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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.65 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2005

 

Factores de riesgo para carcinoma basocelular. Estudio de casos-controles en Córdoba

Alejandro Ruiz Lascano1, Raquel Kuznitzky1, Iliana Garay1, Cristina Ducasse1, Ricardo Albertini2

1Servicio de Dermatología y 2Clínica Médica, del Hospital Privado de Córdoba.

Dirección postal: Dra. Raquel Kuznitzky. Hospital Privado de Córdoba, Naciones Unidas 346, Barrio Parque Vélez Sarsfield, 5016 Córdoba, Argentina. Fax: (0351) 468-8865. E-mail: raquelku@hotmail.com

Resumen
El carcinoma basocelular es una enfermedad compleja. Su etiología es todavía poco clara y a pesar   de su frecuencia hay pocos datos sobre factores de riesgo. Nosotros evaluamos factores de riesgo potenciales para carcinoma basocelular en una población de Córdoba (Argentina). Este estudio de casos y controles incluyó a 88 casos nuevos de carcinoma basocelular, y 88 controles pareados por sexo y edad. Los siguientes factores de riesgo fueron significativos en el análisis multivariado: fototipos I, II y III, exposición solar recreativa alta después de los 20 años de edad, exposición solar alta en vacaciones en la playa y la presencia de queratosis actínicas.

Palabras clave: carcinoma basocelular, factores de riesgo, Argentina, estudio de casos-controles

Abstract
Risk factors for basal cell carcinoma. Case-control study in Cordoba. Basal cell carcinoma is undoubtedly a complex disease. Its etiology is still unclear and despite its frequency, there is a paucity of data on its risk factors. We assessed potential risk factors for basal cell carcinoma in a population from Córdoba (Argentina). This case-control study involved 88 newly diagnosed cases and 88 controls, matched by age and sex. The following risk factors were significant in the multivariate analysis: skin type I-II-III, high recreational sun exposure after 20 years of age, high sun exposure for beach holidays and actinic keratosis.

Key words: basal cell carcinoma, risk factors, Argentina, case-control study

       El carcinoma  basocelular (CBC) es un tumor maligno de la piel que, se cree, surge del folículo piloso1. Es el cáncer más común en la población blanca mundial2, 3, 4, y el tumor cutáneo más frecuente; representa aproximadamente el 70% de las enfermedades malignas de la piel5.
       La mortalidad por CBC no es alta debido a su bajo potencial metastatizante; presenta una incidencia de metástasis entre 0.003% a 0.55%6, pero es alta la morbilidad y los costos para el sistema de salud2. Es paradójico en medicina, que muchas veces condiciones raras son muy estudiadas mientras que las comunes son dejadas de lado, tal ha sido el caso del CBC7; a pesar de su alta frecuencia existen pocos datos sobre factores de riesgo (FR)8 y menos aún trabajos realizados en poblaciones  sudamericanas. Además, hasta hace poco tiempo, el carcinoma  espinocelular y el CBC eran estudiados colectivamente como cáncer de piel no melanoma y se atribuían mayormente a la exposición solar acumulada7. La distribución del CBC y el carcinoma espinocelular no es la misma, el carcinoma espinocelular es más común en áreas de exposición solar intensa, mientras que el CBC lo es en áreas de exposición moderada9. Mientras que la luz ultravioleta ha sido aceptada como el principal FR para CBC, la relación causal es mucho menos clara que en el caso del carcinoma espinocelular1. Esta relación entre la radiación ultravioleta y el CBC es compleja, y discutida especialmente en cuanto a los patrones de exposición solar en diferentes períodos de la vida, que se suponen críticos para el desarrollo tumoral2. Estudios de casos-controles recientes documentan una falta de asociación con la exposición solar acumulada y un riesgo aumentado con la exposición solar en etapas tempranas de la vida8-10.
       Además de la exposición a radiaciones ultravioletas, factores del huésped, como color del pelo y ojos, tendencia a quemarse con el sol o pobre capacidad de bronceado también han sido asociados a mayor riesgo de CBC2. En un número considerable de estudios, el riesgo atribuido a estas variables es relativamente  bajo y se ha sugerido que la mayoría de los pacientes con CBC no tienen marcadores fenotípicos identificables de riesgo alto7.
       Quedan aún muchas dudas sobre FR  para CBC, y existen pocos estudios  sobre este tema; no encontramos ninguno realizado en Argentina en la bibliografía revisada; esto nos motivó a realizar un estudio de ca-sos-controles sobre factores de riesgo para CBC entre los pacientes que concurren al Hospital Privado de Córdoba (Argentina). La naturaleza exploratoria del estudio genera problemas. Por ejemplo, la historia de exposición solar está basada en datos relatados por el paciente, dependiendo de la subjetividad de  los mismos; el examen de los casos y controles no es ciego y puede inducir sesgos, sin embargo algunas de las observaciones son objetivas como por ejemplo el color de pelo y ojos, y  el fototipo. El sesgo de la memoria  es una limitación de los estudios de casos-controles que requieren completar cuestionarios detallados para evaluar la exposición solar7; por ejemplo, los enfermos tienen más precisión en la contestación de los cuestionarios que aquellos que no lo son. En el futuro se podrán desarrollar medidas más sensibles y objetivas de la exposición solar individual y la irradiación ultravioleta7; hasta entonces, este tipo de estudios son una herramienta válida para avanzar en el conocimiento de esta enfermedad.

Materiales y métodos

Realizamos un estudio de casos-controles, donde  identificamos e incluimos en forma consecutiva los pacientes con CBC nuevos, confirmados histológicamente, que concurrieron al servicio de dermatología del  Hospital Privado de Córdoba entre enero y diciembre del 2003.
       Como controles, se incluyeron pacientes que consultaron en el servicio de clínica médica del mismo hospital, por motivos no relacionados, pareados por sexo y edad, sin antecedentes de cáncer cutáneo o enfermedades cutáneas que hubiesen requerido tratamiento con radiación ultravioleta o protección solar.
       Para la recolección de datos se usó un cuestionario estandarizado, a llenar por médicos previamente entrenados. Tanto a los casos como a los controles se los invitaba a participar en el estudio. Las preguntas fueron: país de nacimiento de los abuelos como sustituto de etnicidad11, antecedente familiar CBC, antecedente personal de CBC (sólo a los casos, ya que era un criterio de exclusión en los controles), nivel de educación (años de estudio); hábito tabáquico; y fototipo (fototipos: escala de 6 puntos basada principalmente en la capacidad cutánea de broncearse o quemarse con la exposición solar: fototipo I: se quema fácil y fuertemente y nunca se broncea, fototipo II: se quema fácilmente, se broncea mínimamente y con dificultad, fototipo III: se quema moderadamente, se broncea moderada y uniformemente, fototipo IV: se quema mínimamente, se broncea fácilmente en forma moderada, fototipo V: rara vez se quema, se broncea profusamente (marrón oscuro), fototipo VI: nunca se quema, se broncea profusamente (marrón oscuro o negro))12 ; exposición solar continua, considerada como laboral o recreativa (deportes y/o hábitos como el bronceado, la jardinería, etc.), divididas en una escala de alta, mediana y baja; y exposición solar intermitente considerada como: historia de quemaduras solares graves (eritema intenso con ampollas) antes y después de los 20 años de edad, y semanas de vacaciones, separando la playa de otros lugares; y dividiendo también esta última en: alta, mediana y baja. Se interrogó sobre el uso de protección solar y la exposición a radiación ultravioleta de fuentes no solares (lámpara y cama solar, y fluorescentes).
       En el examen se contó el número de nevos melanocíticos, de dos o más milímetros de diámetro en ambos miembros superiores entre muñeca y axila; se evaluó el color de piel con una escala de 3 grados, de acuerdo a la cara anterior del antebrazo (oscura, mediana y clara), para el color de pelo, considerado como el color natural a los veinte años de edad; se lo separó en negro o castaño oscuro, castaño, rubio y pelirrojo; y para el color de ojos en: negro o marrón oscuro, marrón y verde o azul. Se definieron a las pecas o efélides como lesiones maculares puntiformes, múltiples, color marrón claro con márgenes pobrementes definidos agrupadas en cara, parte superior de tronco o brazos, que tienden a desaparecer en los meses de invierno, diferenciándolas de los lentigos que no desaparecen al suspender la exposición solar. También se evaluó al examen físico la presencia clínica de queratosis actínicas.

Análisis estadístico

La homogeneidad de distribución de casos y controles para variables categóricas se evaluó con prueba de c2, ajustada con corrección de continuidad de Yates en pruebas de un grado de libertad. Para edad en escala continua, expresada como media aritmética ± desvío estándar y rango, se aplicó test de Student (t) a dos colas, asumiendo varianzas homogéneas. En ambas pruebas se informaron los grados de libertad (gl) y significación estadística correspondientes (p).
       Se realizó un primer análisis univariado de asociación entre cada FR y CBC, con el cálculo el color de pelo y ojos se unificó en una sola variable con tres categorías de riesgo creciente, luego de evaluar todas las combinaciones posibles.
       Mediante análisis de regresión logística, sin mecanismos de selección escalonada (técnica no condicional), se calcularon los odds ratios ponderados (OR) e IC95% respectivos para cada factor introducido al modelo.
       Para cada variable, la categoría de referencia escogida (definida como OR 1.00) fue aquella que se correspondía con el menor nivel de riesgo.
       El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS® 9.0 (SPSS Inc., Chicago 2001) para Windows (Microsoft®).

Resultados

El número total de pacientes que ingresaron al estudio fue de 88 casos y 88 controles. De un total de 92 pacientes con CBC, incluimos 88 (95%) al presente estudio; de los 4 que faltan, 2 se negaron a participar y 2 fueron excluidos por fallas importantes de la memoria; de los controles solo un paciente se negó a participar. La edad promedio de los casos fue de 62.9 años, y la  edad promedio de  los controles de 62.1 años.
       Entre los pacientes con CBC, 29 (33.0%) tenían  antecedentes personales de cáncer de piel. En cuanto al antecedente familiar de cáncer de   piel, fue positivo para 27 (31.4%) casos, y no estuvo presente en ninguno de los controles.
       En la Tabla 1 se muestra la distribución de los 88 casos y sendos controles según sexo, edad, años de estudios y hábito tabáquico, destacándose que no se encontró diferencia entre casos y controles en cuanto a hábito tabáquico y sí una mayor proporción de individuos con más de 7 años de estudio entre los casos respecto a los controles, diferencia esta estadísticamente significativa (p = 0.042).

TABLA 1.– Distribución de casos y controles de acuerdo a  sexo, edad, años de educación formal y hábito tabáquico

       De los 88 pacientes con CBC, 78 presentaban una lesión única (88.6%) y 10 de ellos, 2 o más lesiones (11.4%).
       Las características de los CBC se muestran en la Tabla 2. Dentro de las lesiones de cara (51 lesiones), 20 asentaron en nariz (39.2%), 13 en mejillas (25.5%), 8 en frente (15.7%), 5 en pabellón auricular o retroauricular (9.8%), 3 cercanos al ángulo interno del ojo (5.9%) y 2 en la zona peribucal (3.9%).

TABLA 2.– Distribución de las lesiones neoplásicas (n=98), en pacientes con CBC, según variante clínica y localización tumoral

       Los resultados del análisis univariado y multivariado se muestran en la Tabla 3 (ascendencia, características pigmentarias, fototipo y lesiones de piel) y en la Tabla 4 (exposición a radiación ultravioleta y protección solar).

TABLA 3.- Ascendencia, características pigmentarias, lesiones dermatológicas y fototipo: Distribución de casos y controles, y análisis univariado y multivariado

TABLA 4.– Exposición a radiación ultravioleta y protección solar: Distribución de casos y controles, y cálculo del riesgo crudo y ponderado.

       En el modelo de regresión múltiple, sólo fototipos I, II y III, y las queratosis actínicas resultan indicadores independientes significativos de CBC; donde un fototipo III sería un factor relacionado con el aumento del riesgo para CBC hasta 10 veces, y un fototipo I-II hasta 23 veces, con referencia a un fototipo IV-V, en tanto que la presencia de queratosis actínica incrementaría el riesgo hasta 6 veces.
       En el análisis univariado, la historia  de  quemaduras solares graves antes de los 20 años de edad, una exposición solar alta por vacaciones en la  playa o en otros sitios, y la exposición recreacional alta antes y  después de los 20 años de edad, se asocian a mayor riesgo de CBC. Sin embargo, en el análisis multivariado, la historia de quemadura solar y la exposición recreativa antes de los 20 años y las vacaciones en otros sitios distintos a la playa pierden significación estadística; en tanto que la exposición solar alta en playa incrementaría el riesgo de CBC 6 veces, y la exposición solar alta recreativa después de los 20 años de edad lo haría casi 10 veces.

Discusión

De los resultados del trabajo, en primer lugar se pudo observar que la edad promedio de esta población  estudiada no difiere de la descripta habitualmente para pacientes con CBC; sí en cambio, encontramos una mayor proporción de mujeres, y aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa, concuerda con la tendencia a un aumento en la incidencia femenina del CBC descripta en la literatura1. Esto quizás pueda explicarse por los cambios de hábitos de las mujeres, que en las últimas décadas aumentaron su exposición solar con mayor práctica de deportes al aire libre, la moda del bronceado y compartir profesiones y trabajos con los varones, tales como arquitectura, agronomía, etc. También se observa, al igual que en otros trabajos, una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a años de estudios, presentando los casos más años de educación que los controles8-13. Una explicación podría ser que las personas con un nivel sociocultural más alto gocen de más tiempo libre y capacidad económica para mayor práctica recreativa,  deportiva y vacacional con la fotoexposición que esto implica; otra posible explicación es  que personas más informadas concurran más a servicios de dermatología, y por lo tanto se les diagnostique este tumor con más frecuencia. En cuanto al hábito tabáquico, al igual que en el trabajo de Corona  y col, no se  encontró diferencias entre los casos de CBC y los controles2.
       La distribución de las variantes clínicas de este tumor cutáneo, fue similar a las de la literatura; en la distribución según los sitios anatómicos, aunque muy semejante, se observa aumento de la presentación en miembros superiores. En una revisión reciente sobre CBC, se comenta sobre un cambio en la distribución, pero hacen referencia a un incremento en tronco, y  no en miembros superiores14.
       En segundo lugar, en este trabajo, tanto la ascendencia europea como las características pigmentarias que incluyen color claro de ojos y pelos, presencia de pecas, lentigos, queratosis actínicas y fototipos I, II y III tienen relación con CBC en el análisis univariado; no así el color de piel clara y la presencia de nevos me-lanocíticos. Sin embargo, tanto la ascendencia europea como color claro de pelos y ojos, presencia de pecas y lentigos no mantienen su independencia en el análisis multivariado, mientras que fototipos I , II y III, y presencia de queratosis actínicas, se mantienen como factores de riesgo independientes para CBC en el análisis multivariado; con un riesgo de hasta 22 veces más para CBC en las personas con fototipo I y II contra aquellas con fototipo IV o V; y  de hasta 6 veces más para las personas con queratosis actínicas, comparado con las que no las tienen.
       Estos resultados sobre las características pigmen-tarias coinciden en su mayoría, exceptuando el fototipo, con los resultados del trabajo de Corona y col.2 realizado sobre una población mediterránea del centro y sur de Italia, y difieren  de los resultados del trabajo de Naldi y col.8  también llevado a cabo en el sur italiano; dos poblaciones que en cierta forma podrían no diferir tanto de la del presente trabajo, ya que más de la mitad de los casos y casi la mitad de los controles eran de ascendencia italiana. Los resultados de la mayoría de los estudios publicados dirigidos a investigar la importancia de las características fenotípicas, la sensibilidad al sol y los diferentes indicadores de exposición solar en el desarrollo de CBC son inconsistentes2   y en un número considerable de estudios, el riesgo atribuido a estas variables es relativamente bajo, sugiriendo que la mayoría de los pacientes con CBC no tienen marcadores fenotípicos identificables de riesgo alto9.
       Con respecto a la exposición a la radiación ultravioleta proveniente de fuentes artificiales, en este trabajo no se encontró ninguna evidencia de que el uso de lámpara o cama solar, y fluorescente, tenga relación con la presencia de CBC; este resultado también es similar al trabajo de Corona y col. Una explicación que ellos dan a esto es que la exposición a fuentes artificiales ultravioleta es pequeña comparada con aquella proveniente del sol2.
       En cuanto a la exposición solar los resultados más significativos fueron: por  exposición solar alta por vacaciones en la playa, 6 veces más relación, contra aquellas personas con exposición baja; y relación 9 veces mayor para personas con exposición solar recreativa alta, después de los 20 años de edad, comparado con aquellas en quienes esta exposición es intermedia o baja. Mientras que la exposición solar alta durante vacaciones en sitios distintos a la playa, la exposición solar alta recreativa antes de los 20 años de edad y la historia de quemaduras solares graves antes de los 20 años, también mostraron un aumento de la relación en el análisis univariado, pero que no se mantuvo como independiente en el multivariado. Por último, las quemaduras solares graves después de los 20 años de edad y la exposición solar profesional no se asociaron con una mayor relación de CBC, ni en el análisis univariado, ni en el multivariado.
       En el presente trabajo son importantes en la génesis del CBC, tanto la exposición solar intensa esporádica (vacaciones en la playa), como la exposición solar continua y regular (recreacional), sin mayor significación para aquella que ocurre en edades tempranas de la vida. Y aunque  la luz ultravioleta juega un papel importante en la causalidad del CBC, creemos que su relación precisa aún  debe ser investigada, especialmente en cuanto a los patrones de exposición solar en diferentes períodos de la vida, que se suponen críticos para el desarrollo tumoral, no pudiendo concluir en la semejanza con los patrones de exposición del melanoma. Debemos también mencionar que algunas de las variables analizadas en el presente trabajo tienen intervalos de confianza muy amplios, esto puede obedecer a que el número de casos fue insuficiente para darle mayor precisión; a pesar de esta limitación creemos que sigue siendo una  herramienta válida para conocer un poco más sobre esta enfermedad.
       En conclusión, los cuatro factores de riesgo estadísti-camente significativos para CBC en la población estudiada fueron: fototipos bajos (I, II y III), resultando éstos una variable resumen, con el OR más alto; la exposición solar recreativa alta después de los 20 años de edad; la exposición solar alta en vacaciones en la playa; y la presencia de queratosis actínicas.  

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Recibido: 11-06-2004
Aceptado: 23-09-2005

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