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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.66 n.1 Buenos Aires ene./feb. 2006

 

Influencia del reclutamiento alveolar sobre los efectos del surfactante exógeno

Néstor R. Herrera1, Roberto N. Regnicoli1, Mario Silvestre Begnis2, José Scrigna3, Enzo Peralta3, Lisandro Quadrelli4

1Servicio de Neonatología, 2Servicio de Anatomía Patológica, 3Laboratorio Central, 4Servicio de Cirugía, Unidad de Medicina y Cirugía Experimental, Instituto Universitario Italiano de Rosario, Hospital Italiano Garibaldi, Rosario

Dirección Postal: Dr. Néstor R. Herrera. Servicio de Neonatología,  Hospital Italiano Garibaldi, Virasoro 1249. 2000 Rosario, Argentina. Fax 0341-4811049. E-mail: neonato@hig.org.ar

Resumen
Se investigaron los efectos producidos por una maniobra de insuflación sostenida previa a la administración de surfactante exógeno y los producidos por diferentes patrones ventilatorios sobre la respuesta al mismo. Se estudiaron 20 ratas albinas adultas a las que se les produjo una injuria pulmonar por repetidos lavados con solución fisiológica. Se evaluó el pH, PaO2, PaCO2, la presión arterial sistólica, la compliance toracopulmonar y la histología. Los animales se dividieron en 2 grupos según se les hubiera aplicado o no insuflación sostenida para evaluar el efecto inmediato de la misma. Posteriormente los grupos citados fueron subdivididos en función de la capacidad residual funcional (CRF) aplicada, quedando conformados 4 grupos experimentales. El grupo 1 recibió previo al surfactante una insuflación sostenida de 30 cm H2O durante 15 segundos y se ventiló posteriormente con presión al final de la espiración (PEEP) de10 cm H2O. El grupo 2, no recibió insuflación sostenida y se ventiló con PEEP 10 cm H2O. El grupo 3, recibió insuflación sostenida y se ventiló con PEEP 4 cm H2O y el grupo 4, sin insuflación sostenida se ventiló con PEEP 4 cm H2O. Los efectos inmediatos del surfactante no fueron modificados por la aplicación previa de insuflación sostenida. Se verificó durante el transcurso de la experiencia un aumento de la PaO2 asociada al aumento de la capacidad residual funcional (Grupo1 p=0.0001; Grupo2 p= 0.0001), e independiente de la insuflación sostenida. El uso de insuflación sostenida previo a la administración de surfactante sumado a la ventilación con capacidad residual funcional alta se asoció con infiltración de polimorfonucleares debajo del epitelio bronquiolar (p = 0.008). Nuestros resultados no avalan el uso de insuflación sostenida previo a la administración de surfactante exógeno.

Palabras clave: surfactante exógeno, maniobras de reclutamiento, estrategias ventilatorias, presión positiva al final de la espiración, insuflación sostenida

Abstract
Influence of pulmonary recruitment on exogenous surfactant effects. An experimental modelwas devised to study the effects of a sustained insufflation maneuver on the immediate response to exogenous surfactant administration and the effects of baseline pulmonary volume subsequently used in 20 adult albino rats. Lung-injury was induced by repeated lavages with saline solution. Gas exchange, hemodynamic status, lung mechanics and histopathology were assessed. The rats were divided into four experimental groups. Group 1 was delivered 30 cmH2O sustained insufflation over 15 seconds prior to the surfactant. It was subsequently ventilated at positive end-expiratory pressure (PEEP) of  10 cm H2O. Group 2 did not receive sustained insufflation and was ventilated at PEEP of 10 cm H2O. Group 3 was delivered sustained insufflation and was ventilated with PEEP of 4 cm H2O; and group 4 did not receive sustained insufflation and was ventilated with PEEP of 4 cm H2O. The surfactant immediate effect was not modified by previous sustained insufflation administration. Increased PaO2 associated to high functional residual capacity (FRC) (Group 1 p=0.0001; Group 2 p=0.0001), regardless of  sustained insufflation, was observed. The use of sustained insufflation prior to surfactant administration along with high FRC ventilation was associated with polymorphonuclear infiltrates beneath the bronchiolar epithelium (p=0.008). Our results do not advocate the use of sustained insufflation prior to the administration of exogenous surfactant.

Key words: exogenous surfactant, recruitment maneuvers, ventilation strategies, positive end expiratory pressure levels, sustained insufflation

     La administración de surfactante exógeno en recién nacidos con enfermedad de membrana hialina disminuye la morbimortalidad neonatal1, produce un aumento inmediato de la oxigenación y posteriormente de la compliance toracopulmonar y de la capacidad residual funcional2-4. Con el fin de optimizar la distribución y la respuesta al surfactante se estudiaron diferentes métodos de administración, con resultados diversos5, 6. Por otro lado se evaluaron los efectos producidos por el uso de diversas modalidades y estrategias ventilatorias posterior a la administración de surfactante7-10.
     Diferentes tipos de maniobras de insuflación sostenida son utilizadas a fin de optimizar el volumen  y disminuir la injuria pulmonar producida por el uso de volumen corriente elevado11, 12. El efecto de estas maniobras sobre la oxigenación y el reclutamiento alveolar depende del cambio de presión en la vía aérea y de la duración de la maniobra13. Asimismo es importante el uso de suficiente presión al final de la espiración (PEEP) a fin de evitar el desreclutamiento alveolar14, 15.
     La distribución del surfactante exógeno está relacionada con el grado de ventilación pulmonar5, 16. En trabajos experimentales se hace referencia al uso de maniobras de insuflación sostenida previo o posterior a la administración de surfactante, sin evaluar sus efectos17,18. Krause19, estudió los efectos producidos por una maniobra de reclutamiento de volumen pulmonar durante la administración de surfactante, en un modelo de lavado pulmonar en conejos, y comunicó un aumento de la capacidad residual funcional y de la compliance toraco pulmonar en los animales expuestos a la maniobra de insuflación sostenida.
      La hipótesis de esta investigación es que la aplicación de una maniobra de insuflación sostenida previa a la administración de surfactante, produciría un mayor volumen y área pulmonar que facilitaría la distribución y la respuesta al mismo en forma inmediata. Además, la utilización posterior de capacidad residual funcional alta, optimizaría su respuesta  y disminuiría la injuria pulmonar.

Materiales y métodos

Se estudiaron 20 ratas adultas albinas tipo Wistar Linea E (Bio-terio Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario), con un peso promedio de 264.5g. En su preparación y manipulación se siguieron las normas internacionales sobre uso de animales experimentales20, 21. Se les administró 50 mg/kg de peso de thiopental sódico21 y 0.01 mg/kg de atropina por vía intraperitoneal. Una vez inducido el sueño, se canalizó la arteria carótida con un cateter Fr 2.5 de polivinilo (ArgyleR) para obtener muestras de sangre, registrar en forma continua la presión arterial y administrar líquidos.
     Se realizó una traqueostomía y se introdujo una sonda tipo K 92, cuyo extremo se ubicó por encima de la carina y se ajustó a fin de evitar las fugas de aire. Se conectó a un respirador mecánico de flujo continuo, limitado por presión y ciclado por tiempo (ServoasistR), con los siguientes parámetros: FiO2 1, frecuencia respiratoria (FR) 70 ciclos por minuto, tiempo inspiratorio (TI) 0.33 segundos, relación inspiración/espiración (I:E) 1:1.6, pico inspiratorio máximo (PIP) 14 cm H2O, presión al final de la espiración (PEEP) 2 cm H2O. Durante la experiencia los animales recibieron solución fisiológica en goteo continuo a 10 ml/kg/hora. La anestesia fue mantenida con 1 mg/kg de thiopental en bolo y la relajación con dosis intermitentes de bromuro de pancuronio a 0.1 mg/kg.
     La presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) y la presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) se midieron en un equipo Ciba Corning 850. Se registró la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en forma continua en un monitor DyneR. La mecánica pulmonar fue evaluada a través de la relación presión/volumen de la siguiente manera: se ocluyó la rama inspiratoria y espiratoria y luego de un periodo de estabilización de 6 segundos, se insufló el pulmón con aire a 20 ml/kg de peso, registrándose el pico máximo (PMX) y el plateau de presión (Pteau). La compliance tora-copulmonar (Cst) se calculó con base en la relación volumen insuflado y plateau de presión obtenida durante flujo cero22. La capacidad pulmonar total a 30 cm H2O (CPT30)12, 23 fue medida a través de la insuflación de alícuotas de 5 ml de aire hasta alcanzar una presión de 30 cm H2O en la vía aérea proximal.
     La histología pulmonar fue evaluada sin conocimiento del grupo de pertenencia de cada animal, considerándose los siguientes aspectos: membranas hialinas, lesión del epitelio bronquiolar, dilatación de los antros alveolares, infiltración de polimorfonucleares (PMN) debajo del epitelio bronquiolar, impactación de PMN en vénulas y capilares, acúmulo de neumonocitos tipo II, construyéndose una escala de 4 grados: ausente, escaso, moderado, abundante.
     Las proteínas totales en el líquido de lavado bronco-alveolar se determinaron por el método turbidimétrico con ácido sulfosalicílico al 3%24, 25.
     La injuria pulmonar se realizó mediante la administración de solución fisiológica a 30 ml/kg peso, según técnica des-cripta por Lachmann26, realizándose 5 lavados pulmonares con infusión lenta a través del tubo endotraqueal y posterior extracción del líquido. Ingresaron al estudio los animales cuya PaO2 a los 5 minutos del último lavado fuese menor de 100 mm Hg. Durante la injuria se modificaron los parámetros ventilatorios con el fin de disminuir la mortalidad producida por los repetidos lavados (FR 90 ciclos por minuto, TI 0.33 segundos, PEEP 4 cm H2O, PIP 20 cm H2O, relación I:E 1:1).
     La maniobra de insuflación sostenida se realizó hasta alcanzar  una presión  en la vía aérea de 30 cm H2O durante 15 segundos, monitorizándose la presión arterial en el transcurso de la maniobra.
     A fin de evaluar los efectos inmediatos de la insuflación sostenida sobre el surfactante exógeno, los animales se dividieron en dos grupos de 10 según se les haya aplicado o no IS (IS + SURF = insuflación sostenida más surfactante; SURF = surfactante sin insuflación sostenida), comparándose las mediciones postlavado pulmonar con la obtenida a los 5 minutos posteriores a las citadas intervenciones. Asimismo, ambos grupos fueron subdivididos en dos grupos en función de la capacidad residual funcional a la que fueron sometidos, alta (PEEP 10 cm H2O) o baja (PEEP 4 cm H2O), quedando 4 grupos experimentales. Grupo 1 (AFR IS =alta frecuencia reclutado – insuflación sostenida); Grupo 2 (AFR–SURF=alta frecuencia reclutado–surfactante); Grupo 3 (AFDR-IS=alta frecuencia desreclutado – insuflación sostenida); Grupo 4 (AFDR-SURF=alta frecuencia desreclutado – surfactante). El resto de los parámetros ventilatorios utilizados fue similar en todos los grupos: FiO2 1, FR 90, I:E 1:1. El PIP se modificó a fin de mantener una PaCO2 entre 40 y 50 mm Hg en las mediciones realizadas a los 5 minutos posteriores a la administración de surfactante.
     Las mediciones se realizaron a los 15 minutos posteriores a la estabilización del animal (basal), a los 5 minutos postlavado pulmonar (PLV) y a los 5, 15, 30, 45 y 60 minutos postsurfactante. Se sacrificó el animal con una dosis masiva de thiopental. Los pulmones se fijaron en formol al 10%. Se realizaron cortes de 5 µm según técnica de Minot y se tiñeron con hematoxilina eosina.

Análisis estadístico

Los datos son expresados como media (X–) y desvío estándar (DS). Se utilizó análisis de variancia de 1 y 2 factores para mediciones repetidas. Para medir significación estadística, se efectuó el test de Student - Newman - Keuls. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.
     Para analizar las variables categóricas se utilizó el método de probabilidad hipergeométrica27. El análisis de datos se realizó con el programa estadístico SPAD 4 France28.

Resultados

La injuria pulmonar se caracterizó por una disminución significativa del pH, PaO2, PAS y Cst, con un aumento de la PaCO2 (Tabla 1).

TABLA 1.- Descripción modelo de injuria pulmonar. Evaluación del intercambio gaseoso, presión arterial sistólica y compliance toracopulmonar

     La insuflación sostenida previa a la administración de surfactante exógeno no produjo cambios inmediatos significativos en el pH, PaO2, PaCO2, PAS y Cst. El aumento significativo en la PaO2 (p = 0.0002) entre la medición postlavado y la realizada a los 5 minutos de la administración de surfactante, fue independiente de la aplicación de IS (Tabla 2).

TABLA 2.- Efectos inmediatos de la insuflación sostenida (IS ) sobre el surfactante exógeno

     No se verificaron diferencias significativas entre los grupos en la Cst (Fig. 1), CPT 30 (Tabla 3) y en las proteínas del líquido de lavado broncoalveolar. Se verificó un aumento significativo de la PaO2 en los patrones con capacidad residual funcional alta (Grupos 1 y 2 p = 0.0001), independiente de la aplicación de insuflación sostenida  (Fig. 2).


Fig. 1.- Evolución de la compliance toracopulmonar


Fig. 2
.- Evolución de la presión arterial de oxígeno (PaO2)

TABLA 3.- Capacidad pulmonar total a 30 cm de H2O

     Se observó un aumento significativo en la infiltración de polimorfonucleares debajo del epitelio bronquiolar en el grupo de alta frecuencia reclutado con maniobras de insuflación sostenida (AFR IS p = 0.008), presentándose en todos los animales. No hubo diferencias significativas en las otras variables histopatológicas estudiadas (Figs. 3, 4).


Fig. 3
.-  Histología pulmonar


Fig. 4
.-  Biopsia de pulmón de rata Grupo Alta Frecuencia Reclutado - Insuflación sostenida (AFR IS). Coloración hematoxilina - eosina - 10 X. Se observan acúmulos de neutrófilos polimorfonucleares debajo del epitelio del bronquiolo terminal señalados por la flecha. a - alveolo - b - bronquiolo terminal

Discusión

Se investigaron los efectos producidos por una maniobra de insuflación sostenida, aplicada previa a la administración de surfactante exógeno, y los producidos por diferentes patrones ventilatorios sobre la respuesta al mismo.
     La insuflación sostenida no modificó en forma inmediata los efectos del surfactante exógeno sobre la PaO2 y la compliance toracopulmonar. Esta falta de respuesta podría estar relacionada con la presión aplicada y  la duración de la maniobra13, 29 que pueden haber sido insuficientes para reclutar alvéolos colapsados29 y mejorar la distribución del surfactante16. Además la IS podría haber sobredistendido áreas pulmonares normales, lo que habría favorecido la distribución del surfactante en zonas no afectadas5, 16. Sin embargo, la presión aplicada y la duración de la maniobra de insuflación sostenida utilizada en nuestra investigación, es similar a la usada por otros autores23, 30, 31. El aumento de la PaO2 observado entre la medición postlavado pulmonar y la realizada a los 5 minutos, fue independiente de la insuflación sostenida, y estuvo en relación directa con los efectos del surfactante exógeno2-4. Krause19 observó un aumento inmediato en la compliance toracopulmonar producido por una maniobra de reclutamiento alveolar, mediante el aumento del pico inspiratorio máximo de 9 cm H2O, aplicada durante la administración de surfactante. Los resultados divergentes con nuestra investigación podrían estar relacionados con el tipo de maniobra utilizada, la presión aplicada y la duración de la misma.
     La combinación de insuflación sostenida y capacidad residual funcional alta (PEEP 10 cm H2O) no mejoró la respuesta al surfactante, del intercambio gaseoso, la mecánica pulmonar e infiltrado de polinucleares, lo que se podría interpretar como una ausencia de efecto a la insuflación sostenida y el uso de PEEP altos sobre la distribución del surfactante administrado. El aumento de la PaO2 estuvo relacionado al aumento de la CRF producido por el PEEP, y fue independiente de la insuflación sostenida. Michna32 estudió los efectos de diferentes niveles de PEEP sobre el surfactante exógeno y observó un aumento de la PaO2 sin cambios en la compliance toracopulmonar en los animales tratados con PEEP de 7 cmH2O.
     El aumento de las proteínas del líquido de lavado broncoalveolar, que es un indicador de injuria pulmonar,  no presentó diferencias entre los grupos estudiados8. Estos resultados son semejantes a los comunicados por otros autores7, 8, 10, 17. Ikegami8 estudió los efectos de varias estrategias ventilatorias sobre la respuesta al surfactante exógeno y no encontró diferencias entre ellas en el intercambio gaseoso, la mecánica pulmonar, las proteínas alveolares y en el metabolismo del surfactante.
     Un hallazgo de esta investigación fue la infiltración de polimorfonucleares debajo del epitelio bronquiolar, observado en todos los animales del grupo sometido a insuflación sostenida y ventilado con PEEP de 10 cm H2O (AFR IS). Esto podría estar indicando una respuesta inflamatoria inicial o  injuria pulmonar30, 33. Nilsson33 comunicó que la lesión del epitelio bronquiolar es inducida por la ventilación mecánica y que puede ser disminuida por el uso de surfactante y de PEEP moderados (5 cm H2O). Krause34 estudió los efectos de tres maniobras de reclutamiento alveolar sobre la respuesta y distribución del surfactante exógeno,observando una mejor distribución del surfactante con el uso de volúmenes corrientes elevados (16 ml/kg), pero los animales expuestos a volúmenes corrientes y PEEP altos (8 cm H2O), presentaron lesión del epitelio bronquiolar y membranas hialinas. Kerr 35 analizó los efectos de diferentes estrategias ventilatorias sobre el surfactante exógeno y demostró que el grupo de animales ventilados con PEEP alto (9 cm H2O) presentaron mayor mortalidad.
     En conclusión, la maniobra de insuflación sostenida utilizada no modificó en esta investigación la respuesta inmediata al surfactante exógeno. Además, la combinación de insuflación sostenida y PEEP elevados mostró un efecto inflamatorio sobre el epitelio bronquiolar lo que podría inducir injuria pulmonar.

Agradecimientos: se agradece a las Dras. Mariel Murad y Mariel Martín por su activa colaboración en el desarrollo del experimento.

Bibliografía

1. Soll RF, Merrit TA, Hallman M. Surfactant in the prevention and treatment of respiratory  Distress Syndrome. In: Boyton B R, Carlo W.A., Jobe A H (eds). New therapies for neonatal Respiratory failure. Cambridge University Press, 1994, p 49-80.         [ Links ]
2. Jobe AJ. Surfactant function and metabolism. In: Boyton: BR, Carlo WA, Jobe AH (eds). New therapies for neonatal Respiratory failure. Cambridge University Press, 1994, p 16-35.         [ Links ]
3. Bhat R, Dziedzic K, Bhutani V, Vidyasagar D. Effect of single dose surfactant on pulmonary function. Crit Care Med 1990; 18: 590-5         [ Links ]
4. Jobe AH:  Pulmonary surfactant therapy. N Engl J Med 1993; 328: 861-8.         [ Links ]
5. Lewis J F, Ikegami M, Jobe AH, Absolom D. Physiology responses and distribution of aerosolized surfactant in a nonuniform pattern of lung injury. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1364-70.         [ Links ]
6. Balaraman V, Sood S, Finn KC, Hashiro G, Uyehara CFT, Easa D. Physiologic response and lung distribution of lavage versus bolus exosurf in piglets with acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1838-43.         [ Links ]
7. Ito Y, Veldhuizen RA, Yao L, McCaig L, Bartletta A, Lewis J. Ventilation strategies affect surfactant aggregate conversion in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 493-9.         [ Links ]
8. Ikegami M, Wada K, Emerson G, Rebello C, Hernandez R, Jobe A. Effects of ventilation style on surfactant metabolism and treatment response in preterm lambs. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 638-44.         [ Links ]
9. Ito Y, Manwell S, Kerr C, et al. Effects of ventilation strategies on the efficacy of exogenous surfactant therapy in a rabbit model of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 149-55.         [ Links ]
10. Verbrugge S, Gommers D, Lachmann B. Conventional ventilation modes with small pressure amplitudes and positive end expiratory pressure levels optimize surfac-tant therapy. Crit Care Med 1999; 27: 2724-8.         [ Links ]
11. Rimensberger P, Cox P, Frndova H, Bryan Ch. The open lung during small tidal volume ventilation: concepts of recruitment and optimal positive end expiratory pressure. Crit Care Med 1999; 27: 1946-52.         [ Links ]
12. Rimensberger P, Pristine G., Mullen B, Cox P,Slutsky A. Lung recruitment during small tidal volume ventilation allows minimal positive end -expiratory pressure without augmenting lung injury. Crit Care Med 1999; 27: 1940-5.         [ Links ]
13. Walsh M, Carlo W. Sustained inflation during HFOV improves pulmonary mechanics and oxigenation. J Appl Physiol 1988; 65 (1): 368-72.         [ Links ]
14. Richard JC, Maggiore S, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of tidal volume on alveolar recruitment. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-13.         [ Links ]
15. Neumann P, Berglund J, Mondejar E, Magnusson A, Hedenstierna G. Effect of different pressure levels on the dynamics of lung collapse and recruitment in oleic acid induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: 1636-43.         [ Links ]
16. Diemel R, Welch M, Haagsman H, Putz G. In vitro and in vivo intrapulmonary distribution of fluorescenthy labeled surfactant. Crit Care Med 2002; 30: 1083-5.         [ Links ]
17. Vazquez de Anda G, Gommers D, Verbrugge S, Jaegere A, Lachmann B. Mechanical ventilation with high positive end – expiratory pressure and small driving pressure amplitude is as effective as high frequency oscillatory ventilation to preserve the function of exogenous surfactant in lung lavage rats. Crit Care Med 2000; 28: 2921-5.         [ Links ]
18. Froese A, McCulloch P, Sugiura M, Vaclavik S, Possmayer F, Moller F.Optimizing alveolar expansion prolongs the effectiviness of exogenous surfactant therapy in the adult rabbit. Am Rev Respir Dis  1993; 148: 569-7.         [ Links ]
19. Krause M, Olsson T, Law A, et al. Effect of volume recruitment on response to surfactant treatment in rabbits with lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 862-6.         [ Links ]
20. Barassi N, Benavides F, Ceccarelli A. Etica en el uso de animales de experimentación. Medicina 1996; 56: 531-2.         [ Links ]
21. Flecknell PA. Anaesthesia of animals for biomedical research. Br J Anaesth 1993; 71: 885-94.         [ Links ]
22. Matamis D, Lemaire F, Harf A, Brun-Buisson C, Ansquer JC, Atlan G.Total respiratory pressure volume curves in the adult respiratory distress syndrome. Chest 1984; 86: 58-66.         [ Links ]
23. Kolton M, Cattran Ch B, Kent G, Volgyesi G, Froese A, Bryan Ch. Oxigenation during high frequency ventilation compared with conventional mechanical ventilation in two models of lung injury. Anest Analg 1982; 61: 323-32.         [ Links ]
24. Henry R, Sobel C, Segalove M. Turbidimetric determination of proteins with sulfosalicylic and tricholoroacetics acids. Proc Soc Exp Biol  Med 1956; 92: 746-9.         [ Links ]
25. Meola J, Vargas M, Brown H. Simple procedure for measuring total proteine in urine. Clin Chem 1977; 23: 975-7.         [ Links ]
26. Lachmann B, Robertson B, Vogel J. In vivo lung lavage as an experimental model of the respiratory distress syndrome. Acta Anaesth Scand 1980; 24: 231-6.         [ Links ]
27. Bazerque P, Tessler J. Evaluación estadística de los resultados. En: Bezerque P, Tessler J, eds: Métodos y técnicas de la investigación clínica. Buenos Aires. Toray Argentina 1982; 265.         [ Links ]
28. Lebart L, Morineau A, Lambert T. SPAD Version 4. 1999 – Cisia. Ceresta. France.         [ Links ]
29. Fujino Y, Goddon S, Dolhnikoff M, Hess D, Amato M, Kacmarek R. Repetitive high pressure recruitment maneuvers required to maximally recruit lung in a sheep model of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001; 29: 1579-86.         [ Links ]
30. McCulloch P, Forkert P G, Froese A B. Lung volume maintenance prevents lung injury during high frequency oscillatory ventilation in surfactant deficient rabbits. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1185-92.         [ Links ]
31. Hamilton P, Onayemi A, Smith J A, el al:  Comparison of conventional and high frequency ventilation: oxygenation and lung pathology. J Appl Physiol 1983; 55: 131-8.         [ Links ]
32. Michna J, Jobe A H, Ikegami M. Positive end espiratory pressure preserves surfactant function in preterm lambs. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 634-9.         [ Links ]
33. Nilsson R. The artificially ventilated preterm rabbit neonate as experimental model of hyaline membrane disease. Acta Anaesth Scand 1982; 26: 89-103.         [ Links ]
34. Krause M, Jaquel C, Haberstroh J, Schulte.Monting J, Leititis J. Alveolar recruitment promotes homogeneus surfactant distribution in a piglet model of lung injury. Pediatr Res 2001; 50: 34-43.         [ Links ]
35. Kerr C, Ito Y, Manwell S, et al:  Effects of surfactant distribution and ventilation strategies on efficacy of exogenous surfactant. J Appl Physiol 1998; 85: 676-84.
        [ Links ]

Recibido: 12-01-2004
Aceptado: 31-08-2005