Investigar y publicar en salud pública en la Argentina

En los últimos veinte años, hubo una mejora en la salud de los argentinos. No es una apreciación subjetiva, sino una realidad corroborada por la evidencia empírica que muestra una prolongación en la expectativa de vida y un descenso en los indicadores críticos, como la tasa de mortalidad infantil que bajó del 25.8 por mil en 1985 a 16.3 por mil en 2001, en tanto que la tasa de mortalidad materna¹ decreció un 32% entre 1990 y 2001.
      De un tiempo a esta parte, sin embargo, las condiciones de vida de la población se han deteriorado, a raíz del estancamiento económico, la caída de los ingresos reales, el aumento de la desocupación y la pobreza. Tan sólo en 5 años, desde octubre de 1998 a octubre de 2002, la incidencia de la pobreza aumentó del 33% al 58.5%¹. Semejante retroceso también se paga en salud, ya que existe una relación directa entre los contextos sociales, culturales y políticos y la salud de las personas.
     En esta encrucijada, la investigación en salud pública resulta fundamental. ¿Cómo puede el Estado determinar prioridades y asignar recursos si los problemas no están correctamente identificados y evaluados? ¿Qué políticas impulsar primero y para quiénes, si no sabemos las características de los grupos afectados y cómo se distribuyen geográficamente? ¿Cómo lograr que un país inmenso, diverso, heterogéneo, no se convierta en un mapa de inequidades e ineficiencias en salud?
     Ante esta realidad, debemos preguntarnos (a) si son suficientes y adecuadas las investigaciones que estamos realizando acerca de la salud de nuestra población, (b) si estas investigaciones tienen un espacio científico-técnico para su publicación, que permita el acceso oportuno a otros investigadores y a quienes toman decisiones en salud. 

El olvido de la salud pública

Se investiga y se publica poco sobre salud pública en la Argentina. Una explicación posible tiene que ver con la evolución del concepto de salud, desde una visión vinculada a las enfermedades y la muerte, a una concepción relacionada con las posibilidades de realización personal y colectiva de las poblaciones. Este desplazamiento descubre las limitaciones conceptuales, metodológicas y técnicas de los paradigmas dominantes y la necesidad de una reconceptualización de la salud pública.
     En este terreno, está todo por hacerse. Es un deber ético y político, pero también una oportunidad en materia de investigación y publicaciones científicas.
     Archibald Cochrane, pionero de los epidemiólogos británicos, cuyo trabajo fue crucial para evaluar los tratamientos y procedimientos médicos en todo el mundo, llamó la atención respecto a que quienes deseaban tomar decisiones con fundamentos no tenían acceso a revisiones confiables de la evidencia disponible, alertó sobre la gran ignorancia colectiva en los efectos de la atención sanitaria, y expuso cómo la evidencia de ensayos clínicos controlados podría ayudar a usar más racionalmente los recursos² . Cochrane planteaba que si se querían obtener resultados"óptimos" del gasto nacional dedicado al Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, se deberían expresar los resultados en forma de beneficios y costos, y se requeriría saber qué significaban para la población las diversas prácticas realizadas. Ya en 1976, Cochrane sostenía que menos del 10% de las intervenciones médicas estaban basadas en evidencias objetivas que demostraban su capacidad de hacer más bien que mal. 
     Quienes hacen investigación deberían entender que la disponibilidad de información confiable es una condición sine qua non para el análisis, la evaluación objetiva de la salud, la toma de decisiones basadas en evidencia y la formulación de políticas.

Los argentinos prefieren publicar en el exterior

¿Dónde se publican artículos de salud dentro del país, que sigan los requisitos editoriales de la comunidad científica internacional? Son muy pocas las publicaciones argentinas incluidas en los índices de bases de datos como MEDLINE, LILACS o EMBASE. Medicina (Buenos Aires) es una de ellas. Pero, a pesar de su prestigio y de los esfuerzos por mantenerla, la realidad indica que sus artículos son cada vez menos citados en el exterior. El Science Citation Index, un índice de impacto que mide la cantidad de veces que los trabajos son citados por otros, publicado por el Institute for Scientific Information, de Filadelfia, muestra cómo las menciones de los artículos publicados en revistas nacionales argentinas han caído en los últimos diez años³ .
     Hay otros indicios preocupantes. Un estudio reciente, aún no publicado, realizado por revisores de la Colaboración Cochrane en Argentina, comparó la búsqueda manual y electrónica de estudios controlados y meta-análisis en las 5 revistas argentinas indizadas por MEDLINE. En el período 1980-2002, se encontraron 97 posibles ensayos controlados, sobre un total de 2.902 artículos revisados. La revista Medicina (Buenos Aires), con 52 artículos de este tipo, es la que más ensayos controlados publicó en ese lapso. Esto permite calificarla como la mejor revista argentina en el área; sin embargo, tanto la búsqueda en MEDLINE como en LILACS evidenciaron una baja sensibilidad para recuperar esos trabajos.
     Los resultados de estos estudios encienden una señal de alerta para la publicación de investigaciones sobre salud en Argentina. Si los trabajos editados por nuestras revistas son pobremente recuperados por las bases de datos y su impacto es bajo, las bibliotecas de países desarrollados se interesarán menos por estas publicaciones y, como lógica derivación, los autores buscarán otras para publicar su producción. Esto ya está ocurriendo, a juzgar por las estadísticas. En un estudio sobre la investigación científica en salud en países de América Latina, se definió como"investigación en salud" la producción del conocimiento que tiene por objeto el estudio de las condiciones de salud, entendidas como procesos biológicos, psicológicos y sociales que definen el nivel de salud de un individuo o población y de las respuestas sociales a estas condiciones, es decir, aquellas acciones organizadas por la sociedad para mejorar dicho nivel⁴ . El relevamiento abarcó tres tipos de investigación en salud: biomédicas (estudio de las condiciones de salud individuales); clínicas (estudio de las respuestas individuales); y de salud pública (estudio de las condiciones y respuestas poblacionales). Los resultados mostraron que la producción científica en el área, América Latina es escasa y se encuentra concentrada en unos pocos países. La Argentina y Venezuela fueron los únicos países donde la proporción de los artículos publicados en revistas internacionales supera la de publicaciones en revistas nacionales (63% y 37% respectivamente en la Argentina, y 53% y 47% en Venezuela). Este mismo estudio describió que para el período 1972-1982, 57.610 artículos provenían de América Latina y el Caribe; en 51.713 de Argentina, Brasil, Chile, Cuba, México y Venezuela. De este total, 52% fueron estudios clínicos, 43.5% biomédicos y sólo 4.5% de salud pública.

El regreso de la salud pública

La escasez de recursos económicos no es argumento para explicar la falta de evidencia en salud pública. Según el Foro Global para la Investigación en Salud, los sectores públicos y privados invierten cada año más de 70 mil millones de dólares en investigación y desarrollo para la salud⁵ . Debería preocuparnos la distribución de esos recursos, apenas el 10% está destinado a investigar el 90% de los problemas de salud en el mundo. Es lo que se denomina"el desequilibrio 10/90", explicado por el criterio de rentabilidad de la inversión, orientada hacia los mercados pudientes del Primer Mundo y sus dolencias. Aunque no somos parte de esa minoría privilegiada, que no nos representa, es muy probable que en Argentina la investigación en salud siga el mismo rumbo.
     Para corregir esta ecuación, debemos concentrar nuestros esfuerzos de investigación en las enfermedades que representan la carga más pesada para Argentina, y que en general se expresan como problemas de la salud pública.
     Otro factor que puede estar condicionando la falta de publicación es la formación de especialistas en Salud Pública que gira alrededor de propuestas de educación formuladas unilateralmente por instituciones académicas, con énfasis en la teorización y desvinculadas de los problemas que afectan a la práctica de los servicios de salud⁶ . A esto puede agregarse la falta de entrenamiento en investigación, por ejemplo la preparación de tesis, y el escaso número de alumnos que culminan con la misma.
     Medicina (Buenos Aires) puede contribuir con sus publicaciones a difundir evidencia científica para mejorar la toma de decisiones en salud.
     Todos deseamos consultar a médicos que se encuentren actualizados y que basen sus recomendaciones en el mejor conocimiento disponible. De manera análoga, sería deseable que quienes deben diseñar las políticas de salud sigan lineamientos, guías o recomendaciones actualizadas, basadas en la mayor y mejor evidencia posible. Esta evidencia sólo puede provenir de la investigación en salud pública puesta al alcance de los políticos, los científicos y la comunidad. Sin investigación es muy difícil generar un proyecto que tenga consenso y continuidad.
     La resolución de cuestiones sanitarias críticas para los argentinos demanda cambios en los modos de difusión y sustento científico de las investigaciones que de ella se ocupan. Medicina (Buenos Aires) es un espacio adecuado para la difusión nacional e internacional de estudios de la salud pública de los argentinos. La revista puede contribuir así a la calidad de las intervenciones públicas y ampliar el campo de interés de la publicación, tanto para los investigadores como para los lectores.

Zulma Ortiz

Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina; Buenos Aires
Programa VIGI+A, Ministerio de Salud de la Nación.
cie@epidemiologia.anm.edu.ar
zortiz@vigia.org.ar

1. Situación de salud en Argentina 2003, http://www.direpi.vigia.org.ar/publicaciones.htm
2. White K. Archie Cochrane's legacy: an American perspective. In: Maynard A, Chalmers I (eds). Non-random reflections on health services research: London: BMJ Publishing Group, 1997, p 3-6.
3. Novick M,  Sonnino S, Bianchi E. La investigación en salud en la Argentina. In: Organización Panamericana de la Salud (Ed). La Investigación en Salud en América Latina. Washington DC: Publicación Científica N° 543. 1992; 17-44.
4. Pellegrini F. La investigación en salud en cinco países de América Latina. Boletín OPS 1993; 114: 142-7.
5. Global Forum for Health Research 2001-2002.  www.globalforumhealth.org
6. Sonis A. Areas críticas en la formación de personal de salud publica. Washington DC: OPS Publicación Científica Nº 33. 1992; p 73-110.