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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.66 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2006

 

Transmisión de la Leishmaniasis tegumentaria en la Argentina

Oscar D. Salomón1*, Pablo W. Orellano2, María G. Quintana3, Sandra Pérez2, Sergio Sosa Estani1, Soraya Acardi4, Mario Lamfri5

*Miembro de la Carrera del Investigador del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas).

1Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemoepidemias (CeNDIE), Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, Ministerio de Salud y Ambiente;
2Programa de Residencia en Epidemiología de Campo, Ministerio de Salud y Ambiente;
3Instituto Miguel Lillo, Universidad Nacional de Tucumán;
4Universidad Nacional de Misiones;
5Instituto Mario Gulich, Comisión Nacional de Actividades Espaciales

Dirección postal: Dr. Oscar Daniel Salomón. CeNDIE, Av. Paseo Colón 568, 1063 Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4331-2536
E-mail: danielsalomon@hotmail.com

Resumen
La leishmaniasis tegumentaria ha experimentado en Argentina, desde 1985, un incremento de casos totales, de la frecuencia, intensidad y distribución de brotes epidémicos, y de la incidencia relativa en mujeres y en niños. Es necesario caracterizar los nuevas circunstancias de transmisión generadas en las últimas décadas para el diseño de estrategias apropiadas de control. Con dicho objeto, basados en indicadores epidemiológicos, entomológicos y en el análisis cualitativo de imágenes satelitales, se describen cuatro brotes epidémicos tomados como casos de estudio: Urugua-í (2004), Esperanza (1998), Alberdi (2003) y Monteros-Simoca (2004). A partir de dichas descripciones se caracterizaron cuatro ciclos: a) silvestre con transmisión en vegetación primaria o residual; b) silvestre con transmisión eventual peridoméstica por alteración de parches de vegetación residual; c) silvestre con transmisión peridoméstica por contigüidad con vegetación residual; d) peridoméstico en ambientes rurales, periurbano ruralizado o interfase urbano-rural. Todos los brotes epidémicos ocurridos desde 1985 se correspondieron con uno de estos ciclos, demostrando ser hasta el momento una tipificación abarcativa de la transmisión de leishmaniasis tegumentaria en la Argentina. De esta manera se categorizaron cuatro patrones epidémicos en el país, destacando a su vez la utilidad del análisis cualitativo, de datos de terreno e imágenes satelitales, como herramientas para comprender la epidemiología de la enfermedad y poder desarrollar medidas adecuadas de prevención y control.

Palabras clave: Leishmaniasis tegumentaria, Argentina, Epidemiología, Ecología, Lutzomyia

Abtract
Transmission of tegumentary leishmaniasis in Argentina. The total cases of tegumentary leishmaniasis in Argentina increased since 1985, as the frequency, intensity and geographic distribution of the epidemic outbreaks, and the relative incidence in women and children. The characterization of the new scenarios of transmission generated in the last decades is needed for the design of appropriate control measures. With this aim, four outbreaks were described as case studies, based on epidemiological and  entomological data together with the qualitative analysis of satellite imaginery: Urugua-í (2004), Esperanza (1998), Alberdi (2003) and Monteros-Simoca (2004). These descriptions allowed to define four scenarios of transmission according to a cycle: a) sylvatic with transmission in primary or residual vegetation; b) sylvatic with eventual peridomestic transmission due to changes within patches of residual vegetation; c) sylvatic with peridomestic transmission in domiciles contiguous with the residual vegetation; and d) peridomestic in rural, ruralized periurban or urban-rural interfase environment. All the epidemic outbreaks since 1985 were consistent with the scenarios characterized here, indicating that the tipification is comprehensive of the transmission of tegumentary leishmaniasis in Argentina up to now. In conclusion, four scenarios of epidemic outbreaks were defined for Argentina, while it is highlighted the qualitative analysis of field and remote sensing data as a tool to understand the epidemiology of the disease, and so to develop adequate measures for prevention and control.

Key words: Tegumentary leishmaniasis, Argentina, Epidemiology, Ecology, Lutzomyia

La transmisión de leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) en Argentina registró, desde la década de 1980, un aumento en la frecuencia, intensidad y distribución de los brotes epidémicos. En el período 1995-2004 se notificaron, para todo el país, 426.6 (152-1240) casos/año. Si se consideran los casos publicados en la primera mitad del siglo veinte se observa una tendencia al aumento relativo de la incidencia en el sexo femenino y en menores de 14 años, sugiriendo transmisión peridoméstica1, 2.
El área endémica argentina de LTA comprende unos 500 000 km2 distribuidos en 9 provincias políticas y 4 regiones ecológicas: la selva subtropical del noroeste (Yungas) y su piedemonte, la selva subtropical del noreste (Paranaense) y la selva en galería asociada a la cuenca Paraná-Uruguay, y entre ambas la región chaqueña húmeda y la región chaqueña seca3. El brote epidémico más austral registrado hasta el momento se localizó en los 28° 29' de latitud sur, en Bella Vista, provincia de Corrientes,en el año 2003 (datos sin publicar).
Sin embargo, especies de Phlebotominae con capacidad vectorial se han registrado más al sur, hasta la latitud de 31° 35', en territorio de 12 provincias4.
A partir de casos humanos se aisló Leishmania (Viannia) braziliensis, aunque también se ha encontrado L. (L.) amazonensis y L. (V.) guyanensis5-10. Se determinó la presencia de 20 especies de Phlebotominae en el país; Lutzomyia neivai, la más abundante en situaciones de brote, se encontró con infección natural por L. (V.) braziliensis11. Esta especie está usualmente acompañada por Lu. migonei en todo el territorio, o Lu.whitmani en el este1, 3.
Ante la tendencia y el amplio espectro de situaciones en las que ocurre la LTA en Argentina, este trabajo se propone tipificar los diferentes focos de transmisión epidémica, basándose en datos epidemiológicos y entomológicos, junto a información cualitativa proveniente de imágenes satelitales. Para ello se describen cuatro patrones de transmisión, utilizando como ejemplo cuatro focos en dos áreas geográficas con diferentes antecedentes epidémicos, en el noroeste (provincia de Tucumán) y noreste (provincia de Misiones) (Tabla 1Fig. 1), y se discute si la caracterización es coherente con otros focos estudiados previamente. De esta manera, frente a un nuevo brote epidémico, asignándolo a uno u otro patrón de transmisión, el Programa Nacional de Leishmaniasis podrá tomar decisiones estratégicas fundamentadas en evidencia. Por otra parte, los resultados muestran la utilidad de la aproximación analítica mediante sensores remotos y datos en terreno, discutiendo a su vez la probabilidad de un ciclo de transmisión urbana de LTA en el país.

Tabla 1.- Casos de leishmaniasis tegumentaria americana notificados al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) por las provincias de Misiones y Tucumán, Argentina. Período 1968 a 1997, promedio de casos por década ± DE, período 1998 a 2004 casos/año.


Fig. 1.- Mapa de Argentina ubicando el área de los focos estudiados, en la provincia de Misiones (M): Puerto Esperanza 1998 y Urugua-í 2004, en la provincia de Tucumán (T): JB Alberdi 2003 y Monteros-Simoca 2004.

Materiales y métodos

Area de estudio: Focos 1 y 2: Departamento de Iguazú, NE de la provincia de Misiones, limite con Paraguay y Brasil. La altura de la zona de estudio es de 185-280 metros sobre el nivel del mar. Posee vegetación primaria subtropical (selva paranaense) y extensas áreas de reemplazo por coníferas. La localidad de Puerto Esperanza, a 250 km al norte de la ciudad de Posadas, está constituida por un centro urbano y a 4 km al oeste, sin continuidad urbanística, por el barrio periférico "Kilómetro 1" donde se localizó el foco 2. A 15 km hacia el norte de Puerto Esperanza y a 8 km del río Paraná se encuentra el lago artificial (35 x 6 km) formado por la represa del río Urugua-í, construida en 1985-90. La cuenca del lago comprende el Parque Provincial Urugua-í (85 000 ha), y los terrenos de la empresa Alto Paraná sitio del foco 1. El perímetro del lago y las plantaciones de coníferas presentan cortinas de vegetación residual según la Ley Provincial 3426/1997: "fajas ecológicas" conectadas de 50 a 100 m de ancho, rodeando superficies forestales de 50 a 150 ha.
Focos 3 y 4: En el sur-suroeste de la provincia de Tucumán, entre 300 y 500 metros sobre el nivel del mar. La región pertenece al extremo sur del piedemonte del bosque nublado subtropical de "Las Yungas" en su transición oeste hacia las planicies xerofíticas chaqueñas, con tierras altamente degradadas por el cultivo intensivo de caña de azúcar y más recientemente soja. El foco 3 se ubicó en el departamento de Juan Bautista Alberdi comprendiendo el centro urbano del mismo nombre, comunas rurales circundantes, y a 4 km el río Marapa, cuya vegetación ribereña en galería está asociada en forma discontinua con la vegetación nativa del dique Escaba al oeste (26 km del centro urbano). El foco 4 ocurrió en los departamentos de Monteros y Simoca, a 44 km al noreste de Juan Bautista Alberdi, incluyendo las ciudades del mismo nombre y las comunas entre ambas; los parches de vegetación residual se conservan principalmente en las pendientes escarpadas del parque natural La Florida.
Datos clínico-epidemiológicos: Se realizaron los análisis de fichas clínicas en los Hospitales de Puerto Esperanza y Wanda (Misiones), Concepción y San Miguel de Tucumán (Tucumán). Los datos se confirmaron mediante encuestas semiestructuradas a los casos y entrevistas a informantes clave. Se consideró a) caso confirmado aquel caso con lesión y diagnóstico parasitológico mediante observación del parásito en frotis2, b) fecha probable de infección aquella a los 21 días previos del inicio de la lesión según anamnesis12. Los datos históricos fueron provistos por el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), los datos de población por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC).
Datos entomológicos: En los focos 1(6-10/7/2004), 3 (28/10/2003-1/11 2003) y 4 (18-23/11/2004) se realizaron capturas con mini trampa de luz tipo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)13, de 19 a 9 hs a 1.5 m del suelo bajo dosel vegetal, dos noches por sitio. En el foco 2 (7-9/10/1998 y 20-27/10/1998) se realizaron capturas con trampa Shannon modificada13, dos noches consecutivas por sitio, de 20 a 22 hs. Los sitios muestreados por estación de captura se describen en los resultados. Los ambientes se caracterizaron como vegetación residual y periurbanos, considerando en este último a los peridomicilios vegetados relacionados con casos de LTA. Los Phlebotominae se mantuvieron secos hasta su diafanización, montado y determinación mediante microscopio de contraste de fase y claves específicas14,15.
Imágenes satelitales: Urugua-í: Imagen Landsat 5 TM path/row 224/78, 31/1/2004 y 20/4/2004. Se calculó la diferencia del índice normalizado de vegetación (NDVI) para detectar áreas de deforestación, imagen Fig. 2 20/4/2004, banda 7. Puerto Esperanza: Imagen Landsat 5 TM, 224/78, diferencia deforestación 16/03/97-20/04/98, bandas 753 con filtro rojo. Juan Bautista Alberdi: Imagen Landsat 7 TM, 231/79, del 2/11/2002, bandas 752 con filtro verde. Monteros-Simoca: Imagen Landsat 5 TM 231/79, del 14/10/2004, banda 7.


Fig. 2.- Imagen satelital (L5TM, 20/4/2004) y diagrama correspondiente al embalse del río Urugua-í, Misiones. Las cruces corresponden a los sitios de trabajo donde se encontraban los casos en el momento de transmisión, los círculos a los sitios con trampas positivas. En la imagen se observan las cortinas de vegetación residual (fajas ecológicas) entre las áreas deforestadas.

Resultados

Foco 1 - Urugua-í: Durante el año 2004, en la provincia de Misiones, se confirmaron 20 casos de LTA diagnosticados en Puerto Esperanza y Wanda, 18 de los cuales habían realizado trabajos de desmalezamiento y deforestación de pinares antiguos en el área  perimetral de la represa Uruguaí, todos mayores de edad, de sexo masculino (Tabla 2). Ningún conviviente de los casos presentó signos de LTA. La fecha probable de infección comenzó en enero, con un máximo en febrero (36.8%), y concluyó en marzo. Considerando las poblaciones urbanas de Wanda y Puerto Esperanza,  la incidencia debida al brote se podría estimar en 0.7‰  personas año, sin embargo las tareas de deforestación en el período mencionado ocuparon a 350 individuos; de esta manera la incidencia de LTA entre los trabajadores expuestos durante el año 2004 fue de 5% personas año. Las trampas capturaron escasos Phlebotominae, sólo en las cortinas de vegetación residual (Tabla 3, Fig. 2). Al acompañar a los trabajadores durante la jornada laboral se constató que los mismos se concentran en las "fajas ecológicas" hasta la salida del sol sin ropa de protección adecuada, mientras presentaron la mayor parte del cuerpo cubierto durante su trabajo con motosierras. Se observa que los sitios donde ocurrieron los casos no estuvieron siempre asociados a las áreas deforestadas ni a la orilla del lago, pero todos ellos se encuentran próximos a "fajas ecológicas" (Fig. 2).

Tabla 2.- Casos de leishmaniasis tegumentaria americana correspondientes a los 4 focos estudiados. La edad está expresada en años (media ± DE), la proporción de menores de 14 años (<14 a), casos de sexo masculino (masc), con lesión simple (ls. simp), en cara y cuello (cara) y en miembros inferiores y superiores (mm) está expresada como porcentual del total de casos.

Tabla 3.- Phlebotominae capturados en los 4 focos estudiados discriminados por especie y hábitat (Hab), total por sitio (T), en ambiente con vegetación residual (VR) o periurbano (PU). En Esperanza se utilizó trampa Shannon modificada, en el resto de sitios trampa de luz CDC.

Foco 2 -  Esperanza: En el año 1998, en la provincia de Misiones, sin antecedentes epidémicos (Tabla 1), se registraron en la localidad de Puerto Esperanza 109 casos, 77 de los cuales se concentraban en el barrio "Kilómetro 1", aislado del centro urbano. El sitio se encuentra aproximadamente a 15 kilómetros de la represa del Urugua-í, y los casos presentaron una estructura etaria y razón de sexos significativamente diferente del caso estudio 1 (Tabla 2).  La fecha probable de infección comenzó en febrero, con un máximo en abril-mayo (27.3%), concluyendo en el barrio en agosto. En 1998 Puerto Esperanza contaba con 15 255 habitantes; luego, la incidencia de LTA en el brote fue 8.4‰ personas año, aunque si se consideran sólo los casos del barrio y la población no urbana del municipio este valor se podría estimar en 4.2% personas año.  Las capturas de Phlebotominae en vegetación residual se realizaron en el interior de un parche de la misma (Fig. 3), en el peridomicilio de una vivienda aislada donde se registraron los casos índice y también presentaron lesión activa los dos perros de la misma. Las trampas periurbanas se colocaron en el peridomicilio colindante con el sitio anterior y separado de éste por un arroyo (Fig. 3). Los resultados muestran una mayor abundancia absoluta y diversidad en la vegetación residual, pero una dominancia de Lu. neivai en ambos sitios (Tabla 3). En trampas colocadas en plantaciones de coníferas que lindan con el barrio se capturaron a 20 m 6 Lu. neivai y 1 Lu. whitmani, a 100 m 2 Lu. neivai, y a 150 y 200 m no se obtuvieron capturas de Phlebotominae. No se colectaron Phlebotominae en otros sitios del barrio y en los peridomicilios interiores al mismo (Fig. 3). Las trampas en campos de coníferas y en el barrio no se presentan en la Tabla 3. En la isla de vegetación residual, a 3 km del sitio donde se colocaron las trampas, en un área deshabitada, se puede observar una deforestación sobre vegetación nativa que comenzó en el período estimado de transmisión activa (Fig. 3).



Fig. 3.- Imagen satelital (L5TM, 20/04/98) y diagrama correspondiente del embalse del Barrio Kilómetro 1, Puerto Esperanza, Misiones. El área en gris corresponde al perímetro del barrio y el área punteada a la deforestación. Sitios con trampas: punto-vegetación residual, estrella-periurbano, cuadrado-cultivo de coníferas, triángulo-barrio/sin Phlebotominae.

Foco 3 - Alberdi: La provincia de Tucumán presenta un perfil de baja endemicidad (Tabla 1) con años epidémicos en 1987 (82 casos) y 1992 (47 casos), existiendo una tendencia al incremento de casos en la zona sur de la provincia10. En el año 2003 se registraron 14 casos provenientes de Juan Bautista Alberdi (27° 34' LS 65° 31' LO), con un componente importante de menores y sexo femenino (Tabla 2). La transmisión comenzó en febrero, con un máximo en marzo-abril (64.3%), concluyendo en julio-agosto. De los 14 casos sólo 2 vivían en área urbana (Alberdi y Villa Belgrano), y los restantes 12 (85.7%) en el área de influencia del río Marapa, 11 de ellos en un radio de 2 km (Fig. 4). La incidencia urbana en el año 2003, tomando en consideración las dos localidades involucradas resulta 0.08 ‰ personas año, la incidencia en la población próxima al río (comunidad rural Escaba) se puede estimar en 2.1% personas año. El resultado de las capturas entomológicas realizadas en la vegetación residual asociada al río Marapa (selva en galería y peridomicilios), así como la asociada a vegetación periurbana o bancos de vegetación dispersa próxima al río se muestra en la Tabla 3 y su localización en la Fig. 4


Fig. 4.- Imagen satelital (L7TM, 2/11/2002) y diagrama correspondiente Juan Bautista Alberdi, Tucumán. El área en gris corresponde al perímetro urbano, el área punteada a la vegetación de Embalse Escaba, y el río Marapa con la vegetación en galería. Sitios con trampas: triángulo-periurbano, circunferencia: área con la mayor densidad de casos y Phlebotominae

Foco 4 - Monteros: En el año 2004 la provincia de Tucumán notificó 63 casos de LTA, 55 concentrados en los alrededores de Monteros (27° 11' LS 65° 30' LO) y Simoca (27° 16' LS 65° 20' LO), cabeceras de departamentos contiguos, a unos 44 km al noreste del sitio del foco 3, que en ese período registra 6 casos.  De los 55 casos sólo 3 tenían residencia urbana, todos ellos de sexo femenino, el resto se encontraba en el área periurbana-rural entre ambas localidades. En la Tabla 2 se pueden observar las características de los casos según el estudio realizado en noviembre del año 2004. La transmisión de acuerdo a la fecha probable de infección comenzó en diciembre del año 2003 y se extendió hasta noviembre del año 2004 con un pico principal en junio-julio (56.4%) y otro menor en febrero-marzo (10.9%). La incidencia urbana considerando las poblaciones de Monteros y Simoca fue de 0.1‰ personas año, la periurbana entre todas las comunas involucradas 2.6‰ personas año, y considerando sólo las comunas rurales de Buena Vista y Huasa Pampa (22 casos) la incidencia fue de 7.1‰ personas año. Las capturas de Phlebotominae se realizaron en vegetación residual no relacionada a la del foco 3 (La Florida, Río Seco), y las trampas periurbanas se colocaron en el peridomicilio de los casos o viviendas o en la vegetación peridoméstica próxima a ellos (Tabla 3). Se realizaron capturas adicionales, no incluidas en la Tabla 3, en 3 sitios equidistantes sobre la periferia urbana de Monteros (vegetación y criadero de cerdos ribereños), sin obtener Phlebotominae en ninguna de ellas. La distribución de casos puede observarse en la Figura 5.


Fig. 5.- Imagen satelital (L5,14/10/2004) y diagrama correspondiente Monteros-Simoca, Tucumán. Los círculos grises corresponden al perímetro urbano, las estrellas a los casos de leishmaniasis.

Discusión

Los brotes epidémicos de LTA ocurren por una conjunción de factores climáticos, biológicos y antropológicos, que incrementan el contacto efectivo vector-humano. Los focos analizados aquí permitieron caracterizar, desde la distribución de casos y vectores con ayuda de imágenes satelitales, los cuatro patrones de transmisión que hoy generan una concentración en tiempo y espacio de casos humanos de LTA en Argentina.
Patrón foco 1: ciclo silvestre según la transmisión tradicional de LTA. La población en riesgo es aquella que realiza tareas en la vegetación poco modificada. El sexo y edad de los casos están definidos por la actividad de riesgo. Las características de este foco se corresponden a lo observado también en los brotes de Tartagal, provincia de Salta16, y Lomitas, provincia de Formosa17.
En el ejemplo estudiado la distribución espacial del riesgo y la observación de las actividades cotidianas sugieren que la transmisión no ocurre durante el trabajo sino antes del mismo, durante la estancia de los trabajadores en las cortinas de vegetación residual. En estas áreas, con Phlebotominae aun durante el invierno, la estación de menor abundancia18, el personal permanece descubierto, lo que explicaría la alta proporción relativa de úlceras múltiples, y en cabeza y cuello. Lutzomyia whitmani, uno de los Phlebotominae presentes, ha sido incriminada como vector de Leishmania (V.) braziliensis en el sur de Brasil19, asociada históricamente a la vegetación primaria19, 21 y es una de las especies vectoras que podría sufrir el mayor impacto frente a cambios climáticos22. La fecha de aparición de casos es consistente con la dinámica anual de los phlebotominae en la zona18.
La deforestación progresiva del área pudo generar un incremento de vectores y reservorios en los frentes de trabajo y áreas de transición ecológica remanentes, aunque la concentración de casos en el tiempo indica un fenómeno puntual que favoreció la transmisión. En este sentido, las sequías e incendios de la primera mitad del año 2004 en la zona, pueden haber generado "puntos calientes" por acumulación de vectores y reservorios en zonas bajas y umbrías.
Patrón foco 2: ciclo silvestre con transmisión eventualmente peridoméstica por alteración de la vegetación residual cercana a las viviendas, aunque no necesariamente contigua. La proporción relativa alta de casos de sexo femenino y en menores de 14 años demuestra el componente peridoméstico de la transmisión. Este patrón de transmisión sería el responsable también del comienzo del brote epidémico en la provincia de Salta, en 1998, que resultó en más de 900 casos23.
En el ejemplo, la distribución de vectores y casos señala la importancia que la deforestación podría haber tenido sobre el brote al observar la continuidad espacial con los casos índice, y su consistencia temporal con el pico de transmisión activa. Las deforestaciones actúan así no sólo aumentando el contacto efectivo en el frente de deforestación y área de transición ecológica inmediata, sino mediante la alteración-migración de vectores, y/o reservorios. En focos de Brasil, la movilización de animales silvestres ha sido incriminada como el puente que une el ciclo selvático con la transmisión peridoméstica24. El período de infección y la fecha con mayor densidad de casos (abril-mayo) en el sitio estudiado son coherentes con el período de mayor riesgo de transmisión atribuido a Lu. neivai25. Esta especie de Phlebotominae ha sido a su vez incriminada como vector de L. (V.) braziliensis, yaparece típicamente como la especie dominante en los ambientes modificados, en los que disminuye la diversidad1, 3, mientras Lu. whitmani y Lu. shannoni aún tienen una presencia significativa en la vegetación residual.
La disminución de Phlebotominae en los campos de coníferas del foco 2 y su ausencia en el foco 1 sugieren que, cuando carecen de un sotobosque cerrado, estas plantaciones son poco favorables para el desarrollo de los insectos.
Patrón foco 3: ciclo silvestre con transmisión peridoméstica por contigüidad espacial con vegetación residual. La razón de sexos y la distribución por edad vuelven a ser indicadores de transmisión peridoméstica. Los brotes estudiados con anterioridad en las provincias de Tucumán26 y Chaco27 se corresponden con lo descripto en este foco tipo.
La distribución espacial en el ejemplo muestra la alta concentración relativa de casos y vectores en la selva en galería del río Marapa, que presenta continuidad con la vegetación del embalse Escaba, extremo sur del bosque nublado de Yungas. La distribución en el tiempo es similar a la del foco 2 con su moda en marzo-abril, y nuevamente se encuentra asociada a la dominancia de Lu. neivai, especie que en la zona se encontró con infección natural por L. (V.) braziliensis11. Las escasas capturas de Lu. neivai en la periferia vegetada de las localidades urbanizadas, donde podría establecer poblaciones locales a partir de poblaciones fuente extra-domiciliarias25, no permite descartar la transmisión periurbana excepcional, epidemiológicamente poco significativa, durante picos extraordinarios de vectores. Las especies de Phlebotominae capturadas son las usuales del área endémica del noroeste argentino1, 4, 25.
La secuencia histórica de brotes, desde el incremento de casos a mediados de la década de 1980, sugiere que la transmisión en sitios peridomésticos asociados a vegetación residual se ha ido distribuyendo cada vez más al sur de las Yungas. En una circunstancia opuesta a la descripta para las sequías con acumulación en sitios bajos y húmedos, en caso de inundaciones los vectores y/o reservorios pueden concentrarse en la vegetación próxima a las viviendas, por lo general topográficamente más altas que en el área ribereña.
Patrón foco 4: ciclo peridoméstico en ambientes rurales, periurbano ruralizado o interfase urbano-rural, con características similares en relación a los casos y la composición de Phlebotominae del foco 3, pero una distribución de vectores en el espacio casi exclusivamente peridoméstica, con un perfil temporal y espacial más disperso.
Es importante destacar la presencia de Lu. migonei, especie primariamente zoófila, que en Sâo Paulo mostró mayor asociación con la  incidencia por L. (V.) braziliensis que la más frecuente Lu. neivai18. Por otra parte Lu. migonei también podría actuar como especie bisagra entre el ciclo zoonótico y los casos humanos, o mantener el parásito circulando en el ciclo zoonótico interepidémico28.
El ciclo peridoméstico, no urbano, en un ambiente disperso podría deberse a: a) la fragmentación del ambiente original y concentración de vectores y/o reservorios en islas residuales, b) una distribución no observada de reservorios sobre una población dispersa de vectores, c) poblaciones locales de una metapoblación ubicadas en el área marginal de una "onda epidémica" expansiva generada por ejemplo en el brote del foco 3, área todavía con casos durante el período correspondiente al foco 4. 
Estos patrones de transmisión son independientes de la presencia o no de casos con residencia urbana. Sin embargo, varios autores han destacado la tendencia a la urbanización de la LTA19, 29-33 y la mayor parte de los brotes citados en este trabajo fueron denunciados por el sistema asistencial local como urbanos. Los argumentos esgrimidos en una u otra oportunidad han sido, además de la residencia habitual de casos,  la presencia urbana de vectores con alta competencia vectorial,  en picos de gran número, con sitios de cría peridomésticos, y la presencia de reservorios urbanos (perros, hombre). Estos argumentos implicarían brotes con alta incidencia urbana y ciclos interepidémicos con un alto canal endémico, situación que no ocurre en la Argentina. Los datos de incidencia de los casos estudio muestran focalidad temporo-espacial no asociada a la población urbana. De los supuestos anteriores, si hay un vector o reservorio abundante en el ámbito urbano, éste quizás no presente una gran competencia vectorial (por ejemplo relación Lu. neivai/Lu. migonei), o bien la distribución sea en realidad periurbana en vegetación residual, dependiente de poblaciones fuente extra-domésticas. Luego, no hay evidencias hasta el momento de un ciclo de transmisión urbano de LTA en la Argentina, y en consecuencia las estrategias de control de plagas urbanas no serían efectivas para mitigar el impacto de los brotes epidémicos, debiendo adaptarse éstas a los diferentes patrones peridomésticos y silvestres de transmisión.
En conclusión, según los ciclos silvestre, extradoméstico y doméstico caracterizados por Meneses y colaboradores24 para LTA, en Argentina hemos observado hasta el momento sólo los dos primeros ciclos según cuatro patrones de tranmisión: a) ciclo silvestre, b) ciclo silvestre-peridoméstico por modificación del ambiente silvestre, c) ciclo silvestre-peridoméstico por continuidad espacial con el ambiente silvestre, y d) ciclo peridoméstico en ambientes rurales, periurbano ruralizado o interfase urbano-rural29. Esta caracterización, que comprende todos los brotes de LTA estudiados, pudo hacerse mediante un análisis cualitativo de imágenes satelitales y datos indicadores de terreno, demostrando la utilidad de esta aproximación como herramienta para diseñar estrategias prevención y control basadas en evidencia.

Agradecimientos: Este trabajo ha recibido financiación parcial del Programa de Pequeños Subsidios para Investigación Operacional en Enfermedades Tropicales/Organización Panamericana de la Salud y de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica (BID 1201/OC-AR-PICT Redes Nº 275).
Por su apoyo operativo o técnico los autores agradecen a: Los funcionarios del Sistema de Salud de la provincia de Misiones Julio Estévez, Santiago Monzani y Liliana Chumen. A la empresa y personal de Alto Paraná SA. A los funcionarios del Sistema de Salud de la provincia de Tucumán Isolina Flores, Ana María Andina, Julio Baumann, Silvia Molina y Lucía Montivero. A Mario Zaidenberg y Joaquín Zárate en representación del personal de la Coordinación Nacional de Control de Vectores.

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Recibido: 21-12-2005
Aceptado: 4-04-2006

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