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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.66 n.1 Buenos Aires ene./feb. 2006

 

Aloinmunización a un antígeno del sistema Rh de alta frecuencia

Carlos Cotorruelo1, Claudia Biondi1, Silvia García Borrás1, Liliana Racca1, Daniel Brunetti2, René Di Mónaco3, Amelia Racca1

1Laboratorio de Inmunohematología, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Universidad Nacional de Rosario; 2Servicio de Medicina Transfusional; 3Servicio de Obstetricia, Hospital Provincial del Centenario, Rosario

Dirección postal: Dr. Carlos Cotorruelo, Laboratorio de Inmunohematología, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Suipacha 531, 2000 Rosario, Argentina. Fax: (540341) 4804598. E-mail: ccotorru@fbioyf.unr.edu.ar

Resumen
Describimos el caso de una embarazada sensibilizada con un aloanticuerpo anti-Rh17 de muy amplia reactividad. Los glóbulos rojos de la paciente presentaban una deleción parcial de los antígenos del sistema Rh, responsable de la aloinmunización encontrada. Debido a la dificultad de obtener sangre compatible se elaboró un plan de transfusión autóloga para cubrir las posibles demandas. El análisis molecular del locus RH demostró la presencia de un alelo híbrido RHCE-D(5-7)-CE que generaba el fenotipo delecionado.

Palabras clave: sistema Rh, aloanticuerpo, alelo híbrido

Abstract
Alloimmunization to a high frequency Rh antigen. We report the case of a pregnant woman sensitized with a panreactive anti-Rh17 alloantibody. Patient’s red blood cells showed a partial deletion of Rh antigens, which was responsible for the alloimmunization. An autotransfusion program was instrumented so as to cover possible demands. Molecular analysis of the RH locus showed the presence of a hybrid RHCE-D(5-7)-CE allele that gave origin to the deleted phenotype.

Key words: Rh system, alloantibody, hybrid allele

     El sistema Rh es el grupo sanguíneo más complejo y polimórfico de la membrana del glóbulo rojo. Está compuesto por más de 49 antígenos definidos por métodos serológicos siendo los más importantes D, C, c, E y e. Estos antígenos pueden presentar alteraciones en su expresión dando origen a fenotipos débiles, parciales o delecionados, como productos de las variantes alélicas de los genes RH 1, 2.
     El locus RH está compuesto por dos genes estructurales y adyacentes denominados RHD y RHCE que codifican dos proteínas transmembranales del eritrocito, RhD y RhCcEe respectivamente. Estos genes están formados por 10 exones cada uno y presentan un alto grado de homología3, 4.
     El sistema Rh presenta un gran interés clínico en obstetricia y medicina transfusional debido a la participación de sus aloanticuerpos en la destrucción inmune de los eritrocitos.

Caso clínico

Paciente de 36 años embarazada que concurrió a nuestro laboratorio por presentar antecedentes obstétricos y transfusionales que indicaban un embarazo de riesgo. En el primer parto presentó complicaciones hemorrágicas que requirieron la transfusión de dos unidades de sangre. Su segundo embarazo fue normal, pero el recién nacido desarrolló un cuadro de ictericia tratado con exanguinotransfusión, siendo muy difícil obtener sangre compatible. Posteriormente tuvo un embarazo ectópico con abundante pérdida de sangre. La paciente no fue transfundida por no disponer de unidades compatibles. El cuarto embarazo se interrumpió por un aborto espontáneo. Durante el quinto embarazo se estudió en nuestro laboratorio.
     La paciente tipificada de grupo sanguíneo O RhD positivo, presentó un aloanticuerpo de título 16, reactivo con los dos viales del Panel Globular Selector, en medio enzimático y con la prueba de la antiglobulina indirecta. El suero reaccionó con todos los viales del Panel Globular Identificador y con 150 muestras de grupo O con distintos fenotipos Rh. Estudios posteriores demostraron que era un anticuerpo reactivo a 37 °C, de clase IgG y no fijador de complemento1.
     Para determinar la especificidad del aloanticuerpo se utilizaron pruebas adicionales1. En hematíes de la paciente se realizó el fenotipo Rh detectando los antígenos D y c. No se pudo determinar la presencia de los antígenos E y e con ninguno de los 10 antisueros policlonales y monoclonales probados. Los ensayos de consumo y adsorción-elución de reactivos (anti-E y anti-e) confirmaron que los góbulos rojos de la embarazada presentaban una deleción de estos antígenos. El análisis del eluato obtenido luego de la incubación del suero de la paciente con eritrocitos DccEE y Dccee, demostró que conservaba su amplia reactividad. Estos hallazgos, junto con la falta de actividad del suero con eritrocitos Rhnull y DC-/DC- indicaron que la especificidad del aloanticuerpo era anti-Rh17 (anti-Hro).
     Debido a las características complejas de este aloanticuerpo y considerando la posibilidad que la madre o el recién nacido requirieran una transfusión sanguínea se propuso un plan de transfusión autóloga, modalidad predepósito, técnica "salto de rana"2, 5. El mismo se inició 30 días antes de la fecha probable de parto y consistió en la extracción y reposición de unidades de sangre, a intervalos regulares de siete días. Se realizaron controles de hematocrito y hemoglobina antes de cada extracción y se administraron aportes de hierro y suplementos vitamínicos. Al finalizar el programa propuesto se disponía de tres unidades de sangre de la paciente.
     Posteriormente, investigamos las bases genéticas responsables de este fenotipo delecionado aplicando distintas estrategias moleculares6. El estudio de la estructura y organización del locus RH en el ADN genómico se realizó analizando el origen de los distintos exones que componen los genes RHD y RHCE. Se encontró que el segmento de ADN que comprende los exones 5, 6 y 7 del gen RHCE fue reemplazado por el segmento equivalente del gen RHD, probablemente por un evento de recombinación homóloga, originando el alelo híbrido RHCE-D(5-7)-CE.

Discusión

Los antígenos del sistema Rh son proteínas altamente inmunogénicas capaces de provocar una respuesta inmunológica en aquellos individuos que no los poseen. Este sistema presenta un gran interés clínico en obstetricia debido a que sus aloanticuerpos son responsables de la destrucción inmune de los hematíes en las incompatibilidades fetomaternas2, 4.
     En este caso la embarazada presentaba un aloanticuerpo de alto riesgo inmunológico dirigido contra un antígeno de elevada frecuencia poblacional, dificultando la obtención de sangre compatible. Los estudios realizados mostraron que presentaba una deleción de los antígenos E y e. Este fenotipo de carácter excepcional era responsable de la sensibilización encontrada. Las determinaciones realizadas en el suero y el eluato indicaron que la especificidad del aloanticuerpo era anti-Rh17 (anti-Hro). El antígeno Rh17 o Hro está presente en todos los fenotipos Rh excepto en aquellos con deleción parcial o total. Aunque su caracterización no es completa, este antígeno estaría compuesto por epitopes múltiples1. Se ha demostrado que los eritrocitos con fenotipo D—, DCW- y Dc- carecen del antígeno Rh17 y que los individuos inmunizados sintetizan con frecuencia anti-Rh17, encontrándose únicamente compatibilidad mutua entre ellos7. Debido al carácter excepcional de estos fenotipos, se planificó un programa de transfusión de sangre autóloga, para cubrir las posibles demandas durante el parto. La autotransfusión es una alternativa terapéutica empleada en algunos pacientes y su utilización ha aumentado en forma considerable en los últimos años1. Aunque la recolección de sangre autóloga en las embarazadas es controvertida, este procedimiento es el único disponible cuando las pacientes presentan aloanticuerpos contra antígenos de alta frecuencia5. La labor conjunta del Servicio de Obstetricia, el Laboratorio Inmunohematológico y el Servicio de Medicina Transfusional, permitió resolver los posibles requerimientos transfusionales de la paciente y del recién nacido.
     La investigación de la estructura y organización genética del locus RH en el ADN genómico de esta paciente con fenotipo Dc- demostró un importante rearreglo del gen RHCE en el cual el segmento de ADN que comprende los exones 5, 6 y 7 fue reemplazado por el segmento equivalente del gen RHD, probablemente por un mecanismo de recombinación homóloga. Estos estudios mostraron la presencia de un gen RHD normal y un alelo híbrido RHCE-D(5-7)-CE compuesto por los exones 1 a 4 del gen RHCE, 5 a 7 del gen RHD y 8, 9 y 10 del gen RHCE (Fig. 1).


Fig. 1
.- A) Organización del locus RH. Los genes RHD y RHCE presentan una orientación opuesta enfrentándose por sus extremos 3' y están compuestos por 10 exones cada uno. B) Rearreglo genético encontrado en el gen RHCE de la paciente con fenotipo Dc- que origina el alelo híbrido RHCE-D(5-7)-CE.

     Debido a la gran homología que existe entre los genes RHCE y RHD, el intercambio unidireccional de fragmentos de ADN sería consecuencia de un desalineamiento cromosómico de los genes RH durante el proceso de la meiosis3, 8. En el caso estudiado, el gen RHD actúa como dador y el gen RHCE como aceptor. El gen RHCE se convierte en un recombinante mientras que el gen dador repara su estructura por medio de una síntesis de ADN. Este mecanismo genético es responsable también de muchas variantes D parciales en las cuales se ha demostrado la presencia de genes híbridos RHD-CE-D y de otros fenotipos causados por genes híbridos RHCE-D-CE4, 8. Investigaciones recientes han demostrado que el polimorfismo E/e está asociado a un único cambio de base en la posición 676 del exón 5 del gen RHCE que origina la sustitución del aminoácido Pro por Ala, en la posición 226 presente en el cuarto dominio extracelular de la proteína RhCcEe9. El alelo híbrido encontrado no posee el exón 5 del gen RHCE, originando una proteína quimérica que no expresa los epitopes E/e.
     El rearreglo genético encontrado en el locus RH de esta paciente, responsable del fenotipo Dc-, es una evidencia más que la diversidad alélica y el polimorfismo existente en el sistema Rh están generados por intercambios de segmentos de ADN entre los genes RHCE y RHD, favorecidos por la gran homología y proximidad que existe entre ambos.

Bibliografía

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Recibido: 13-10-2005
Aceptado: 12-12-2005