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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.64 n.5 Buenos Aires sep./oct. 2004

 

Cefalea ortostática

     La cefalea ortostática es la que se intensifica en la posición sentada y se alivia al acostarse. La más conocida es la que se inicia entre 48 horas y 12 días después de una punción lumbar con fines anestésicos y que aun conociendo el médico asistencial que puede ocurrir hasta en un 30% de los procedimientos, se ve obligado a investigar otras causas. Esta información está en todos los libros de texto.
     Existe también otro tipo de cefalea ortostática que es la que no tiene ningún antecedente traumático que preceda y justifique su aparición, llamándose cefalea ortostática espontánea. Esta entidad poco reconocida es habitualmente confundida con ciertos tipos de migrañas, meningitis viral (herpética), micobacteriana, toxoplásmica, micótica, por carcinomatosis meníngea, tensión cervical posterior, hemorragia subaracnoidea, ataque isquémico transitorio, o psicógena, induciendo diagnósticos erróneos1.
     Al revisar la bibliografía surgen términos relacionados como cefalea crónica diaria o new daily persistent headache (NDPH), término de difícil traducción que fue descripto por Vanast en 1986 como una forma benigna de cefalea diaria crónica que mejora sin tratamiento.
     No hacemos referencia a su lugar en la clasificación internacional de cefalea porque, como lo admiten sus propios autores reunidos en Parma, Italia, en 1988, no es exhaustiva y racional  y de hecho,  luego de esa fecha fue necesario incorporar nuevas enfermedades que se expresan por cefalea.  En 1996 Silberstein y col.2 revisaron la  clasificación y propusieron nuevos criterios para la cefalea crónica diaria. Otros autores como Krymchantowski y col., amplían los conceptos de Silberstein y la definen como una cefalea crónica con una duración de por lo menos 4 horas por día durante 6 meses  que tiene según los autores una prevalencia en la población general de 0.5 al 6% y representa el 40% de los pacientes que se asisten en centros especializados en dolor de cabeza (con todo el sesgo que significa un centro de derivación especializado). Finalmente, en enero de este año se publica una nueva clasificación de cefaleas (The Internacional Classification of Headache Disorders)8 separando la cefalea ortostática de los conceptos anteriores y ubicándola dentro de las cefaleas atribuidas a desórdenes intracraneales no vasculares con baja presión del Líquido Céfalo Raquídeo (LCR).
     Destacan los autores la importancia de la hipotensión espontánea del LCR como causa de la demoninada cefalea ortostática e intentan ajustar su definición a aquella cefalea posicional acompañada de uno o más síntomas (náuseas, vómitos, fotofobia, diplopía, vértigo, dolor facial, trastornos visuales, alteración de la audición ,etc) relacionados con la tracción de los diferentes nervios y la presencia de baja presión de LCR (menor de 60 mm H2O) constatada en la punción lumbar. La presión de LCR puede ser en algunos pacientes intermitente, alternando presión normal y baja. Si no se logra obtener LCR se la denomina "punción seca". En el LCR puede detectarse pleocitosis linfocitaria y aumento de proteinas o hematíes. Este dato es preocupante porque desde la medicina basada en la experiencia, en la cefalea ortostática postpunción lumbar el LCR suele ser normal, lo cual tranquiliza al operador. Los hallazgos de alteración del LCR en la cefalea ortostática obligan a descartar enfermedades con tratamiento específico (meningitis, hemorragia subaracnoidea, etc). Por otro lado, estas alteraciones del LCR y la falta de familiaridad del médico con esta entidad, son las principales razones por las que se suele confundir la cefalea ortostática con enfermedades mas frecuentes y reconocidas  y demorar su diagnóstico hasta por años1.
     En todos los casos de sospecha de cefalea ortostática, la resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro, con gadolinio, es obligadamente solicitada aunque se han comunicado casos sin hallazgos patológicos4. La RMN suele mostrar paquimeningitis por refuerzo de gadolinio que respeta las leptomeninges, signos de descenso del cerebro (descenso del acueducto de Silvio y amígdalas cerebelosas, borramiento de cisterna prepontina, descenso del quiasma óptico), colección líquida subdural uni o bilateral, agrandamiento de la glándula pituitaria (pseudotumor), colección paraespinal, venas epidurales dilatadas. También puede recurrirse a la mielografía tomográfica o a la cisternografía radioisotópica para demostrar la pérdida de LCR. Los hallazgos de esta última son temprana aparición del radioisótopo en la vejiga y en los tejidos blandos, localización del radioisótopo a nivel de la unión cervicotorácica, torácica o lumbar o en múltiples sitios simultáneamente4, 5, aunque los falsos negativos de este método  alcanzan al 30%6.
     ¿Por qué disminuye la presión del LCR? La pérdida de LCR al espacio extradural se ha relacionado con el hallazgo de divertículos meníngeos espinales, quistes aracnoideos frágiles o simplemente desgarros durales únicos o múltiples a lo largo del saco dural. Se han encontrado colecciones retroespinales a nivel de C1-C2 pero que no siempre coinciden con el lugar preciso de la pérdida del LCR.
     Miyazawak y col.5 han intentado dar una explicación fisiopatológica atribuyendo a la disminución del volumen y de la presión endocraneana la pérdida del efecto"boya" del cerebro al flotar en el LCR  en posición supina, como así también al ensanchamiento de las estructuras vasculares que por ser sensitivas generarían el dolor ortostático al ser traccionadas.
     El manejo de la situación consiste en constatar inicialmente la hipotensión del LCR e indicar luego reposo, amplia hidratación, y eventualmente glucomineralocorticoides. En caso de persistencia se puede recurrir a un parche hemático epidural (10-15 ml de sangre) en una o más oportunidades o a un procedimiento epidural dirigido. De no responder a estas medidas se plantea el tratamiento quirúrgico específico del defecto hallado en los estudios por imágenes.
     Este editorial no pretende ser exhaustivo en el tema ya que en la búsqueda bibliográfica se encuentran numerosos trabajos que describen el síndrome y otros que  proponen estudios prospectivos como el de Schievink WI y col. que  relaciona los desórdenes del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos, hipermotilidad articular, etc) con el escape de LCR y la consecuente hipotensión endocraneana6.
     Quienes quieran continuar con el tema pueden acudir a una publicación de Michigan Head Pain and Neurological Institute, Ann Arbor, de 20037 que reconoce la paternidad del término NDPH a Vanast en 1986 de esta forma benigna de dolor diario cronico de cabeza que puede mejorar sin tratamiento, al cual es en general refractario, pero que obliga al médico a plantearse otras opciones más graves y al investigador clínico nuevas búsquedas.

Diana Ciaffone, Amadeo P. Barousse

Clínica Modelo de Morón

1. Schievink W I. Misdiagnosis of spontaneous intracraneal hypotension. Arch neurol 2003; 60: 1713-8.         [ Links ]
2. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M.Classification of daily and near daily headache: field trial of revised HIS criteria. Neurology 1996; 47: 871-5.         [ Links ]
3. Krymchantowski AV.Arq. Primary headache diagnosis among chronic daily headache patients. Neuropsiquiatr 2003; 61: 364-7.         [ Links ]
4. Chung SJ, Kim JS, Lee MC. Syndrome of cerebral spinal fluid hypovolemia. Neurology 2000; 55: 1321-7.         [ Links ]
5. Miyazawa K, Shiga Y, Hasegawa, Endoh M. CSF hypovolemia vs intracranial hypotension in "spontaneous intracranial hypotension syndrome". Neurology. 2003; 60: 941-7.         [ Links ]
6. Schievink WI, Gordon OK, Tourje J. Connective tissue disorders with spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension: a prospective study. Neurosurgery 2004; 54: 65-71.         [ Links ]
7. Rozen TD. New daily persistent headache. Curr Pain Headache Rep 2003; 7: 218-23. (Abstract)         [ Links ]
8. International Headache Society. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004 (Suppl 1): 24.
        [ Links ]

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