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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.63 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2003

 

Evaluación de la función diastólica en la enfermedad de Chagas mediante Doppler tisular pulsado

Migliore R. A. , Adaniya M. E. , Tamagusuku H. , Lapuente A.

Servicio de Cardiología, Hospital Eva Perón, San Martín, Provincia de Buenos Aires

Resumen
En la etapa indeterminada de la enfermedad de Chagas las alteraciones de la función diastólica preceden a las de la función sistólica. El Doppler tisular pulsado es una nueva técnica no invasiva que permite analizar la función diastólica mediante el registro de la velocidad de estiramiento miocárdico en el eje longitudinal. Con el objetivo de evaluar la función diastólica en la enfermedad de Chagas mediante Doppler tisular pulsado fueron estudiados con ecocardiograma y Doppler 51 pacientes con serología positiva para enfermedad de Chagas (48 ± 12 años) y 24 individuos normales (47 ± 15 años) como grupo control. De acuerdo al patrón del flujo mitral y de vena pulmonar los pacientes con enfermedad de Chagas fueron divididos en 2 grupos: restrictivo (17 pacientes) y no restrictivo (34 pacientes). La velocidad pico de la onda E del anillo lateral mitral estuvo disminuida en los pacientes con patrón no restrictivo y restrictivo (0.13 ± 0.04 m/seg, 0.11 ± 0.05 m/seg respectivamente) con respecto al grupo control (0.18 ± 0.07 m/seg, p<0.01). El Doppler tisular pulsado permitiría evaluar alteraciones de la función diastólica en pacientes con enfermedad de Chagas, incluso en aquellos que presentan patrón del flujo mitral y de vena pulmonar no restrictivo.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas; Función diastólica; Doppler tisular; Ecocardiografía.

Abstract
Diastolic function is early involved during the undetermined form of Chagas disease. Pulsed Doppler tissue imaging is a new technique to evaluate diastolic function by mean of the record of myocardial velocities in the longitudinal axis. With the purpose to evaluate diastolic function by pulsed Doppler tissue imaging in patients with Chagas disease, we studied with Doppler echocardiography 51 patients (age average 48 ± 12 years) and 24 normal subjects (age average 47 ± 15 years) as a control group. Patients were divided in two groups according to the pattern of mitral and pulmonary vein flow: restrictive (17 patients) and no restrictive (35 patients). Peak velocity of E wave of the lateral mitral annulus was diminished in no restrictive and restrictive patients (0.13 ± 0.04 m/s, 0.11 ± 0.05 m/s respectively) in regard to control group (0.18 ± 0.07 m/s, p<0.01). Pulsed Doppler tissue imaging  was useful in the assessment of diastolic function in Chagas disease, including patients with no restrictive mitral and pulmonary vein filling pattern.

Key words: Chagas disease; Diastolic function; Doppler tissue imaging; Echocardiography.

   En las miocardiopatías las alteraciones de la función diastólica preceden a las de la función sistólica1-3. En pacientes con función sistólica deprimida, la disnea y la capacidad funcional están más relacionadas con la disfunción diastólica que con la sistólica4-6. La función diastólica depende de la interacción de dos mecanismos: la relajación y la rigidez ventricular7, 8. La relajación ventricular influye durante el comienzo de la diástole, es un proceso activo que consume ATP y se altera precozmente9. La rigidez ventricular es un proceso pasivo determinado por la presión y el volumen al final de la diástole y se altera generalmente en forma más tardía que la relajación10. El patrón de lleno ventricular izquierdo restrictivo se observa en los estadios avanzados de la disfunción diastólica y está determinado fundamentalmente por el aumento de la presión en la aurícula izquierda, secundaria a la alteración severa de la relajación y especialmente de la rigidez ventricular11. En la enfermedad de Chagas el daño miocárdico precoz puede detectarse en forma no invasiva a través de la evaluación de la función diastólica12. Sin embargo, muchos pacientes presentan lleno ventricular izquierdo de características normales, observándose el patrón de lleno restrictivo solo cuando existe daño miocárdico significativo. El Doppler tisular pulsado es una nueva técnica no invasiva que permite evaluar la relajación ventricular13, y que podría ser de utilidad en la detección de anormalidades diastólicas, especialmente en los pacientes que no presentan patrón de lleno ventricular izquierdo restrictivo.
   El objetivo del presente trabajo fue evaluar la función diastólica en la enfermedad de Chagas mediante el Doppler tisular pulsado.

Materiales y métodos

Se estudiaron prospectivamente 51 pacientes, 23 hombres y 28 mujeres, con edad promedio de 48 ± 12 años, todos con serología positiva para enfermedad de Chagas, sin antecedentes previos de hipertensión arterial, marcapasos, valvulopatías, cardiopatía isquémica ni enfermedades sistémicas. A todos los pacientes se les efectuó interrogatorio, examen físico, ECG, ecocardiograma bidimensional, modo M, Doppler color, espectral y tisular pulsado. Veinticuatro individuos normales, 13 hombres y 11 mujeres, con edad promedio 47 ± 15 años, sin antecedentes de cardiopatía ni enfermedades sistémicas, con examen clínico, Rx de tórax, ECG, laboratorio, ecocardiograma y Doppler normales, y que fueron derivados para la evaluación de cirugía no cardíaca, se asignaron al grupo control para posterior comparación con los pacientes chagásicos.

Ecocardiograma

El ecocardiograma se realizó con el paciente en decúbito lateral izquierdo, utilizando ecocardiógrafos Toshiba Sonolayer SSH-60 A y SSH140 A. El ecocardiograma bidimensional se realizó con transductor de 2.5 y 3.75 MHz, obtenido desde las vistas convencionales paraesternales (eje largo y ejes cortos), apicales (4 cámaras, 2 cámaras y eje largo) y subxifoidea. Para la detección de aneurismas apicales pequeños del ventrículo izquierdo (VI), los cuales frecuentemente no se observan en la vista de 4 cámaras, se modificó la vista de 2 cámaras desplazando el transductor levemente hacia arriba del choque de punta y hacia fuera, tratando de optimizar la visualización del aneurisma. Se midió el volumen de fin de diástole (VFD) y volumen de fin de sístole (VFS) del VI mediante el método área longitud biplano en las vistas de 4 y 2 cámaras empleando el gatillado del equipo con la onda R del ECG (VFD) y del tiempo desde la onda R hasta el cierre de la válvula aórtica en modo M (VFS). El volumen se calculó con la siguiente fórmula: (0.85 x A4C x A2C)/L, siendo L el eje mayor del VI medido desde el plano del anillo mitral hasta el endocardio del apex (promedio de L en 4 y 2 cámaras). La fracción de eyección se calculó como: ((VFD-VFS)/VFD) x 100.
   El modo M fue derivado de la vista de eje corto a nivel de los músculos papilares, midiéndose el diámetro diastólico del VI (DDVI), diámetro sistólico del VI (DSVI) y diámetro antero-posterior de aurícula izquierda según los criterios de la ASE14. La fracción de acortamiento de VI se calculó como: (DDVI-DSVI)/DDVI x 100.

Doppler

El flujo mitral se registró desde la vista de 4 cámaras colocando el volumen de muestra del Doppler pulsado a la altura de los bordes libres de las valvas mitrales en diástole. Para el flujo de vena pulmonar el volumen de muestra se ubicó 5 mm por dentro de la vena pulmonar superior derecha desde la vista de 4 cámaras15. Con Doppler continuo se registró el tiempo de relajación isovolumétrica, colocando la intersección del haz emisor y el receptor del Doppler en un punto intermedio entre el tracto de salida y el de entrada del VI, desde una vista apical intermedia entre 4 y 5 cámaras16,17. El Doppler tisular pulsado se realizó con transductor de 3.75 y 5 MHZ, con filtro para altas frecuencias y ganancia mínima, colocando el volumen de muestra (8-10 mm de tamaño) en la porción lateral del anillo mitral18. Los registros Doppler se efectuaron a 100 mm/seg y fueron grabados en videocassette S-VHS para su posterior análisis. Para cada parámetro cuantitativo se promedió tres a cinco latidos consecutivos. Un ejemplo de los cuatro registros Doppler puede observarse en la Fig 1. Se efectuaron las siguientes mediciones y cálculos:
Flujo mitral:
1. Relajación isovolumétrica (mseg): tiempo desde el cierre valvular aórtico hasta el comienzo del flujo mitral (Doppler continuo).
2. Velocidad pico de onda E de lleno precoz y A de contracción auricular (m/seg).
3. Relación E/A.
4. Tiempo de desaceleración (mseg): tiempo desde el vértice de la onda E hasta la intersección con la línea de 0 velocidad.
Flujo de vena pulmonar:
1. Velocidad pico (VP) de la onda S y D (m/seg).
2. Fracción sistólica: (VP S /(VP S + VP D)) x 100.
Doppler tisular pulsado
1. Velocidad pico de onda E del anillo mitral (Ea) y A (Aa) de contracción auricular.
2. Onda sistólica S (m/seg).

De acuerdo al patrón de flujo mitral y de vena pulmonar los pacientes chagásicos fueron clasificados en 2 grupos:
-   Restrictivo (17 pacientes): relación E/A > 1.5 y fracción sistólica de vena pulmonar < 40%.
-   No restrictivo (34 pacientes): relación E/A < 1.5 y fracción sistólica de vena pulmonar > 40%.

Análisis estadístico

Las variables numéricas se expresaron como valor promedio ± 1 desvío estándar. Para la comparación de grupos se utilizó el análisis de la varianza, el test de Bonferroni y Chi cuadrado, considerando como nivel de significación una p< 0.05.

Resultados

En la Tabla 1 puede observase el promedio de edad, la tensión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca, no encontrándose diferencias significativas entre los grupos.

Ecocardiograma modo-M y bidimensional

Los pacientes chagásicos con patrón de lleno no restrictivo presentaron DDVI dentro de límites normales al igual que el DSVI  y la fracción de acortamiento (Tabla 1). Los pacientes con patrón restrictivo tuvieron mayor DDVI (6.3 ± 0.7 cm, p<0.01), DSVI (5 ± 1 cm, p<0.01), diámetro de aurícula izquierda (3.9 ± 0.6 cm, p<0.01), menor fracción de acortamiento (19 ± 10%) y fracción de eyección (40 ± 17%) con respecto al grupo control y no restrictivo. En cuanto a la motilidad parietal regional, la incidencia de aneurisma de punta fue mayor en el grupo con patrón restrictivo que en el no restrictivo (64.7% vs 32.3%, p<0.001), al igual que las alteraciones de los segmentos infero-posteriores como la  acinesia o hipocinesia (35% vs 12%, p<0.01).

Doppler

Flujo mitral: Los valores promedio de relajación isovolumétrica, velocidad pico de onda E y A, relación E/A y tiempo de desaceleración fueron similares en el grupo control y en los pacientes chagásicos con patrón de lleno no restrictivo (Tabla II). Los pacientes chagásicos con patrón de lleno restrictivo presentaron mayor velocidad pico de la onda E (0.81 ± 0.22 m/seg, p<0.01) y relación E/A (2 ± 1, p<0.01) que los pacientes con patrón no restrictivo y el grupo control.
    Flujo de vena pulmonar: La onda S estuvo significativamente disminuida en los pacientes con patrón de lleno restrictivo (0.35 ± 0.14 m/seg, p<0.05).
    Doppler pulsado tisular: Los pacientes con patrón no restrictivo presentaron velocidad pico de la onda Ea disminuida (0.13 ± 0.04 m/seg vs 0.18 ± 0.07 m/seg del grupo control, p<0.01) así como también en los pacientes con patrón restrictivo (0.11 ± 0.05  m/seg, p<0.01 con respecto al grupo control y no restrictivo). Los pacientes con patrón restrictivo presentaron onda S disminuida con respecto al grupo control y no restrictivo (0.10 ± 0.03 m/seg  vs 0.15 ± 0.08 m/seg y 0.13 ± 0.10 m/seg,  p<0.01).

Discusión

En la enfermedad de Chagas las alteraciones de la función diastólica preceden a las de la función sistólica, tal como fue demostrado mediante fonomecanocardiografía, modo M digitalizado y Doppler cardíaco19, 20. En estadios más avanzados de la enfermedad, la presencia de alteraciones de la motilidad parietal extensas (aneurismas y/o acinesia) y disminución de la fracción de eyección se asocia con patrón de lleno restrictivo. Sin embargo, muchos pacientes con alteraciones leves de la motilidad parietal y función sistólica preservada presentan flujo transmitral y de vena pulmonar dentro de límites normales, no siendo posible evaluar alteración de la función diastólica. En el presente trabajo se evidencia que los pacientes con patrón de lleno no restrictivo presentan disminución de la velocidad pico de la onda E del anillo mitral (Ea) obtenida mediante Doppler tisular pulsado, permitiendo detectar disfunción diastólica en ausencia de alteraciones del flujo mitral y de vena pulmonar. Creemos que este hallazgo se debe a que el Doppler tisular pulsado refleja mejor las alteraciones miocárdicas que la evaluación indirecta a través de flujos como el mitral y/o de vena pulmonar. El registro espectral del Doppler tisular pulsado está compuesto básicamente por tres ondas: la onda S sistólica que representa el acortamiento de base a punta en el eje longitudinal, la onda E que representa el estiramiento en protodiástole y está influida por la relajación ventricular y el efecto de succión ventricular (elastic recoil) y la onda A que corresponde a la contracción auricular21. El enlentecimiento y/o retraso en la relajación y el aumento del volumen de fin de sístole (disminución del mecanismo de succión) producen disminución de la onda Ea22. El hallazgo de onda Ea disminuida en pacientes con patrón de lleno no restrictivo pondría de manifiesto alteración de la relajación ventricular, no atribuible a modificaciones en la poscarga (tensión arterial normal) ni a disminución de la función sistólica. Otros autores han comunicado alteraciones precoces en la biopsia endomiocárdica efectuada a pacientes de características muy similares  a la de los pacientes con patrón de lleno no restrictivo23. Acquatela y col. identificaron disminución de la reserva contráctil (alteración sistólica) y escaso incremento de la frecuencia cardíaca durante el test de dobutamina en pacientes chagásicos24. El Doppler tisular pulsado ha sido utilizado en la enfermedad de Chagas para distinguir los pacientes con lleno ventricular normal de los que presentan patrón pseudonormal25. Los mismos autores estudiaron el valor del Doppler tisular pulsado en la etapa indeterminada de la enfermedad, hallando que la relajación isovolumétrica a nivel del anillo septal estaba prolongada con respecto al grupo control26. En conclusión, nuestros hallazgos sugieren que el Doppler tisular pulsado sería más útil que la combinación del flujo mitral con el de vena pulmonar para detectar alteraciones de la función diastólica en la enfermedad de Chagas.

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Recibido: 14 de febrero de 2003 
Aceptado: 12 de agosto de 2003