Meningoencefalitis por Mycoplasma pneumoniae en un adulto joven

Marcelo del Castillo, Carlos D'Giano, María Teresa Goicoechea, Fernando Morello, Paz Salsamendi, Andrea Mora

FLENI (Fundación para la Lucha de las Enfermedades Neurológicas de la Infancia Dr. Raúl Carrea), Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Marcelo del Castillo, Paraguay 1186, 1057, Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4815-2536. E-mail: mdelcastillo@fleni.org.ar

Resumen
Las infecciones por Mycoplasma pneumoniae presentan complicaciones del sistema nervioso de distinto tipo, que si bien son infrecuentes pueden ser graves; habitualmente tienen evolución favorable pero pueden dejar secuelas permanentes. Se presenta una paciente adulta joven con una meningoencefalitis aguda que no dejó secuelas como complicación de una infección respiratoria baja. El diagnóstico se efectuó por detección de anticuerpos específicos.

Palabras clave: meningoencefalitis, Mycoplasma pneumoniae

Abstract
Mycoplasma pneumoniae meningoencephalitis in a young adult. Mycoplasma pneumoniae infections have extrapulmonary complications that involve the nervous system. The neurologic manifestations are diverse. Although the prognosis is usually favorable, the patients can undergo severe permanent sequelae. We present a young female adult with acute meningoencephalitis as a complication of a lower respiratory infection, which followed a benign course without neurologic sequelae.

Key words: Mycoplasma pneumoniae, meningoencephalitis

     El compromiso del sistema nervioso asociado a las infecciones por Mycoplasma peumoniae si bien es poco frecuente, tiene trascendencia por la gravedad que puede alcanzar. La población más afectada es la infantil, si bien hay numerosos casos descriptos en adultos^1-3 .
     Las manifestaciones alcanzan tanto al sistema nervioso central como al periférico. Los pacientes pueden presentar meningoencefalitis, neuritis óptica, síndrome de Guillain–Barré, mielitis transversa, encefalitis de tronco cerebral, ataxia cerebelosa, leucoencefalitis hemo-rrágica, encefalomielitis diseminada aguda y diferentes formas de compromiso vascular (vasculitis, accidente vascular cerebral trombótico, infarto cerebral)^{1, 4, 5}.
     El 10% de los pacientes con infecciones por Myco-plasma pneumoniae se internan por las complicaciones neurológicas éstas son las más frecuentes de las formas extrapulmonares.
     Resulta difícil confirmar el diagnóstico etiológico es una dificultad, si bien las técnicas moleculares constituyen un avance muy importante^{1, 6}.
     La patogenia de esta forma clínica no está definitivamente aclarada. Se postulan dos mecanismos: la invasión directa y la mediada inmunológicamente^{1, 3, 7}.
     Los pacientes con afectación del sistema nervioso tienen secuelas con frecuencia (30%), en muchos casos en forma definitiva^{1, 2}.

Caso clínico

Mujer de 24 años que al ingreso presenta fiebre, cefalea, cuadro confusional y convulsiones, sin signos de foco, que comenzaron 48 horas antes de internarse. Como antecedente de importancia tenía epilepsia, medicada con difenilhi-dantoína.
     La resonancia magnética nuclear (RNM) de cerebro sólo mostró refuerzo generalizado de las meninges. En el electroencefalograma (EEG) se observó trazado con desorganización generalizada a predominio temporal. El líquido cefalorraquídeo (LCR) fue cristal de roca, células 60/mm³ a predominio linfo-citario (100%), glucorraquia 67 mg/dl y proteinorraquia levemente aumentadas 105 mg/dl. Con el diagnóstico presuntivo de meningoencefalitis herpética se inició tratamiento con acyclovir intravenoso. Se solicitó PCR (Polymerase Chain Reaction) para confirmar el diagnóstico. Dos días después la paciente tuvo mayor deterioro neurológico, se interrogó a los familiares nuevamente y se obtuvo el antecendente de un cuadro respiratorio con tos y escasa expectoración mucosa catorce días antes, que se autolimitó sin tratamiento antibiótico. Se hizo una nueva punción lumbar que mostró empeoramiento de los indicadores: células 200/mm³ (100% linfocitos); glucosa 46 mg/dl (glucemia 106mg/dl); proteínas 352 mg/dl. La PCR para Herpes simplex en el primer LCR fue negativa. Se jerarquizó el antecedente de la infección del tracto respiratorio y con el diagnóstico presuntivo de meningoencefalitis por Mycoplasma pneumoniae se efectuó serología en suero y LCR y se inició tratamiento con claritromicina intravenosa y doxiciclina por vía oral. Tres días después comenzó a mejorar el compromiso neurológico. El EEG de control mostró desaparición de las alteraciones mencionadas, siendo el trazado similar a los de la paciente de años anteriores. La PCR para Herpes simplex en el segundo LCR fue también negativa. Se suspendió el acyclovir. La serología para Mycoplasma en el suero fue (14/5/2003): IgG 1/128, IgM positiva débil (+) y en LCR: IgG 1/32, IgM negativa.
     Se recuperó completamente y se le dio el alta completando 14 días de tratamiento con antibiótico.
     Posterior al alta se le efectuaron controles serológicos en suero, (4/7/2003): IgG 1/512, IgM fuertemente positiva (+++); noviembre/2003: IgG 1/128, IgM positiva débil (+); agosto/2004: IgG 1/64, IgM negativa.

Discusión

Las infecciones por Mycoplasma pneumoniae son causa frecuente de infecciones respiratorias que cursan con escasas complicaciones. No obstante están descriptas otras localizaciones, que si bien son menos frecuentes, pueden tener una evolución mucho más grave ocasionando una morbimortalidad elevada, incluso con secuelas importantes¹. Las infecciones del sistema nervioso central se encuentran entre éstas, siendo más frecuentes en niños, con una incidencia de 10.5/100.000 casos. Esta es aún mayor en los menores de un año alcanzando una incidencia de 27.7/100.000^{2, 5}.
     El compromiso neurológico puede tener un comienzo precoz, dos o tres días luego de iniciado el cuadro de infección aguda; o un comienzo tardío, tres o cuatro semanas después del cuadro agudo⁷. La patogenia aún no está claramente establecida, se postulan diferentes mecanismos: invasión directa, que podría explicar los casos de comienzo precoz; mediado inmunológicamente o posinfeccioso, más frecuente y que se relaciona con las manifestaciones luego del período de la enfermedad. En cuanto al primero, se detectó la presencia en el LCR de Mycoplasma pneumoniae tanto en el cultivo como por técnicas moleculares. Para el segundo se plantea un fenómeno autoinmune; en ratas se observó la importancia de la proteína 30 de la bacteria, la que facilita la citoadhe-rencia como expresión de virulencia⁸. Asimismo, en este modelo el Mycoplasma pneumoniae desencadena la producción de TNF (Tumor Necrosis Factor) y eicosanoides con producción de óxido nítrico que se inhibe con glucocorticoides⁹.
     Además el Mycoplasma pneumoniae se asocia con la producción de numerosos autoanticuerpos: crioaglu-tininas tipo IgM, anticardiolipinas, anticentriolo, anti músculo liso, contra antígenos de células cerebrales, si bien es cierto que esto también se observó en pacientes sin enfermedad neurológica. Como expresión de este mecanismo se detectaron anticuerpos antigalactoce-rebrósidos, componente mayor de la mielina, luego de la infección aguda¹⁰. Asimismo se encontraron inmunocom-plejos conformados por autoanticuerpos depositados en las pequeñas vénulas del sistema nervioso central. Esto podría explicar en parte el compromiso vascular asociado a esta infección¹¹.
     De acuerdo con la clasificación enunciada por Bitnun y colaboradores², los casos de encefalitis por M. pneumoniae son probables si se detecta M. pneumoniae en LCR por cultivo o PCR, tengan o no serología positiva y posibles si sólo presentan serología positiva y ausencia de evidencia de otros microorganismos, o indeterminados cuando tienen serología para M. pneumoniae positiva pero hay implicado al menos otro microorganismo. Este caso debiera ser clasificado como posible. Esta clasificación se basa en que las pruebas serológicas utilizadas no son suficientemente específicas para establecer un diagnóstico de encefalitis por M. pneumoniae.
     Las evidencias respecto de la utilidad del tratamiento antibiótico del cuadro neurológico son controvertidas. Lo más comúnmente utilizado han sido antibióticos con buen pasaje de la barrera hematoencefálica y actividad intracelular (tetraciclinas); por el momento hay consenso que el tratamiento antibiótico podría ser útil para la forma precoz^{2, 12}.
     El caso motivo de esta presentación no permite establecer claramente a cuál de las dos formas corresponde, por el tiempo de aparición. La paciente curó sin secuelas y la curva serológica correspondió a un cuadro agudo.
     Es frecuente que en el diagnóstico de las encefalitis agudas o subagudas se olvide incluir a Mycoplasma pneumoniae como un patógeno a tener en cuenta, esto debe modificarse ya que algunos pacientes se podrían beneficiar con un tratamiento adecuado.

Bibliografía

1. Talkington DB. Mycoplasmal and Ureaplasmal infections. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, eds. Infections of the central nervous system. 3^rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004, p 605-11.         [ Links ]
2. Bitnun A, Ford-Jones EL, Petric M et al. Acute childhood encephalitis and Mycoplasma pneumoniae Clin Infect Dis 2001; 32: 1674-84.         [ Links ]
3. Kolski H, Ford-Jones EL, Richardson S, et al. Etiology of acute childhood encephalitis at the Hospital for Sick Children, Toronto, 1994-1995. Clin Infect Dis 1998; 26: 398-409.         [ Links ]
4. Pfausler B, Engelhardt K, Kampfl A, Spiss H, Taferner E, Schmutzhard E. Post-infectious central and peripheral nervous system diseases complicating Mycoplasma pneumoniae infection. Report of three cases and review of the literature. Eur J Neurol 2002; 9: 93-6.         [ Links ]
5. Koskiniemi M. CNS manifestations associated with Mycoplasma pneumoniae infections: summary of cases at the University of Helsinki and review. Clin Infect Dis 1993; 17 (suppl 1): S79-82.         [ Links ]
6. Narita M, Matsuzono Y, Itakura O, Togashi T, Kikuta H. Survey of mycoplasmal bacteremia detected in children by polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 1996; 23: 522-6.         [ Links ]
7. Sotgiu S, Pugliatti M, Rosati G, Deiana GA, Sechi GP. Neurological disorders associated with Mycoplasma pneumoniae infection. Eur J Neurol 2003; 10: 165-8.         [ Links ]
8. Dallo SF, Lazell AL, Chavoya A, Reddy SP, Baseman JB. Biofunctional domains of the Mycoplasma pneu-moniae P30 adhesin. Infect Inmun 1996; 64: 2595-601.         [ Links ]
9. Cimolai N, Mah D, Roland E. Anticentriolar autoan-tibodies in children with central nervous system mani-festations of Mycoplasma pneumoniae infection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 638-9.         [ Links ]
10. Nishimura M, Saida T, Kuroki S, Kawabata T, et al. Post-infectious encephalitis with antigalactocerebroside antibody subsequent to Mycoplasma pneumoniae infection. J Neurol Sciences 1996; 140: 91-5.         [ Links ]
11. Behan PO, Feldman RG, Segerra JM, Draper IT. Neurological aspects of mycoplasmal infection. Acta Neurol Scand 1986; 3: 314-22.         [ Links ]
12. Abele-Horn M, Franck W, Busch U, Nitschko H, Roos R, Heesemann J. Transverse myelitis associated with Mycoplasma pneumoniae infection. Clin Infect Dis 1998; 26: 909-12.        [ Links ]

Recibido: 2-03-2005
Aceptado: 30-05-2005