SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.64 número4Neumonía cavitada por jiroveci (carinii)Escherichia coli enterohemorrágica y síndrome urémico hemolítico en Argentina índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.64 n.4 Buenos Aires jul./ago. 2004

 

Vasculitis sistémica con daño pulmonar y sepsis grave

Editores: Dres. Alejandro R. Grinberg y Roberto D. Freue

Reunión anatomoclínica efectuada en el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari el 6-XII-2002.

     P.O., H.C. 104390, paciente de sexo femenino de  53 años, fecha de ingreso: 26/06/02; fecha de óbito: 29/07/02, A. 3259.
     Paciente de sexo femenino de 53 años que ingresó al IDIM por hipertensión arterial, oliguria y diarrea. Tenía antecedentes de hipotiroidismo, diabetes tipo 2, ex tabaquista, hipertensión arterial y neumonías a repetición. La primera internación en el IDIM fue del 7 al 22 de mayo del 2002; ingresó para estudio de nódulos pulmonares, deterioro de la función renal y anemia. Los datos previos a esta internación resumidos son: enero del 2001 HTO: 40%, GB: 8200, VSG: 130 mm, colesterol: 275. Fibrobroncoscopia sin lesiones y tomografía computada (TAC) de tórax con nódulos pulmonares bilaterales. En enero del 2002 se internó en otra institución para estudio de anemia y progresión de los nódulos pulmonares en la TAC de tórax. La función renal era normal. El 21 y 25 de enero se realizaron punciones biopsia de nódulos pulmonares guiadas por TAC que mostraron material hemático sin lesiones neoplásicas. Se realizó un centellograma óseo que no evidenció zonas de hipercaptación. En abril fue internada por deterioro de la función renal y posteriormente referida al IDIM. Desde el punto de vista renal tenía un clearance de creatinina de 16 ml/min, con riñones de tamaño normal por ecografía. El sedimento de orina tenía proteinuria en rango nefrótico y campo cubierto de glóbulos rojos, de los cuales el 75% eran dismórficos. Por signos clínicos de neuropatía se realizó un electromiograma, que fue compatible con mononeuritis múltiple. El estudio inmunológico, incluidos los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), solo demostró látex positivo 1/160. Los dosajes hormonales informaron: TSH 343 U (0.2 a 3.5), T4 0.4 (1 a 1.8), T3 60 (60 a 200) y anticuerpos antifracción microsomal negativos, por lo que inició tratamiento con levotiroxina. Se realizó una biopsia renal que demostró: lesiones cicatrizantes con signos focales y segmentarios y expansión mesanginal intercapilar. Además se realizó una biopsia de nervio que se informó: vasculitis aguda y reparada en zonas epineurales. Recibió tratamiento con bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida 100mg/d y se indicó el alta médica. Evolucionó con regresión de los nódulos pulmonares, con persistencia de una imagen cavitada en vértice del pulmón izquierdo observada anteriormente. Asimismo, la creatinina bajó de 3 a 1.98 mg, aunque sin mejoría del clearance. Tuvo infección en el sitio de biopsia de nervio, por lo que requirió una limpieza quirúrgica en forma ambulatoria. La segunda internación en el IDIM fue del 26 de junio al 29 de julio del 2002. Ingresó a terapia intensiva por hipotensión arterial, hipersomnia, diarrea y acidosis metabólica hiperclorémica. El coprocultivo fue positivo para Escherichia coli. Inició tratamiento con ciprofloxacina y recibió plasma y glóbulos rojos. Evolucionó favorablemente y el 27 de junio pasó a la sala de clínica. El 28 de junio se realizó una punción de médula ósea cuyo examen dio resultados compatibles con anemia de los procesos crónicos, con algún signo de diseritropoyesis. El 1° de julio se realizó una endoscopia digestiva alta que reveló: esófago normal, estómago con úlcera de 2 cm en cara anterior, duodeno normal. La biopsia de la úlcera demostró hifas y levaduras compatibles con Candida sp. El 3 de julio en la ecografía abdominal había mínima ascitis libre en cavidad. En ese momento presentaba signos de infección en la lesión en el miembro inferior en el sitio de realización de la biopsia de nervio, cuyo cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus, por lo que inició tratamiento con ampicilina sulbactam. El 8 de julio se realizó la preparación para una fibrocolonoscopia con fosfato bisódico. La paciente además recibía morfina por dolor en sitio de biopsia de nervio. Posteriormente a la preparación presentó distensión abdominal, vómitos, íleo y acidosis metabólica. FiO2: 0.21, PO2: 108, PCO2: 30, pH: 7.26,  CO3H:12, a/A: 0.91, Na: 134, K: 3.1, Cl: 104, AG: 18. En el estudio de materia fecal no tenía leucocitos y la investigación de toxina para Clostridium difficile en materia fecal fue negativa. El 12 de julio persistía gran distensión abdominal evolucionando con hematoquecia y melena. El urocultivo fue positivo para Candida albicans, por lo que inició tratamiento con fluconazol. La proteinuria era de 1.01 g/l. El 13 de julio evolucionó en forma desfavorable, por lo que pasó a terapia intensiva. Tenía anemia y gran deterioro del estado general, persistía la distensión abdominal y aparecieron infiltrados en la radiografía de tórax. Ante la sospecha de Citomegalovirus (CMV), se realizó una nueva endoscopia digestiva que demostró estómago con úlcera de 2 cm en cara anterior. La fibrocolonoscopia presentaba una extensa colitis y ambas biopsias evidenciaron signos histopatológicos de enfermedad citomegálica, por lo que recibió ganciclovir. Se realizó un lavado broncoalveolar que fue positivo para Acynetobacter baumanii, por lo que inició tratamiento con imipenem. El 16 se mantenía estable, aunque con mal estado general y se decidió su pase a sala de clínica. Debido a la persistencia de los urocultivos con Candida, comenzó tratamiento con anfotericina. El 19 de julio presentó una vómica con olor fétido, cuyo estudio reveló organismos compatibles con Aspergillus. El 22 de julio presentó peoría, persistía la distensión abdominal y mayores infiltrados pulmonares. Desarrolló broncoespasmo severo, respiración paradojal, por lo que pasó a terapia intensiva nuevamente e inició asistencia respiratoria mecánica. Se suspendió la anfotericina por los  efectos adversos. Se realizó un nuevo aspirado traqueal que fue positivo para un S. aureus multirresistente y Stenotrofomona maltophilia. El 24 de julio presentó trastornos de la coagulación, por lo que se transfundió plasma fresco e inició nutrición parenteral. El 27 de julio presentó plaquetopenia y los hemocultivos y retrocultivo de la vía central fueron positivos para un S. aureus multirresistente. El 29 de julio presentó hipotensión refractaria y falleció.

Discusión radiológica

Dra. Gabriela Di Paola: La radiografía de tórax de la primera internación de abril del 2002 demostró múltiples nódulos pulmonares a predominio izquierdo. En la radiografía de la segunda internación del 26 de junio se observa un nódulo cavitado en la periferia de campo pulmonar izquierdo sin clara evidencia de nódulos en pulmón derecho. El 27 del mismo mes, se realizó una TAC de tórax que confirma la imagen cavitada descripta, la misma es de localización periférica, de paredes gruesas regulares y con mínimo intersticio perilesional. Tampoco se vieron nódulos en el pulmón derecho en la TAC de tórax de alta resolución. El día 6 de julio se observa la misma imagen, pero las paredes son un poco más finas e impresiona ligeramente  hiperinsuflada con respecto a la misma imagen del día 26 de junio, con una ligera convexidad del arco medio vascular izquierdo y una relación cardiotorácica en el límite máximo normal. La radiografía de abdomen del 8 de julio evidencia una importante distensión abdominal con dilatación de marco colónico y niveles hidroaéreos. La radiografía de tórax del 15 de julio muestra una imagen sólida que compromete el campo pulmonar superior y medio izquierdo. La misma, evidencia una progresión de la consolidación en la radiografía del 19, con un mayor compromiso de parénquima pulmonar izquierdo y en campo medio e inferior del lado derecho. El día 23 ya estaba intubada y, en ese momento, el compromiso alveolar ya era bilateral, siempre mayor del lado izquierdo. En la última radiografía del día previo a su fallecimiento, el 29 de julio, es aún mayor la consolidación que se describió el 15 de julio. Se observa mayor compromiso del parénquima izquierdo y medio e inferior del lado derecho.

Discusión clínica

Dr. Roberto D. Freue: Esta paciente de 53 años tenía antecedentes de diabetes de tres años de evolución, hipertensión arterial diagnosticada el último año, hipotiroidismo y tres neumonías en el último año. En octubre del 2001 consultó por dolor interescapular y en la radiografía de tórax tenía múltiples nódulos pulmonares. Entre octubre del 2001 y mayo del 2002 se estudió en otra institución. Se le hicieron múltiples tomografías computadas de tórax, en las que los nódulos pulmonares variaban de tamaño e incluso aparecían nódulos nuevos y desaparecían otros. Al mismo tiempo la paciente desarrolló anemia y deterioro de la función renal. Cuando ingresó al IDIM  tenía los nódulos pulmonares, un síndrome nefrótico y deterioro muy importante en la función renal con un clearance de creatinina de 16 ml/min. Además tenía anemia, eritrosedimentación acelerada, trombocitosis y clínica compatible con mononeuritis múltiple, que posteriormente se confirmó con un electromiograma y velocidad de conducción de miembros inferiores. Nuestra primera impresión fue que la paciente era portadora de una enfermedad sistémica, más específicamente una vasculitis. Si los ANCA hubiesen sido positivos se podría haber hecho mas fácilmente el diagnóstico de granulomatosis de Wegener. Los ANCA  fueron negativos, al igual que la mayoría de los autoanticuerpos. El único dato inmunológico positivo fue el látex, en título de 1/160. En ese momento decidimos hacer la biopsia renal, que resultó inespecífica y también la biopsia de nervio, que demostró vasculitis activa y reparada. Esta vasculitis no podíamos llamarla por un nombre específico, aunque se podría parecer a una poliarteritis nodosa, excepto por el compromiso pulmonar. La paciente fue tratada con corticoides y ciclofosfamida con muy buena respuesta, ya que el primer mes el hematocrito pasó de 22 a 38%, desapareció el síndrome nefrótico y mejoraron significativamente las lesiones pulmonares, quedando solamente una imagen cavitada en el pulmón izquierdo. A partir de allí la paciente evolucionó desfavorablemente debido a los efectos adversos de la inmunosupresión. En el mes que estuvo externada entre la primera y segunda internación sufrió una úlcera en el miembro inferior izquierdo como complicación de la biopsia de nervio. Posteriormente, la segunda internación estuvo signada por complicaciones, nuevamente tuvo anemia y diarrea con sangre y desarrolló infecciones hasta que falleció. La primera mitad de la última internación consistió en manifestaciones del tubo digestivo alto y bajo caracterizadas por hemorragia digestiva alta y baja y desarrollo de íleo con dolor abdominal. Se diagnosticó CMV por biopsia de una úlcera en el estómago que no curó en veinte días, y también por biopsia una colitis extensa. Se diagnosticó además una candidiasis urinaria. Además tuvo manifestaciones respiratorias como una vómica verdosa con lo cual se vació la lesión cavitada que fue informada compatible con Aspergillus. No se puede descartar que haya tenido una aspergilosis invasiva. Además tuvo una neumonía bilateral con un lavado broncoalveolar positivo para Acy-netobacter baumanii. En la última parte de la internación desarrolló una sepsis por S. aureus, probablemente con punto de partida de un catéter, que le provocó un síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto y la falla multiorgánica que terminó con su vida. Tenía hipotensión sostenida, un cuadro hematológico caracterizado por tricitopenia y diagnosticado como síndrome hemofagocítico, probablemente asociado al CMV. En definitiva, creemos que esta paciente tenía una vasculitis sistémica, tuvo múltiples infecciones asociadas a la inmunosupresión y falleció como consecuencia de una sepsis grave.

Dr. Guillermo B. Semeniuk: Me llamó la atención la historia previa al IDIM de esta paciente en cuanto a la insistencia con la cual se le había buscado una neoplasia, sin pensar en otro tipo de enfermedades, como por ejemplo la vasculitis. Creo que en esta paciente hay que discutir dos aspectos, uno es qué tipo de vasculitis tenía y el otro cuáles fueron las múltiples infecciones que la llevaron a la muerte. Qué tipo de vasculitis tenía es muy difícil de determinar, porque tiene puntos a favor para unas y puntos a favor para otras. Con el antecedente de anemia, nódulos pulmonares, compromiso renal, cavitación de los nódulos, que además fueron cambiando, lo primero que surge es el diagnóstico de granulomatosis de Wegener. Es cierto que la ausencia de los marcadores habituales como los ANCA, que son específicos y sensibles en más de un 80%, aleja quizá un poco este diagnóstico. Otra posibilidad es una poliangeítis microscópica o una panarteritis nodosa con compromiso pulmonar, y quedarían otras afecciones vasculíticas, que no creo que entren en el diagnóstico diferencial. En un ateneo anatomoclínico de New England Journal of Medicine1 hay un caso parecido al de esta paciente, donde se encuentra una asociación de lupus eritematoso sistémico con pocas manifestaciones clínicas y de laboratorio, y enfermedad de Wegener. La infección por CMV de esta paciente parece haber sido sistémica y esta infección predispone, por alteración de los neutrófilos, a la colonización con Aspergillus. De la misma manera, el Aspergillus se encuentra con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos o tomando corticoides. Quizás además del tratamiento, la presencia del CMV haya facilitado la aparición del Aspergillus. Comparto la misma duda de si esto fue nada más que colonización de una caverna o una diseminación del Aspergillus. Otra consideración es si en el período final tuvo una hemorragia pulmonar, aunque no parece porque el hematocrito en los últimos días se mantuvo alrededor del 27%. Obviamente no era momento para hacerle un estudio de difusión de monóxido de carbono, que si hubiera sido elevada, habría sido un dato a favor de hemorragia pulmonar. Pero la paciente tuvo un trastorno respiratorio agudo del adulto y creo que le sobraban motivos, la radiología y la gasometría eran datos a favor de este diagnóstico. Desde el punto de vista radiológico tenía compromiso de los cuatro cuadrantes. Analizando las últimas radiografías, me llamó la atención el aumento de la silueta cardíaca, como si hubiera tenido derrame pericárdico, que en algún momento se evidenció. Además, el arco medio parece aumentado como manifestación quizás de algún grado de hipertensión pulmonar que por razones técnicas no fue posible medir. En definitiva, creo que esta paciente tuvo vasculitis sistémica y falleció como consecuencia de las complicaciones que ya fueron mencionadas.

Dr. Jorge A. Manni: La enfermedad de este paciente se presentó como una vasculitis necrotizante. Los marcadores ANCA (antiproteinasa 3, mieloperoxidasa) no son en estos casos siempre positivos. Pero la no detección por inmunofluorescencia de anticuerpos contra algún antígeno identificado o no, es poco frecuente. Recientemente se han comunicado cuadros que clínicamente reúnen criterios para enfermedad de Wegener, con marcadores negativos. La causa de este sindrome fue relacionada a un defecto genético de la proteína transportadora (TAP2) que interviene en el transporte y expresión sobre la superficie celular de moléculas HLA clase I conjuntamente con antígenos virales. Para detectar esta deficiencia se requieren análisis genéticos, valorar la expresión de moléculas HLA clase I en mononucleares de sangre periférica y/o cuantificar la presencia del complejo molecular TAP21. La gravedad de las infecciones que sobrevinieron en esta paciente luego de recibir tratamiento con ciclofosfamida podría sugerir la existencia previa de algún otro estado de deficiencia. El CMV ha sido incriminado como capaz de producir este estado y asociarse a vasculitis2.

Dr. Alfredo Zucchini: A esta paciente se le realizó una biopsia renal porque tenía un síndrome nefrótico, insuficiencia renal severa con 16 ml de filtrado glomerular al ingreso y antecedentes de diabetes de por lo menos tres años de evolución. En la biopsia se encontraron lesiones cicatrizales focales y segmentarias compatibles con vasculitis, pero tenía también expansión mesangial, que es parte de la nefropatía diabética. La asociación de diabetes y enfermedad de Wegener es sumamente infrecuente. La paciente tenía exudados en el fondo de ojo por lo que el tiempo de evolución de su diabetes seguramente era mayor a tres años. Esto ocurre habitualmente en la diabetes tipo 2, en la cual el período silente de la enfermedad muchas veces pasa inadvertido. Con respecto a la enfermedad renal, se consideró que la paciente tenía enfermedad de Wegener, aunque el estudio inmunológico (ANCA) fue negativo, lo que motivó el tratamiento con ciclofosfamida y corticoides. En estos casos siempre nos preguntamos si "es peor el remedio que la enfermedad" dado que luego de una mejoría inicial la paciente desarrolló complicaciones infecciosas y falleció como consecuencia de las mismas.

Dr. Roberto D. Freue: Quiero aclarar que esta paciente no recibió medicación inmunosupresora por la enfermedad renal, que era irreversible. La recibió por la notoria progresión de la enfermedad pulmonar (de hecho en tres meses desaparecieron las lesiones), y por la mononeuritis múltiple, que en ese momento era invalidante.

Dr. Guillermo Benchetrit: Con el correr de los años atendemos más pacientes con alteraciones de inmunidad y con infecciones secundarias a estas alteraciones. Hoy en dia los agrupamos por el tipo de alteración de inmunidad, por ejemplo: la deficiencia de CD4 que tienen los pacientes con HIV, la neutropenia en los pacientes leucémicos o la inmunosupresión secundaria a medicamentos como es el caso de los trasplantes. Actualmente se conoce mejor la etiología de las infecciones oportunistas, la secuencia temporal y hasta se puede cuantificar en cierta forma la alteración de la inmunidad. En las enfermedades autoinmunes, como este caso, el balance entre la inmunosupresión y el riesgo de infección es más difícil de conocer y de medir. Esto sucede porque con la inmunosupresión se trata de lograr el mejor efecto terapéutico, pero a la vez se provoca una grave alteración de inmunidad, que favorece la aparición de las infecciones. Esta situación nos sucede frecuentemente e inclusive llegamos al diagnóstico de la patología oportunista, pero los pacientes fallecen porque ya tienen una enfermedad avanzada. Creo que es tiempo de empezar a hacer procedimientos más invasivos y precoces en estos pacientes, como hacemos con otros inmunocomprometidos de prevención; claro, es difícil, porque el 70% de los adultos de todo el mundo, de China, de Argentina o de Bolivia, tienen anticuerpos contra el citomegalovirus. Esta es una infección muy frecuente o sea que estas afecciones en estos huéspedes se deben a reactivación endógena, como lo planteaba el Dr. Manni; quizá esto era la causa de la enfermedad, pero lo habitual es que tenga una reactivación, se ha visto que el CMV también produce alteración de inmunidad y eso lo tenemos visto y publicado, la asociación de infección por CMV y, por ejemplo, histoplasmosis o infección por salmonella por la alteración de inmunidad celular que produce. De modo que en este tipo de pacientes creo que vamos a tener que pensar en poder hacer dosajes de CD4 o plantearse controles con antigenemia para CMV, para hacer prevención con ganciclovir como hacemos con los trasplantados, porque si no vamos a seguir viendo constantemente estos problemas. Además de la inmunosupresión, la alteración de las barreras cutáneo mucosas asociada a dispositivos es lo que predispone a las otras infecciones que ella presentó. Tal la neumonía hospitalaria asociada a asistencia respiratoria por Gramnegativos y sepsis por catéter; ella estaba colonizadas S. aureus meticilina resistentes por SAMR en las fosas nasales, ese suele ser el foco de ingreso y está muy bien documentado el recuento mayor de los cultivos a través del catéter que los periféricos. Por lo tanto el ingreso del S. aureus  fue a partir de la colonización nasal, en la piel, en la interfase del catéter con la piel y de ahí al torrente sanguíneo. En cuanto a la aspergilosis no hubo evidencia microbiológica. La aspergilosis es una enfermedad con un pronóstico ominoso aun con tratamiento con anfotericina en dosis altas. El policonazol, que es una nueva droga, que en los próximos meses vamos a tener disponible, creo que va a ser muy útil para el tratamiento de esta condición.

Dr. Juan B. Palmitano: A nosotros nos tocó ver las complicaciones digestivas de la inmunosupresión. Uno de los motivos de la última internación fue diarrea, y entre otras cosas tenía anemia, por lo que se realizó una endoscopia alta, en la cual presentó gastritis y una úlcera de 2 cm en cara anterior del antro que impresionó péptica. En la biopsia se informó colonización por Candida sp., lo cual llamó la atención por ser ésta la primera localización en el diagnóstico de candidiasis. Por la diarrea se programó una colonoscopia pero presentó intolerancia a la preparación del colon con distensión abdominal, vómitos, dolor, íleo, probablemente asociado al uso de morfina indicado por una biopsia de nervio. A los 15 días la endoscopia alta se repitió y se observó la misma úlcera antral y en la biopsia esta vez se encontró CMV. El mismo día se realizó una rectoscopia, presentó eritema difuso y congestión en forma de parches en recto y sigma. Aquí también las biopsias demostraron CMV. Es conocido que en pacientes inmunosuprimidos y en sida, un tercio se infectan con CMV y es el tubo digestivo el sitio frecuente de colonización, pudiendo afectar desde la boca hasta el ano, provocando lesiones difusas o localizadas como las úlceras esofágicas, gástricas, colónicas; el CMV se ubica en las células epiteliales, en el estroma, la muscularis mucosae, y en las úlceras profundas. Puede comprometer toda la pared del tubo digestivo, y a veces formar masas que pueden confundirse con neoplasias, en las cuales es fundamental el diagnóstico diferencial con la biopsia. Hace unos años un paciente trasplantado renal presentó un síndrome coledociano con un tumor de papila que endoscópicamente hizo sospechar un carcinoma, sin embargo la biopsia demostró sólo duodenitis por CMV, se trató y curó con medicación antiviral. En esta paciente es probable que la úlcera gástrica haya sido provocada inicialmente por el CMV y secundariamente se sobreinfectó con Candida sp, ya que es raro que la candidiasis per se provoque úlceras profundas.

 Dr. José L. Plana: En la primera internación de esta paciente tenía una anemia de los procesos crónicos asociados al cuadro inflamatorio que ya describiera el Dr. Freue y, en la última internación, le hicimos dos punciones de médula ósea, la primera al inicio de la segunda internación, dado que la paciente después de recibir los bolos de ciclofosfamida había subido el hematocrito hasta casi valores normales, y posteriormente un descenso de 10 puntos del hematocrito. En esta primera punción de médula ósea se observó una anemia normocelular con un patrón de hierro compatible con una anemia de los procesos crónicos con algún grado de diseritropoyesis, seguramente asociado a la ciclofosfamida que había sido utilizada; posteriormente, ya al final de su segunda internación pocos días antes de su fallecimiento, la paciente profundizó la anemia, apareció plaquetopenia y frente a esto se planteó el diagnóstico de un posible síndrome hemofagocítico asociado a estos múltiples procesos infecciosos. Esto se confirmó con la punción de médula ósea realizada tres días previos a su muerte. Se observó una eritrofagocitosis, fagocitosis de eritroblastos, neutrófilos y plaquetas, en este momento la paciente estaba cursando una sepsis por Staphylococcus. De los 21 pacientes a los que hemos diagnosticado síndrome hemofagocítico, la asociación con múltiples agentes infecciosos en nuestra serie es muy alta, distinto a lo referido en la literatura donde habitualmente está asociado a determinado agente viral, bacteriano o parasitario. En la mayoría de nuestros pacientes es difícil atribuir esta hemofagocitosis a un agente único; la paciente tenía una enfermedad por CMV, y es alta la asociación de síndrome hemofagocítico , pero lo cierto es que la desarrolló en el contexto de una sepsis por S. aureus.

Dr. Daniel Rimoldi: La paciente tenía diagnóstico de hipotiroidismo y teóricamente estaba sustituida. Digo teóricamente porque recibía 100 µg de levotiroxina diarios, y la médica que estuvo a cargo de la internación me comentaba que la paciente manejaba la medicación de una manera muy anárquica. Así, la determinación de TSH fue de 343 U, que fue record en nuestro laboratorio. La T4 libre fue de 0.4 U, sensiblemente baja y la T3 estaba entre los parámetros normales-bajos. En el transcurso de la segunda internación, cuando la evolución tuvo un devenir catastrófico, no pude comprobar si la paciente recibió adecuadamente la hormona tiroidea, de modo que creo que el hipotiroidismo nunca estuvo bien corregido. Tenía derrame pericárdico, ascitis y a pesar de la grave infección que cursaba, no tenía leucocitosis, esto se ve en el hipotiroidismo grave. En definitiva, creo que en el cuadro final el hipotiroidismo jugó un rol favorecedor del desenlace. Otro detalle importante es que esta paciente tuvo hipotensión severa; los pacientes hipotiroideos habitualmente tienen hipertensión diastólica como consecuencia de la vasoconstricción, lo cual evita la perdida de temperatura central, por ello, la hipotensión en general es un signo ominoso. No se puede descartar además que el CMV haya provocado una adrenalitis necrotizante con insuficiencia de las glándulas.

Discusión anatomopatológica

Dr. Juan Antonio Barcat: Primero, las biopsias que se hicieron en los dos últimos meses de su vida y su relación con lesiones que se encontraron en la autopsia. Tras una biopsia renal no representativa, se hicieron una punción biopsia renal y una biopsia quirúrgica del nervio sural. En la biopsia del riñón (B. N° 40439) y en la autopsia los cambios son los mismos: son lesiones focales, no afectan a todos los glomérulos, y segmentarias, afectan sólo una porción del glomérulo, y consisten en esclerosis, fibrosis y en algunos, cierto grado de proliferación celular, destrucción de glomérulos y semilunas con fibrosis y células, entre fibrosas y celulares. También glomérulos obliterados con atrofia de los nefrones correspondientes; la fibrosis es reciente, algo que está ocurriendo, había también leve aumento de matriz mesangial. Ni en la  biopsia ni en la autopsia se encontraron lesiones de arteritis reparada o activa. En la autopsia los riñones pesaban 100g, la masa se había reducido a un tercio. Son lesiones focales y segmentarias pero que toman mucho más de la mitad de los glomérulos, podríamos considerar a la glomerulonefritis difusa (Fig. 1). En la biopsia del nervio sural (B. N° 40437) se encontraron lesiones de arteritis aguda, con necrosis fibrinoide, reacción inflamatoria y destrucción de láminas elásticas y lesiones reparadas en arterias pequeñas (Fig. 2). Otro diagnóstico que se hizo en vida fue la enfermedad por inclusión citomegálica; se encontraron las lesiones en las biopsias endoscópicas de estómago y colon (B. N° 40595). No en la biopsia gástrica de la úlcera péptica propiamente (B. N° 40562), que tenía Candida en la superficie, sino en la posterior con gastritis causada por citomegalia. La úlcera péptica se encontró en la autopsia, en la localización que describió el Dr. Palmitano, cara anterior, en la autopsia tiene 1.5 cm. En la autopsia, el intestino delgado tenía una enteritis grave por citome-galovirus, con hemorragias en la mucosa y lesiones reparadas; en el colon, las lesiones tenían menor magnitud; no encontramos otras localizaciones de la enfermedad. Vamos a los órganos estudiados en la autopsia. Las lesiones pulmonares cavitadas que se ven en las radiografías están en el lóbulo superior izquierdo, son cavidades, abscesos causados por gérmenes comunes, a eso se agregan en lóbulos derecho e izquierdo cicatrices con  antracosis y sin ella, alguna pegada a la pleura y, como se vió en las radiografías, condensaciones y pequeños nodulitos amarillentos, lesiones causadas por gérmenes comunes. Las cicatrices  nos dan la pista de cuál es la enfermedad que parece tener esta  señora.  Algunas cicatrices en el lóbulo superior parecen corresponder, por la localización, a los nódulos de las radiografías; a cicatrices fibrosas. En  esas cicatrices se ven arterias que tienen la íntima proliferada, la elástica interrumpida destrucción y el desorden de la elástica y la muscular inexistente, cicatrices de una arteritis que afectan el endotelio, la muscular media y las láminas elásticas interna y externa, cicatrices que lo más probale es que sean de la arteritis de la granulomatosis de Wegener (Fig.  3). Nos faltan las células gigantes y los granulomas para tener el cuadro completo de la granulomatosis de Wegener, pero fragmentos de elástica fagocitados se encuentran. Esto es lo que nos da la clave del diagnóstico de la enfermedad principal de la señora. La mayor parte son lesiones reparadas, tal vez relacionadas con el tratamiento, aunque hay también lesiones agudas con necrosis fibrinoide e infiltración inflamatoria (Fig. 4). A éstas se le agregó una bronconeumonía causada por gérmenes comunes, los dos que le aislaron, complicada con abscedación, destrucción y pérdida del parénquima pulmonar,  las cavidades que se ven en la placa y se veían macroscópiamente y tienen enorme cantidad de gérmenes. La otra infección agregada es la aspergilosis;  son lesiones invasoras con hifas de Aspergillus que crecen sin límites; la manera segura de decir si es Aspergillus y cual tipo de Aspergillus es, por supuesto, el cultivo (Fig. 5).  En este caso no se hizo aunque se lo idenficó en un examen citológico de esputos poco antes de morir (B. N° 40616). En los lugares donde no había lesiones infecciosas causadas directamente por los gérmenes, ni lesiones reparadas causadas por la arteritis ni las causadas por el aspergilus, había daño alveolar difuso: membranas hialinas, proliferación del epitelio alveolar y un poco de exudado fibrinoso en las luces alveolares Se han sumado infecciones; las lesiones más viejas  son las de la arteritis pulmonar. No encontramos lesiones arteríticas en otras localizaciones. La tiroides estaba atrófica y fibrosa, era casi irreconocible macroscópicamente. Otra   causa posible que contribuyó a la muerte es una pancreatitis aguda grave con citoesteato-necrosis multifocal.


Fig. 1
.– Biopsia renal. Masson.


Fig. 2.
– Biopsia de nervio sural. Arteritis reparada; elástica. Orceína.


Fig. 3.
– Pulmón. Arteritis reparada; elástica. Orceína.


Fig. 4.
– Pulmón. Arteritis aguda. H. y E.


Fig. 5.
– Pulmón. Aspergilosis. Grocott.

      Un médico: ¿Tenía algún estigma anatómico de diabetes?
     Dr. Juan Antonio Barcat:  No, ninguno. Me faltó agregar, la lista de lesiones es tan larga, que la señora, efectivamente, tenía una hemofagocitosis visible en la médula ósea, en el hígado y en los ganglios linfáticos, hemofagocitosis con fagocitosis de eritrocitos y glóbulos blancos. El bazo pesaba 200 g, el hígado 1 500 g, no tenían lesiones por citomegalovirus, tenían siderosis.

Diagnóstico anatómico (A 3259)

Historia de hipertensión arterial, diabetes e hipotiroidismo
     1) ¿Granulomatosis de Wegener? Cicatrices pulmonares vasculares y parenquimatosas y de glomérulonegritis focal y segmentaria. Siderosis hepática y esplénica. Laringotraqueitis grave y bronconeumonía con cavitaciones (gérmenes comunes, cocos), absceso miocárdico (micro) Enterocolitis por CMV con hemorragias yeyunales. Aspergilosis pulmonar invasora. Hemofagocitosis. Pancreatitis aguda, multifocal, grave. Daño alveolar difuso. Necrosis tubular aguda.
     2) Ulcera péptica gástrica, activa, 1.5 cm, cara anterior. Atrofia tiroidea con fibrosis. Aterosclerosis moderada. Status post-apendicectomía. Páncreas ectópico.

Notas

1 Mills JD. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1994; 330: 1871-9.
2 Gross WL, Trabandt A, Reinhold-Keller E. Diagnosis and evaluation of vasculitis Rheumatology 2000, 39: 245-52.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons