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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.64 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar./abr. 2004

 

Tratamiento con caspofungina de endocarditis por Candida tropicalis resistente a fluconazol

Marcelo del Castillo1, Néstor Wainsztein1, Francisco Klein2, Silvana Manganello1, Nora Orellana1

1FLENI (Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea);
2Fundación Favaloro, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Marcelo del Castillo, Paraguay 1186, 1057 Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4815-2536. email: mdelcastillo@fleni.org.ar

Resumen
Las endocarditis causadas por hongos, (Candida en particular), requieren tratamiento médico-quirúrgico, siendo la anfotericina B la droga de elección. Caspofungina es una equinocandina con gran actividad sobre Candida y Aspergillus. Se presenta un paciente con una endocarditis por Candida tropicalis resistente a fluconazol tratado con caspofungina bajo un esquema de salvataje, luego de haber presentado efectos adversos por anfotericina B. El paciente tuvo respuesta microbiológica.

Palabras clave: Endocarditis; Candida tropicalis; Caspofungina

Abstract
Treatment with caspofungin of
Candida tropicalis endocarditis resistant to fluconazol.
Fungal endocarditis, in particular due to Candida species, requires medical and surgical treatment and amphotericin B is the drug of choice. Caspofungin is an echinocandin very effective against Candida and Aspergillus. We present a patient with Candida tropicalis endocarditis, fluconazol resistant, treated with caspofungin, on a compassional basis as a result of adverse effects with amphotericin B. The patient had a microbiological response.

Key words: Endocarditis; Candida tropicalis; Caspofungin

Las infecciones por Candida son responsables de muchas  infecciones hospitalarias, siendo la cuarta causa de bacteriemia nosocomial1, 2. Son frecuentes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en pacientes sometidos a numerosas maniobras invasivas y múltiples tratamientos antibióticos. Otro hecho conocido, en UCI, es el incremento del aislamiento de especies de Candida no albicans, incluso con resistencia a los imidazólicos (fluconazol)3-5. La candidemia es expresión de una forma sistémica o invasiva de la infección6. La anfotericina B y el fluconazol son las drogas habitualmente empleadas para el tratamiento de las candidemias7. En el caso de las endocarditis por Candida, la anfotericina B es la droga de elección, asociada al tratamiento quirúrgico, siendo éste casi imprescindible7.
     Las equinocandinas son una nueva familia de drogas antifúngicas que han demostrado su utilidad para el manejo de aspergilosis invasivas y para infecciones severas por Candida. La caspofungina es una equino-candina B. Se trata de una nueva clase de lipopéptidos semisintéticos que actúan por la inhibición de la síntesis del 1,3 b glucano, el cual forma parte integral de la pared del hongo8.

Caso clínico

Se presenta un caso con endocarditis por Candida tropicalis resistente a fluconazol. Luego de haber iniciado tratamiento con anfotericina B, ante la aparición de eventos adversos rela-cionados con la misma fue tratado con caspofungina. Se empleó dentro de un esquema compasivo, no pudiendo recibir anfotericina liposomal por razones económicas.
     Paciente de sexo masculino, de 66 años de edad que ingresó a UCI en agosto de 2002, derivado de otro hospital, en coma causado por un accidente vascular cerebral, con hematoma subdural. Posteriormente presentó  respuesta inflamatoria sistémica con fallo multiorgánico, que requirió asistencia respiratoria mecánica. Durante la evolución tuvo una neumonía  asociada a respirador por Pseudomonas aeruginosa  tratada con piperacilina-tazobactam. El 20 de agosto desarrolló un shock séptico, con hemocultivos negativos. Fue tratado empíricamente con vancomicina y amikacina. El ecocardio-grama bidimensional no mostró vegetaciones. Ante la persis-tencia de la fiebre se agregó fluconazol. Diez días más tarde el cultivo del catéter venoso central mostró la presencia de Acinetobacter baumani (15 ufc/ml). Se rotaron los antibióticos a meropenem y colistín. Siete días después presentó otro episodio de fiebre, los hemocultivos por lisiscentrifugación y los del catéter venoso desarrollaron Candida y se indicó anfotericina B. En el ecocardiograma transesofágico se observó una vegetación móvil de 4mm en la valva no coro-nariana de la válvula aórtica con leve insuficiencia de la misma. Se aisló Candida tropicalis resistente a fluconazol (CIM > 0.5 g/L) en los hemocultivos y líquido pleural. Ante el diagnóstico de una probable endocarditis fúngica se planteó la cirugía, la que fue descartada por el crítico estado del paciente. Ante el agravamiento de la insuficiencia renal y luego de una dosis acumulada de 550 mg de anfotericina B, por la imposibilidad de utilizar anfotericina B liposomal, se inició el 9 de octubre tratamiento con caspofungina bajo un esquema compasional. Después de una dosis inicial de 70 mg continuó con 50 mg/día IV. Luego de tres días desapare-ció la fiebre y se estabilizó su condición clínica. El 22 de octubre el ecocardiograma transesofágico no mostró cambios. Nuevos hemocultivos por lisis-centrifugación, retrocultivos y cultivo del líquido pleural fueron negativos. Quince días después luego de una dosis acumulada de 670 mg se suspendió la caspofungina. El paciente falleció 48 horas más tarde por insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento, no se pudo efectuar autopsia.

Discusión

Las infecciones por Candida son la cuarta causa de bacteriemia en Estados Unidos, asimismo el número de aislamientos de no albicans se está incrementando, muchas de las cuales son resistentes a fluconazol1, 5. La anfotericina B sigue siendo el tratamiento de elección para las formas invasivas7. La toxicidad asociada con esta droga es bien conocida, como así también el beneficio que en este aspecto aportan las nuevas formulaciones: anfotericina liposomal y dispersión coloidal. Su problema es el alto costo lo cual las hace muchas veces inacce-sibles9, 10. Las equinocandinas recientemente desa-rrolladas son una alternativa válida para el tratamiento de las infecciones por Candida y por Aspergillus. Son derivados semisintéticos de la pneumocandina Bo, producto de la fermentación de Glarea lozoyensis. Su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la síntesis de 1-3-beta-glucano, el cual es uno de los componentes más importantes de la pared celular del hongo. El glucano es una microfibrilla compuesta por tres hélices de polímeros lineales entrelazados de glucosa11, 12. Caspofungin inhibe la (1,3)-b-D-glucan-sintetasa de manera no competitiva. Recientemente la FDA (Food and Drug Administration) aprobó su uso para aspergilosis invasiva y para infecciones graves por Candida. Uno de los protocolos que dieron lugar a su aprobación excluía las endocarditis, osteomielitis y meningitis11-14.
     El paciente tuvo una posible endocarditis por Candida tropicalis de acuerdo a los criterios de Duke y presentaba múltiples condiciones predisponentes para adquirir esta infección15.
     Recibió tratamiento convencional con anfotericina B, pero no fue sometido a cirugía, indicación prácticamente indispensable para esta patología, ya que por su estado tan crítico, el equipo de cirugía contraindicó la operación7.
     La aspofungina fue indicada bajo un esquema com-pasional, según lo ya mencionado, puesto que a pesar del tratamiento previo con anfotericina B se encontraba persistentemente con fiebre, no explicada por otra causa concomitante, más allá de que los hemocultivos fueran negativos. Luego de 72 horas de tratamiento con esta droga desapareció la fiebre y el ecocardiograma transesofágico de control no mostró progresión de las lesiones, como tampoco se observó mayor deterioro clínico. Los hemocultivos por lisis-centrifugación de control luego de interrumpir caspofungina, después de 15 días de tratamiento, fueron negativos. La insuficiencia renal tuvo mejoría parcial y finalmente el paciente falleció por insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento.
     En nuestro conocimiento, este sería el primer caso de endocarditis por Candida tropicalis resistente a fluconazol tratada con caspofungina. Si bien es cierto que al no contar con autopsia no se pudo establecer con certeza la curación, de acuerdo a parámetros clínicos y la negativización de los cultivos fue útil. Si bien el tratamiento actual de elección de las endocarditis por hongos es médico-quirúrgico con empleo de anfotericina B como primera elección, una nueva alternativa podría ser el uso de caspofungina, hecho que debe ser comprobado en ensayos clínicos controlados.

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Recibido: 1-09-2003
Aceptado: 21-10-2003