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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.65 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2005

 

Motivos de internación vinculados a la infección por HIV  en la era pre y post-tratamiento antirretroviral de alta eficacia

Eduardo Pérez, Javier J. Toibaro, Marcelo H. Losso

Servicio de Inmunocomprometidos, División Clínica Médica A, Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Eduardo Pérez, Servicio de Inmunocomprometidos, Hospital Ramos Mejía, Urquiza 609, 1221 Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4956-1522. E-mail: eduardoperez@datafull.com

Resumen
El objetivo del estudio fue describir y comparar las características de internación de pacientes infectados por el HIV en dos períodos, uno previo y otro posterior a  la disponibilidad del tratamiento antirretroviral de alta eficacia en nuestro medio. Diseñamos un estudio retrospectivo observacional. Se relevó la información demográfica y las características de las internaciones: motivo, días de hospitalización, evolución y tratamiento antirretroviral al ingreso. Se revisaron 522 internaciones correspondientes a 330 pacientes en 2 períodos: 1995-96 (n=289) y 2001-02 (n=233). Los motivos más frecuentes de internación fueron las enfermedades marcadoras de sida: 57.1% y 59.7% en los períodos 1 y 2 respectivamente. La tuberculosis fue la causa principal de internación en ambos períodos (23.9% y 15.5%), seguida de criptococosis (3.5% y 7.3%), neumonía por Pneumocystis jiroveci (5.9% y 9.4%) y toxoplasmosis (6.9% y 8.6%). La mortalidad no se modificó de manera significativa (13.5% y 16.1%). La infección por HIV se diagnosticó en el 30% de los pacientes internados. Durante el 2° período, observamos una disminución en el número de pacientes que se internaron más de una vez (41.7% y 26.8%). El porcentaje de pacientes con tratamiento antirretroviral al ingreso aumentó del 8% al 25%. No observamos diferencias en las causas de internación y en la evolución de los pacientes en los períodos estudiados. La tuberculosis fue la enfermedad que más frecuentemente motivó la hospitalización. El número de internaciones se mantuvo estable, mientras que se observó un aumento en el número de consultas ambulatorias en ambos períodos (1678, 2512, 5670 y 7074 consultas para los años 1995, 1996, 2001 y 2002 respectivamente).

Palabras clave: HIV, internación, tuberculosis, tratamiento

Abstract
HIV patient hospitalization during the pre and post-HAART era.
The purpose of this study was todescribe and to compare the characteristics of patient admissions during two periods, one pre HAART and the other when HAART was fully available. A retrospective analysis of demographic data, ambulatory care information and hospitalization characteristics was performed. Causes of admission, outcome, mortality, length of hospitalization and type of antiretroviral therapy were analyzed. A total of 330 medical records were reviewed, corresponding to 522 admissions during both study periods: 1995-96 (n=289) and 2001-02 (n=233). The most frequent causes of hospitalization were AIDS defining events (period 1: 57.1%; period 2: 59.7%). Tuberculosis was the main cause of admission in both periods (23.9% and 15.5%). Criptococosis (3.5%-7.3%), Pneumocystis jiroveci pneumonia (5.9%-9.4%), and CNS toxoplasmosis (6.9 -8.6%) followed tuberculosis. Mortality did not vary significantly (13.5%-16.1%). HIV-1 infection was diagnosed at admission in 30% of cases. During 2nd period, a significant decrease in re-admission  (41.6-26.8%) was observed, whereas there was an increase in the percentage of patients with previous antiretroviral treatment on admission (8%-25%). An increase in the ambulatory care clinic consultations (1995: n=1678; 1996: n=2512; 2001: n=5670; 2002: n=7074) was observed. No significant differences in the causes of admission and outcome in both periods were found. Tuberculosis is the most frequent disease that motivates hospitalization. The relation between ambulatory consultations and the amount of admissions significantly increased.

Key words: HIV, hospitalization, HAART, tuberculosis

      Las infecciones oportunistas ocurridas en el contexto de la inmunodepresión de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) han sido por años la principal causa de mortalidad en esta población. La introducción a fines de 1995 y principios de 1996 de los esquemas antirretrovirales de alta eficacia (HAART) ha disminuido la morbimortalidad de la infección por HIV1, 2, 3 . La supresión profunda y duradera de la replicación viral, obtenida mediante el uso de los tratamientos combinados, y la restitución inmunológica acompañante han traído como consecuencia cambios en las características de las internaciones de pacientes con infección por HIV4, 5 . En nuestro país, y en la ciudad de Buenos Aires en especial, se ha documentado una caída en la morbimortalidad de la infección por HIV/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) contemporánea al uso creciente del HAART6, 7 . Sin embargo, no se han comunicado diferencias en las características de internación.
      El presente estudio tuvo como objetivo describir y comparar las características de internación de pacientes infectados por el HIV atendidos en el Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía de la ciudad de Buenos Aires durante dos períodos: uno previo y otro posterior a la disponibilidad de los tratamientos de alta eficacia en nuestro medio.

Materiales y métodos

Para cumplir con los objetivos propuestos, diseñamos un estudio observacional retrospectivo descriptivo. Revisamos las historias clínicas de internación de pacientes infectados con el HIV en dos períodos: el primero desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 diciembre de 1996 (período 1), y el segundo desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2002 (período 2).
      Se incluyeron en el estudio todos los pacientes adultos (mayores de 18 años) infectados por el HIV e internados durante los períodos descriptos. El registro de las internaciones se obtuvo del Servicio de Inmunocomprometidos. Las historias clínicas fueron obtenidas en el Archivo Central del Hospital. La información se ingresó en una base de datos creada para los fines de este estudio.
      De las historias clínicas consultadas, se recopiló información demográfica de los pacientes y datos específicos de su/s internación/es: motivo, cantidad de días de estadía intrahos-pitalaria, evolución y uso de tratamiento antirretroviral al ingreso. Se consideró motivo de internación al diagnóstico principal al momento del egreso o del fallecimiento.
      Para el análisis de los datos, los motivos de internación se clasificaron en tres categorías: 1) enfermedades marcadoras (aquellas descriptas por el CDC [Atlanta, EE.UU.] como definidoras de sida) 2) enfermedades relacionadas, es decir todas aquellas vinculadas a la inmunodeficiencia pero no consideradas como marcadoras (candidiasis oral, herpes zoster, infecciones pulmonares sin diagnóstico, púrpura tromboci-topénica idiopática, neumonía bacteriana, síndrome retroviral agudo y síndrome febril); 3) enfermedades no relacionadas con la inmunodeficiencia.
      Se excluyeron de este estudio las internaciones de pacientes de sexo femenino vinculadas a motivos obstétricos y aquellas de las que no se pudo obtener la historia clínica, o la información recopilada fue insuficiente para definir el diagnóstico al egreso. Se realizó estadística descriptiva de los datos y se utilizó c2 para la comparación de proporciones y test de Student para el análisis de la duración de las internaciones. Se utilizó Stata 8.0 (Stata Corporation, Lakeway Drive, EE.UU., 2003) y se consideró como significativa una p<0.05.

Resultados

      Analizamos 689 historias clínicas de internación pertenecientes a 497 pacientes infectados por el HIV. Se excluyeron del análisis 167 historias clínicas correspondientes a igual número de pacientes, 34 debido a datos insuficientes o falta del documento fuente y 133 por estar vinculadas a motivos obstétricos, quedando un total de 330 pacientes. En la Tabla 1 se describe la población estudiada.

TABLA 1.– Características generales de los pacientes con infección por HIV admitidos para internación en ambos períodos estudiados en el Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía

      No hubo diferencias en las características generales de la población estudiada en ambos períodos en lo referente a sexo, edad y cobertura de salud. Sólo el 25% de los pacientes en ambos períodos. Habían completado sus estudios secundarios. El acceso a la cobertura social de esta población es muy limitado. La cantidad de pacientes con antecedentes de abuso de drogas endovenosas es levemente inferior en el segundo período estudiado.
      Los motivos de internación pueden verse en la Tabla 2. Los eventos definidores del sida constituyeron las principales causas de internación en ambos períodos. La proporción entre enfermedades marcadoras, enfermedades relacionadas y cuadros no relacionados no mostraron diferencias entre ambos períodos (Tabla 2). La tuberculosis (TBC) fue la causa de hospitalización más frecuente en ambos períodos, aun cuando observamos que la proporción de casos disminuyó significativamente (24.9% vs. 15.9%; p<0.05). Al mismo tiempo, aumentaron los casos de criptococosis extrapulmonar (3.5% vs. 7.3%; p<0.05), pneumocistosis (5.9% vs. 10.3%; p=0.06) y linfoma no-Hodgkin (1.4% vs. 5.2%; p<0.05). Clasificamos los motivos de internación en tres categorías: pacientes que fueron diagnosticados en esa internación, pacientes que poseían tratamiento antirretroviral al ingreso y pacientes que conocían su infección pero no tenían tratamiento. Los resultados se muestran en la Figura 1.


Fig. 1
. – Motivos de internación de pacientes infectados por el HIV clasificados según si fueron diagnosticados durante la internación, si poseían tratamiento antirretroviral (ARV) al ingreso o si no poseían tratamiento instituido.

TABLA 2.– Motivos de internación de pacientes con infección por el HIV en el Hospital Ramos Mejía en dos períodos: 1995-1996 (período 1) y 2001- 2002 (período 2)

      La coinfección HIV/virus de la hepatitis C (HCV) en los pacientes internados muestra un aumento durante el segundo período (Tabla 1). No se ha observado un aumento en la cantidad de internaciones debidas a la infección por HCV o por insuficiencia hepática.
      La estadía media en el hospital de los pacientes infectados por el HIV, fue de 14.5 días (rango: 1-114 días) en el período 1 y de 15.8 días (rango: 1-160 días) en el período 2 (p: N/S). Los pacientes internados por enfermedades marcadoras estuvieron internados por un período levemente mayor, con una media de 17.4 días (rango: 1-160 días) y 18.2 días (rango: 1-114 días) en los períodos 1 y 2 respectivamente (p: N/S).
      Durante el período 1, 97 pacientes (58.4%) fueron internados una sola vez, mientras que 69 (41.6%) pacientes se internaron dos o más veces. En el período 2 se observó una diferencia en esta proporción: 120 (73.2%) se internaron sólo una vez y 44 (26.8%) dos o más veces. La comparación de proporciones entre los pacientes que sólo se internaron una vez en ambos períodos es estadísticamente significativa (p:<0.05). Del total de internaciones, 113 (39%) y 94 (40%) fueron reinterna-ciones durante los períodos 1 y 2 respectivamente. La TBC fue la enfermedad que produjo mayor cantidad de reinternaciones en ambos períodos: 20 (17.6%) y 12 (12.8%) respectivamente.
      Durante los períodos estudiados, 86 pacientes fallecieron, 47 de ellos durante el primer período y 39 durante el segundo, con una mortalidad global de 28.3% y 23.8% respectivamente. Los motivos de internación de los pacientes que fallecieron no mostraron diferencias importantes en ambos períodos estudiados (Tabla 3). Se puede ver una leve tendencia al aumento de las internaciones por cuadros no relacionados a la infección por el HIV que causan el fallecimiento de los pacientes, no a expensas de la disminución de las enfermedades marcadoras, sino de las enfermedades relacionadas. En el grupo de pacientes que fallecieron durante la internación, la TBC fue la principal causa de hospitalización en ambos períodos. Durante el período 1, se internaron 52 pacientes diferentes con TBC (72 internaciones), de los cuales 16 fallecieron, con una mortalidad del 30.7%. En el período 2 se internaron 25 pacientes con TBC (37 internaciones), falleciendo 6 de ellos (mortalidad: 24%). Durante el período 2, puede observarse un aumento en la cantidad de muertes por pneumocistosis y por linfoma no-Hodgkin.

TABLA 3. – Motivos de internación de pacientes que fallecieron durante su estadía intrahospitalaria

      Durante las hospitalizaciones ocurridas en los períodos estudiados, se realizó el diagnóstico de infección por HIV en 93 pacientes: 45  durante el período 1 (27.1% del total de pacientes de este período) y 48 (33.1%) durante el período 2. En ambos períodos, la causa más importante de internación fueron nuevamente las enfermedades marcadoras (55.6% vs. 70.8%); 4 pacientes de este grupo fallecieron durante el período 1. Las causas fueron: TBC, infección pulmonar sin diagnóstico, metástasis ósea de tumor desconocido y linfoma no-Hodgkin. En el período 2 fallecieron 3 pacientes con diagnóstico durante esa internación, todos ellos por enfermedades marcadoras: toxoplasmosis cerebral, linfoma no-Hodgkin y neumonía por Pneumocystis jiroveci.
      En nuestro trabajo podemos observar un aumento en el porcentaje de pacientes que son internados con tratamiento antirretroviral instituido. Durante el primer período, 20 (6.6%) pacientes ingresados tenían tratamiento antirretroviral, mientras que en el período 2, el número fue de 52 pacientes (22.7%). Con respecto a los tratamientos indicados, en el primer período 11 pacientes utilizaban monoterapia con nucleósidos (7 con AZT, 3 con ddC, 1 con d4T) y 9 con biterapia (2 pacientes con AZT + ddI, 6 con AZT + ddC, 1 con AZT + d4T). Durante el segundo período, 2 pacientes utilizaban biterapia (uno con ddI + IDV y otro con AZT + 3TC) y 50 HAART (29 pacientes con 2 NTRI + IP,  17 con 2 NTRI + 1 NNRTI,  1 con NTRI + NNTRI + IP, 2 con 3 NTRI, 1 con 5 drogas).
      Los datos de nuestro servicio muestran que el número absoluto de internaciones durante los últimos 8 años se ha mantenido constante, a pesar de un incremento sustancial en el número de pacientes y consultas ambulatorias de pacientes infectados por el HIV: en el año 1995: 1678; en 1996: 2512; en 2001: 5670; en 2002: 7074 (Fig. 2).


Fig. 2
. – Cantidad de consultas ambulatorias e internaciones de pacientes infectados por el HIV en el Hospital José María Ramos Mejía. 1994-2003.

Discusión

De acuerdo a los resultados obtenidos, los motivos de internación más frecuentes en pacientes infectados por el HIV no variaron en los períodos estudiados. Las enfermedades marcadoras fueron la principal causa de internación en todos los años. En nuestra serie, la TBC se mantuvo como principal causa de internación y de mortalidad de los pacientes estudiados, aunque observamos una disminución sensible en el segundo período. Esta caída en el número de internaciones por TBC y en su mortalidad hospitalaria no está vinculada a una disminución en el número total de pacientes con TBC (con o sin infección por HIV) diagnosticados en ambos períodos en nuestro centro (datos no mostrados). El análisis de las razones que pueden explicar esta observación está más allá de los objetivos de este estudio, aunque varios factores concurren para determinar la alta mortalidad de los pacientes con TBC. Aun cuando nuestro trabajo no posee datos sobre el estado inmunológico de los pacientes estudiados, la serie de pacientes enfermos de TBC seguidos por nuestro servicio entre los años 1997 y 2002 muestra que esta población posee un estado de inmunodeficiencia avanzado. La media de CD4 y carga viral fue de 117 células/mm3 y 4.79 log10 copias/ml respectivamente (datos no publicados). El deficiente estado inmunológico de estos pacientes y sus consecuencias creemos que determinan la alta mortalidad de esta población9. La mejora en el diagnóstico temprano y en la calidad de la atención, además del control de la inmunodeficiencia y de otras comorbilidades en los pacientes con sida pueden quizás explicar la disminución de la mortalidad10, 11 de los pacientes infectados con TBC y HIV que muestra nuestro estudio, aun cuando esta diferencia no ha sido estadísticamente significativa. La sensibilidad a drogas antituberculosas de los aislamientos de esta serie no mostró cepas resistentes que pudieran determinar una influencia negativa en la sobrevida de estos pacientes, al contrario de lo observado en otros centros12.
      Contrariamente a lo publicado por otros autores13, las 6 primeras causas de internación en pacientes que fallecieron son las mismas en ambos períodos, siendo todas ellas marcadoras de sida. Varios estudios muestran cambios importantes en los motivos de internación de pacientes con infección por el HIV, con aumento en la cantidad de admisiones por insuficiencia hepática y toxicidad por drogas antirretrovirales. Estos motivos de internación siguen siendo bajos en nuestro hospital, y no hemos observado variaciones en la cantidad de casos.
      De acuerdo a los resultados de este trabajo, los motivos de internación más frecuentes en los pacientes que conocen su infección son también los eventos definidores de sida. En este grupo de internaciones, 149 (66.5%) y 90 (67%) pacientes fueron internados con antecedentes previos de enfermedades marcadoras en los períodos 1 y 2 respectivamente. En este estudio no exploramos los determinantes de este fenómeno. Publicaciones previas sostienen que factores socioeconómicos, marginalidad, pobreza y falta de acceso al sistema de salud, podrían ser algunas variables implicadas en la internación de los pacientes con infección por HIV14 . Todos estos elementos actuarían en forma negativa en la adherencia al tratamiento de los pacientes infectados con el HIV y su seguimiento adecuado, trayendo como consecuencia un aumento en la mortalidad de esta población15 . De esta forma, los datos de nuestro trabajo muestran que existe una población que conoce su infección y que se interna con un estado de inmunocompromiso avanzado, probablemente debido a factores que comprometen el seguimiento adecuado por el equipo de salud.
      Nuestro estudio no mostró variaciones importantes en lo que respecta a la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con infección por HIV. Podemos observar una leve tendencia a su disminución en el período 2.
      Las enfermedades marcadoras fueron la principal causa de muerte en nuestro hospital, de manera similar a lo observado en otros centros16 de características similares al nuestro en lo que respecta a la atención pública y estado socioeconómico de los pacientes atendidos. En nuestro trabajo se observa una tendencia al aumento de las causas de muerte no relacionadas con el HIV, pero esto no se acompaña de una disminución en la proporción de defunciones por eventos definidores sino en las enfermedades relacionadas4, 17 .
      La cantidad de casos de coinfección HIV/HCV muestra en el período 2 un aumento importante. Creemos que este aumento se debe a una mejor pesquisa de la co-infección en los pacientes con infección por HIV que se internan en nuestro centro. Las consecuencias de la historia natural de la infección por HCV no han motivado todavía en nuestro centro una cantidad significativa de internaciones.
      Aun cuando no podemos cuantificar el efecto del HAART sobre la incidencia de internaciones y muerte de la población infectada con el HIV, la relación entre los datos sobre internaciones, cantidad de consultas ambulatorias y pacientes en seguimiento en nuestro centro sugieren una disminución relativa de las internaciones de pacientes con infección por el HIV. De esta relación puede inferirse una disminución en la necesidad de hospitalización de las personas viviendo con HIV que concurren a nuestro hospital.
      Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Se trata de un estudio realizado en un Centro que no necesariamente representa a la cohorte de pacientes con infección por HIV que se atienden en la ciudad de Buenos Aires. La naturaleza de nuestro trabajo no nos permite calcular tasas de mortalidad o asociaciones de causalidad entre el aumento en el uso del HAART y la mortalidad. La escasez de datos sobre el estado inmunológico y virológico de los pacientes hospitalizados es una limitación importante de nuestro estudio, pues ya ha sido documentada la relación entre los niveles de CD4 y la posibilidad de enfermar.
      El eventual impacto de la crisis socioeconómica de diciembre de 2001 sobre el acceso a la internación en nuestro hospital no puede descartarse. Pensamos que esta eventual influencia no explica que el número de internaciones se mantenga estable, dado que el número de consultas ambulatorias continuó creciendo, y a que el número de admisiones vinculadas a la infección por HIV continuó estable en el año 2003 (n=191) y 2004 (n=174).
      En conclusión, las características de las internaciones de los pacientes con infección por HIV no han cambiado significativamente con la disponibilidad del HAART en nuestro medio, en lo que respecta a motivos de internación, mortalidad, causas de muerte y estadía intrahos-pitalaria. Sin embargo, la relación entre un aumento significativo en el número de pacientes ambulatorios y un número de internaciones estable muestra que esta población requiere internación con una frecuencia significativamente menor.
      El apoyo y seguimiento de los pacientes que conocen su infección y el desarrollo de estrategias que disminuyan la pérdida de seguimiento y aumenten la accesibilidad a los servicios de salud deben ser objetivos importantes en la agenda de los equipos de salud especializados en el seguimiento de las personas que viven con HIV/sida.

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Recibido: 9-03-2005
Aceptado: 15-06-2005

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