal morbi-mortality of HELLP syndrome requires management in a centre where intensive maternal and neonatal care are available.

Key words: HELLP syndrome. Pre-eclampsia. Pregnancy complications. 

   El síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelets), descripto por Westein en 1982¹, es una forma de preeclampsia severa caracterizada por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia. La fisiopatología resulta de la afección del endotelio microvascular, que determina una rápida activación plaquetaria, liberando tromboxano A2 y serotonina, elementos que retroalimentan la injuria endotelial².
   En EE.UU. 7-10 % de los embarazos son complicados por estados hipertensivos; 10% de las pacientes con preeclampsia severa y/o eclampsia son afectadas por HELLP³.
   Abraham y col. determinaron una prevalencia del síndrome del 1.1‰, sobre una población de 12 068 embarazadas, en Dublin, Irlanda⁴.
   El objetivo de este trabajo fue evaluar en nuestra institución los resultados obtenidos en pacientes con síndrome HELLP mediante el análisis de distintas variables maternas y neonatales.

Materiales y métodos

Entre el 1° de marzo de 1998 y el 31 marzo de 2001 en el Hospital Privado de Córdoba fueron asistidos 3.401 partos. Se detectaron 9 pacientes con síndrome HELLP, cuyos datos se obtuvieron a través de las historias clínicas del Servicio de Ginecología y Obstetricia. El Servicio de Neonato-logía evaluó los datos de los recién nacidos.
   Como criterio de inclusión se tuvo en cuenta la clasificación de la Universidad de Tennesse, en Memphis (Sibai)⁵ que cita las siguientes alteraciones de laboratorio para definir síndrome HELLP completo: hemólisis (extendido periférico anormal y lactato-deshidrogenasa sérica (LDH) mayor de 600 U/L o bilirrubina total sérica mayor de 1.2 mg/dl), elevación de enzimas hepáticas (transaminasa glutámico-oxalacética sérica (GOT) mayor de 70 U/L, LDH mayor de 600 U/L); plaquetopenia (menor de 100 000 plaquetas/mm³).
   El síndrome HELLP incompleto se define por la presencia de uno o dos de los componentes de la tríada.
   Martin y col., con un criterio diferente, clasificaron la severidad de la plaquetopenia en tres clases: clase 1 (igual o menor a  50 000/ mm³), clase 2 (50 000 a 100 000/ mm³) y clase 3 (más de 100 000/mm³)⁶. El síndrome HELLP clase 3 es incompleto según la definición de Sibai.
   Se analizaron las siguientes variables maternas: edad, antecedentes gineco-obstétricos, presencia de hipertensión arterial (HTA) crónica o preeclampsia previa, edad gestacional, sintomatología, laboratorio (pico máximo de GOT, transa-minasa glutámico-pirúvica (GPT), LDH y recuento mínimo de plaquetas), tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el parto, vía de parto, admisión en unidad de terapia intensiva (UTI), medicación recibida incluyendo corticoides, sulfato de magnesio, drogas hipotensoras, transfusión de productos de la sangre, días de internación, evolución y complicaciones.
   Dentro de las complicaciones maternas se incluyeron: eclampsia; desprendimiento de placenta normoinserta (DPPN); coagulación intravascular diseminada (CID) definida por tres o más de los siguientes hallazgos de laboratorio: plaquetopenia (menor de 100.000 plaquetas/mm³), hipo-fibrogenemia (menor de 30 mg/dl), aumento de productos de degradación de fibrinógeno (PDF) (mayor de 5 µg/dl), prolongación del tiempo de protrombina (mayor de 14 seg) y  tiempo parcial de tromboplastina (mayor 40 seg); insuficiencia renal aguda determinada por oliguria o anuria asociada a elevación de creatinina (mayor de 2 mg/dl) o clearance de creatinina menor de 20 ml/min; edema agudo de pulmón (EAP); hipertensión arterial de difícil manejo (uso simultáneo de 3 o más drogas hipotensoras) y muerte.
   Se evaluaron los siguientes resultados neonatales: edad gestacional, peso al nacer, score de Apgar al 1° y 5° minuto, resultado de pruebas de laboratorio, días de internación, evolución y complicaciones: síndrome de distress respiratorio (SDR), retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), hemorragia intraventricular (HI), enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis y muerte.

Resultados

Sobre un total de 3.401 partos, 8 pacientes presentaron síndrome HELLP, a lo que se sumó una paciente derivada posterior al parto, arrojando una incidencia de 2.35‰.
   Del total de 9  pacientes,  8 tuvieron diagnóstico del síndrome con criterio estricto y una síndrome HELLP incompleto.

   Cinco pacientes tuvieron diagnóstico de síndrome HELLP clase 1, tres clase 2 y la restante clase 3 (HELLP incompleto), según la clasificación de Martin y col.⁶. Los hallazgos de laboratorio se presentan en la Tabla 2.

   En cinco pacientes el síndrome se presentó previo al parto y en todas ellas la gestación fue finalizada dentro de las seis horas del diagnóstico. El síndrome HELLP se presentó posterior al parto en tres pacientes, quienes tenían diagnóstico previo de preeclampsia. En un caso no se pudo determinar si la enfermedad estuvo presente antes del parto (paciente derivada por eclampsia post-parto). La vía de parto fue cesárea en siete de los embarazos. Dentro de las complicaciones, tres pacientes tuvieron hipertensión arterial de difícil manejo. Una paciente tuvo eclampsia y las convulsiones no fueron objetivadas en nuestra institución, ya que fue internada en estado post-ictal. Otra paciente presentó CID, IRA y falleció.
   El tratamiento realizado se presenta en la Tabla 3. En su mayoría las pacientes recibieron sulfato de magnesio e hipotensores, y un 50% corticoides.

   Se analizaron los datos de ocho recién nacidos (RN) de las pacientes con diagnóstico de síndrome HELLP. La edad gestacional media por examen físico fue 35.5 semanas (rango 28-40). Hubo seis (75%) recién nacidos pretérmino (RNPT).
   El peso medio al nacimiento fue 2030 gramos (736-3200), sólo uno tuvo bajo peso extremo al nacer. El score de Apgar más bajo correspondió a un RNPT (28 semanas) quien requirió intubación endotraqueal en sala de recepción. Los restantes recién nacidos con Apgar menor a 7 al primer minuto recibieron reanimación con máscara.
   La complicación más frecuente fue la intolerancia alimentaria leve en los primeros días (3 RN-37.5%).
   Dos pacientes (25%) requirieron internación prolongada. Uno de ellos nacido a las 34 semanas permaneció internado durante veinte días debido a trastorno alimentario. El otro, nacido a las 28 semanas requirió internación durante sesenta y nueve días y presentó las complicaciones más severas: enfermedad de membrana hialina tipo II (EMH II), ductus arterioso permeable (DAP), sepsis y plaquetopenia. Fue tratado con surfac-tante, indometacina, vancomicina y cefotaxima. Permaneció en asistencia respiratoria mecánica (ARM) diez días.
   Los seis neonatos (75%) restantes fueron dados de alta en buen estado general entre el 3° y 6° día de vida. Los datos neonatales se presentan en la Tabla 4.

Discusión

Hasta la fecha existen controversias en cuanto al diagnóstico, manejo y pronóstico del síndrome HELLP. Se ha informado una alta morbi-mortalidad materna y perinatal asociada a este síndrome por lo que requiere seguimiento obstétrico y neonatal en un centro donde el cuidado intensivo se encuentre disponible⁷.
   A pesar que nuestra serie es pequeña, guarda similitud con algunos resultados obtenidos en otros trabajos de la literatura, como el publicado por Haddad, Sibai y colaboradores⁷. La comparación de los datos se presenta en la Tabla 5.

   Tenemos que remarcar que nuestro hospital es un centro de derivación y en esta serie están incluidas tres pacientes derivadas del interior de la Provincia de Córdoba. Una de ellas presentó desde el ingreso deterioro de la función renal y alteraciones de la coagulación desarrollando más tarde CID, fallo multiorgánico y muerte. La segunda fue admitida posterior al parto por eclampsia y la tercera fue derivada con diagnóstico de hepatitis viral; ambas evolucionaron favorablemente.
   En todos los casos, realizado el diagnóstico se indicó finalizar el embarazo. No se realizó tratamiento expectante del síndrome HELLP ya que sólo una paciente presentó menos de 32 semanas de edad gestacional y por el compromiso materno y fetal se decidió la terminación de la gestación. Es probable que por estos motivos no se presentaron otras complicaciones descriptas en la literatura.
   Existe un acuerdo general en la bibliografía sobre un aumento de morbilidad y mortalidad en los niños nacidos de madres con Síndrome HELLP⁹. En nuestra serie no tuvimos ninguna muerte neonatal. El paciente de 28 semanas que sufrió las complicaciones más severas, no presentó en su evolución enfermedad pulmonar crónica ni otras secuelas.
   Los informes presentados en 1997 por el Departamento de Obstetricia y Ginecología  de la Universidad de Tennessee muestran un 22% de muertes en los neonatos con edad menor o igual a 28 semanas, con una incidencia de 78% de SDR y de 56% de displasia bronco-pulmonar. Sin embargo, los datos de los RNPT menores de 28 semanas de madres sin síndrome HELLP son comparables a los anteriores¹⁰.
   Estimamos que la mortalidad y morbilidad están asociadas a la prematurez y no a factores agravantes por esta enfermedad.
   En el grupo de mayor edad gestacional de nuestra serie, de 34 a 36 semanas, los trastornos observados (intolerancia alimentaria, hipoglucemia) son fácilmente atribuibles a su condición de prematurez y bajo peso. Un neonato presentó plaquetopenia, no pudiéndose definir si la misma tuvo relación con la patología materna o la sepsis que cursó.
   Eeltink y col. investigaron la evolución de 87 embarazos complicados con síndrome HELLP y concluyeron que la evolución perinatal fue desfavorable, pero no encontraron en los neonatos ningún cambio patológico específico causado por este síndrome⁹.
   El síndrome HELLP debe ser considerado en toda paciente con preeclampsia. La realización de un diagnóstico estricto y precoz permitirá una atención apropiada para optimizar el pronóstico materno y neonatal.

Bibliografía

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Recibido: 1 de agosto de 2002
Aceptado: 26 de junio de 2003