Efecto de la temperatura del baño de hemodiálisis en diabéticos

Cintia N. Galli, Mirta López, Hugo Beresan, Alicia Elbert

Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CE.RE.HA S.A.), Avellaneda, Provincia de Buenos Aires

Dirección Postal: Dra. Cintia N. Galli. J. M. Moreno 797, 1424, Buenos Aires, Argentina. E-mail: cngalli@yahoo.com.ar

Resumen
Durante el procedimiento dialítico la hipotensión arterial es uno de los problemas más comunes y ha sido objeto de numerosos estudios. En la hemodiálisis se producen cambios en el volumen corporal a través de la ultrafiltración, que generan aumento en la producción de energía térmica, la cual se remueve en el transcurso del tratamiento. La hipovolemia resultante de la remoción de volumen activa el sistema simpático impidiendo de esta manera la pérdida de calor originando aumento de la temperatura corporal que promueve vasodilatación vascular e interfiere con la respuesta constrictiva compensatoria a la caída del volumen con la consecuente hipotensión arterial. Los pacientes que padecen neuropatía autonómica serían los más afectados por la depleción de volumen y habitualmente son los que presentan mayor cantidad de episodios hipotensivos, típico caso de la población con diabetes. Se comprobó anteriormente que el uso de baño frío no sólo no disminuye la eficiencia del tratamiento dialítico sino que mejora la estabilidad cardiovascular sobre todo en las poblaciones con mayor predisposición a padecerla: diabéticos, añosos, cardiópatas. En este trabajo se observó que la población con diabetes presentó temperaturas basales bajas antes del tratamiento dialítico, que el uso de baño a 35.5 °C aumentó menos la temperatura post diálisis que con el baño estándar de 37 °C. El baño a 35.5 °C disminuyó los episodios de hipotensión arterial desarrollando un mejor bienestar en los pacientes y modificando las características en el tratamiento por generar menor requerimiento de atención y eventualmente observar repercusión en los costos del tratamiento.

Palabras clave: Baño frío; Hipotensión intradiálisis; Diabetes.

Abstract
Effect of the temperature of the dialysis bath in diabetics. During the dialysis procedure, arterial hypotension is one of the most common problems and it has been object of many studies. In hemodialysis, changes are produced in body volume through ultrafiltration that generate an increase in the production of thermic energy, which is removed during the treatment. The hypovolemia resulting from the removal of volume activates the sympathetic system, avoiding in this way heat loss and increasing body temperature that promotes vascular vasodilatation and interferes with the compensatory constrictive response to volume fall with consequent arterial hypotension. Patients with autonomic neuropathy would be the most affected by volume depletion and they are usually the ones that show the highest frecuency of hypotension episodes, typical of patients with diabetes. It has been proved before that the use of a cold bath does not decrease the efficiency of the dialysis treatment and improves the cardiovascular stability as well, mostly in patients proned to it, such as diabetics, elderly, and patients with cardiac failure. In this study, it was observed that patients showed low basal temperatures before dialysis treatment and that the use of bath temperature of 35.5 °C increased the temperature post dialysis less than with the standard bath at 37 °C. The bath at 35.5 °C decreased the episodes of arterial hypotension, with an improvement in patient's welfare, and lower requirement of attention and treatment costs.

Key words: Cool bath; Intra-dialysis hypotension; Diabetes.

     La hipotensión arterial durante el procedimiento dialítico ha sido objeto de numerosas investigaciones, pues constituye una de las problemáticas más difícil de resolver con la que se enfrenta el nefrólogo en su trabajo diario.
     Los factores que intervienen en la génesis de la hipotensión intra diálisis (HID) son múltiples, dependientes del paciente y/o los ocasionados por el tratamiento; entre ellos podemos mencionar: la enfermedad de base que ocasionó la insuficiencia renal, como diabetes (DBT), la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la insuficiencia cardíaca, la disfunción autonómica, la tasa de ultrafiltración (UF), la concentración de sodio del baño y la temperatura del baño, entre otros¹.
     La cuantificación de energía térmica (ET) contenida en el cuerpo está determinada por la temperatura, la masa y la capacidad calórica específica, que en los tejidos biológicos se encuentra distribuida en el contenido de agua corporal. Durante la hemodiálisis (HD) se producen cambios en el volumen corporal a través de la UF programada, la que genera una considerable pérdida de ET. En el procedimiento se trata de mantener el balance térmico para evitar la descompensación hemodinámica (hipoten-sión, vómitos, calambres, entre otros) y no afectar así la calidad y eficacia del tratamiento^{2, 3}.
     La hipovolemia resultante de la remoción de volumen activa el sistema simpático, lo que produce vasocons-tricción (Vc) impidiendo la pérdida de calor. Esto origina un aumento de la temperatura corporal que genera vasodilatación (Vd), interfiriendo con la respuesta constrictiva desencadenada por la caída de volumen con la consecuente HID⁴.
     Es conocido que el baño de diálisis frío produce mejor estabilidad hemodinámica, mejor contractilidad cardíaca, oxigenación tisular, aumento del tono venoso y disminuye la activación del complemento, todos estos factores responsables en la génesis de la HID. Durante el transcurso del tratamiento en los pacientes en diálisis se observó menor temperatura corporal requiriendo probablemente menor temperatura del baño para mantener un gradiente térmico constante⁵.
     El objetivo de este trabajo fue evaluar la tensión arterial y los síntomas de una población diabética durante el tratamiento dialítico al ser sometidos a un baño de líquido de diálisis frío (35.5 °C) comparándolos con el uso de temperatura estándar (37 °C).
     Estos pacientes, cada vez más numerosos en las salas de hemodiálisis, presentan alta incidencia de hipotensión arterial durante la diálisis, como consecuencia de la alta prevalencia de complicaciones vasculares, neuropatía autonómica, HVI, importante ganancia de peso interdiálisis, alta tasa de UF utilizada en la sesión, que favorecen la inestabilidad hemodinámica dificultando alcanzar los objetivos del tratamiento y aumentando el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular.

Materiales y métodos

Se seleccionaron 19 pacientes (9 hombres y 7 mujeres), diabéticos tipo 1 y 2 (9/7), en hemodiálisis trisemanal y con más de tres meses de ingreso a la misma, incorporándolos al protocolo. Fueron excluidos tres por presentar intercurrencias agudas al momento de iniciar el trabajo (uno vasculopatía periférica infectada y dos hepatitis C en actividad). Las características basales de los pacientes se observan en la Tabla 1. Este estudio fue revisado y avalado por el Comité de Ética de la Institución y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes a los que se les realizó el protocolo.
      Trece de los pacientes recibían medicación antihiperten-siva, en dosis de 2.5-5.0 mg/día, por presentar hipertensión arterial o HVI. La misma no se modificó durante el desarrollo del protocolo ya que al evaluarse episodios de hipotensión arterial su suspensión podría influir en los parámetros del mismo.
      Los exámenes de laboratorio registrados fueron: hemato-crito, albúmina y KT/V equilibrado (dosis de diálisis medida con la fórmula Daurgidas) calculando un promedio de dos valores de KT/V tomados durante el desarrollo del protocolo.
      Todos los pacientes se dializaron con máquinas automáticas de igual modelo; el tiempo de duración de diálisis varió entre 4-4.30 hs, con filtro Fb 210, flujo de sangre de 350 ml/min, flujo de baño de 500 ml/min, sodio del baño 137 mEq/l, glucosa del baño: 0.9 g/l. Se realizaron doce sesiones con selección aleatoria: seis sesiones con el baño estándar de 37 °C denominándolo: Grupo 0 (G0), seguidas de seis sesiones pero con un baño de 35.5 °C denominándolo: Grupo1 (G1), ambas programados en las máquinas por personal de la actividad asistencial. El resto de los componentes del tratamiento permanecieron constantes.
      Se controló la tensión arterial: pre y post diálisis durante la sesión, cada 60 min de acuerdo al protocolo de diálisis y cada vez que el paciente lo requiriera, por diferentes síntomas. Se consideró "hipotensión arterial" cuando disminuía más de 20 mm Hg la tensión arterial sistólica inicial, fuera esta asintomática o sintomática y de "requerimiento asisten-cial" cuando había necesidad de administrar volumen.
      Se consideró el número de asistencias extras (aquellas realizadas fuera del control habitual del protocolo de diálisis, que se realiza cada 60 minutos) por parte del técnico. También se consideró la cantidad de volumen total administrado por cuadro hipotensivo fuera del que habitualmente se requiere para el tratamiento, así como la presencia de síntomas referidos por el paciente (frío, calor).
      Se protocolizó la toma de temperatura axilar con termómetro de mercurio, antes de conectarse, a las dos horas de conectado el paciente y a los 5 min luego de la desconexión. Se calcularon las medias de temperatura: pre diálisis (Tpre), a las 2 hs (T2) y post diálisis (Tpost). Se analizaron las diferencias entre ellas: Delta de temperatura, que nos permitió establecer las relaciones con las demás variables del estudio. Se consideró Delta 1 (T2- Tpre), Delta 2 (Tpost-T2), Delta 3 (Tpost-Tpre).
      Se controló el peso al ingreso, egreso, la diferencia entre ambos y la frecuencia cardiaca pre y post diálisis.
      Se evaluó automonitoreo glucémico (Glu) con Glucometer^® pre y post diálisis.

Análisis estadístico

Para cada variable investigada se calcularon medias, desvíos estándar e intervalos de confianza al 95% [IC 95%]. Se utilizó el test de Student para muestras apareadas de igual varianza, coeficiente de correlación de Pearson, regresión lineal simple para las asociaciones y regresión múltiple para realizar los ajustes, según correspondiera. Se utilizó el software STATA^® para el análisis estadístico. Se consideró significativa una p < 0.05.

Resultados

De los pacientes que iniciaron el estudio lo completaron 15, pues se produjo el deceso por sepsis de una paciente y sus datos fueron excluidos del análisis final (ver Tabla 1).

TABLA 1.– Características de la población al inicio del estudio

     Los resultados de laboratorio de este grupo expresado en media ± DS fueron: hematocrito: 30.9% ± 3.8; KT/V 1.3 ± 0.25; albúmina 3.4 ± 0.34 g/dl. Esto permitió observar que no se modificó la eficacia del tratamiento al modificar la temperatura del baño.
     No se encontraron diferencias significativas al analizar las glucemias pre y post diálisis con la modificación de la temperatura del baño: Grupo 0: Glu Pre: X- = 192.01 ± 83.82 mg%; Glu Post: X- = 122.22 ± 21.81 mg%; Grupo 1: Glu Pre: X- = 184.18 ± 72.51 mg%; Glu Post: X- = 129.14 ± 21.37 mg%.
     Dentro de las variables analizadas observamos que no hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a los valores de las medias de presiones tanto sistólicas pre y post diálisis como de presiones diastólicas pre y post diálisis, en relación con el diferente nivel de temperatura del baño utilizado (Tabla 2).

TABLA 2.– Comparación de las presiones pre y post diálisis

     No encontramos diferencias significativas al analizar los pesos post diálisis de ambos tratamientos: Grupo 0: Peso Post: X- = 64.62 ± 6.4 kg; Grupo 1: Peso Post: X- = 65.30 ± 6.5 kg.
     Se evaluó si los distintos tratamientos (temperatura del baño), influenciaban la temperatura corporal del paciente a lo largo de la diálisis para luego evaluar también su influencia sobre la tensión arterial. No se encontraron diferencias significativas entre las medias de los Deltas de temperaturas entre los grupos: Delta 1, Delta 2 y Delta 3 (Tabla 3).

TABLA 3.– Comparación entre medias (X–) de Deltas de temperatura

     Del análisis realizado encontramos que la temperatura corporal aumenta al final de la diálisis con el baño a 37 °C comparada con el baño a 35 °C, que se mantuvo en niveles más bajos, siendo esta diferencia significativa: G0=35.99 [35.75-36.24] °C; G1 = 35.70 [35.45-35.95] °C (p< 0.05).
     Al analizar las medias de los episodios hipotensivos totales pudimos comprobar una franca disminución de los mismos al utilizar baño a 35.5 °C siendo significativa esta diferencia: G0 = 11.2 [7.8-14.5] episodios; G1 = 5.7 [2.3-9.0] episodios (p<0.01).
     Con respecto al volumen total de solución fisiológica administrado se constató una diferencia de aproximadamente 500 cm³ al usar baño frío con respecto al estándar, que no alcanzó significación estadística: volumen total administrado (ml/[IC 95%]): G0=1779.3 [1311.9-2246.7]; G1=1286 [815.6-756.3] (p = 0.06).
     El n° de «asistencias extras» por parte del personal mostró una diferencia significativa entre los dos tratamientos G0 = 11.7 [5.71-17.7]; G1 = 4.6 [1.7-7.5] (p<0.05).
     Además se encontró una asociación positiva entre el n° de asistencias extras y los episodios de hipotensión arterial: r = 0.61 (p<0.01).
     También se observó asociación y una relación lineal entre n° de hipotensiones y el delta 2 de temperatura observándose un coeficiente de correlación: r = 0.49 (p<0.01) y una ecuación de regresión según: y = 13.033x + 7.2112 (Fig. 1).
     Solo un paciente manifestó frío con baño a 35.5 °C por lo que no se consideró el análisis de dicha variable.

Discusión

La complicación más frecuente durante la diálisis es la presencia episodios de hipotensión arterial, lo que genera una reducción de la tasa de UF, la administración desmedida de solución salina, la intolerancia al tratamiento por síntomas desagradables que dificultan la adaptación del paciente, generando interrupción del tratamiento con las consecuencias clínicas que esto produce, como sobrecarga de volumen, diálisis de baja eficiencia y un gran número de intervenciones por parte del personal, entre otras⁶.
     Existe una respuesta fisiológica a la depleción de volumen por parte del sistema circulatorio que consiste en venoconstricción de la circulación esplácnica para disminuir el pool venoso y Vc arteriolar, de manera de movilizar la sangre hacia el compartimiento central para asegurar un adecuado llenado cardíaco. Estos mecanismos, a través del aumento de la secreción endógena de catecolaminas, serían los que intervendrían al utilizar el baño frío, mejorando la tolerancia durante el tratamiento por preservar la presión arterial⁷.
     Los pacientes que padecen neuropatía autonómica, habitualmente son los que presentan mayor cantidad de episodios de HID, por alteraciones en los mecanismos de autorregulación de la respuesta a la depleción de volumen, observación frecuente en pacientes con diabetes⁸.
     Los pacientes con diabetes tienen alteración en la regulación de la temperatura corporal presentando temperaturas basales inferiores a la población general. De ahí que puedan verse beneficiados con el uso de temperatura del baño frío en hemodiálisis, ya que el baño a 37 °C los predispone a la vasodilatación con la consecuente producción de episodios hipotensivos^{9, 10}.
     Algunos estudios comprobaron que el uso de baño frío no disminuye la eficacia del tratamiento dialítico, mantiene la temperatura basal del paciente durante toda la sesión, impidiendo el aumento de la misma y por lo tanto la producción de HID; otros demostraron una disminución aproximada de un 50% en los episodios de hipotensión arterial mejorando la estabilidad cardiovas-cular sobre todo en las poblaciones con mayor predisposición a padecerla: diabéticos, añosos, cardiópatas¹¹. El descenso de la temperatura del baño de 37° a 35.5 °C mostró mejores niveles tensionales sin modificarse la UF, logrando alcanzar el peso seco deseado¹².
     Todos estos trabajos estudiaron el efecto de la temperatura fría del baño en pacientes renales sin diferenciar subpoblaciones de acuerdo a su enfermedad de base o asociada.
     En este trabajo pudimos comprobar que la población diabética presenta temperaturas basales entre 35.0- 35.5 °C antes de comenzar el tratamiento dialítico, al usar baño a 35.5 °C el aumento de la temperatura post diálisis es menor que con el baño estándar (37 °C). También observamos que el baño a 35.5 °C disminuyó los episodios de HID por lo que fueron menores el número de asistencias extras y la cantidad de volumen administrado durante la sesión, mejorando notablemente la tolerancia al tratamiento. Esto permitiría inferir una disminución sobre los costos del mismo.

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Recibido: 18-11-2003
Aceptado: 23-08-2004.