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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.66 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2006

 

Endocarditis trombótica no bacteriana bivalvular asociada a cáncer y ecocardiograma transesofágico

Marcelo Zylberman1, Fernando A. Díaz Couselo1, Flavio Sánchez2, Daniel Santos3, Adrián Nervo4

1Servicio de Medicina Interna,
2
Diagnóstico por Imágenes,
3Cardiología,
4
Oncología Clínica, Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Marcelo Zylberman, Instituto Alexander Fleming, Cramer 1180, 1426 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 6323-2999
E-mail: mzylberman@afleming.com.ar

Resumen
La endocarditis trombótica no bacteriana es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con cáncer. En estos pacientes se hallaron vegetaciones valvulares hasta en el 9% de las autopsias. Sin embargo, la afección bivalvular es poco frecuente, observándose en el 9% de las endocarditis trombóticas. Se presenta una paciente con cáncer de ovario que presentó afasia e imágenes compatibles con isquemia cerebral. El ecocardiograma transtorácico fue normal. El ecocardiograma transesofágico evidenció vegetaciones en las válvulas aórtica y mitral. Se enfatiza la importancia de sospechar endocarditis trombótica no bacteriana en enfermos con cáncer y embolismo sistémico y en la escasa frecuencia de afección bivalvular.

Palabras clave: Endocarditis trombótica no bacteriana, Cáncer, Ecocardiograma transesofágico

Summary
Bivalvular non bacterial thrombotic endocarditis associated with cancer and transesophageal echocardiography.
Non bacterial thrombotic endocarditis is the most frequent cause of ischemic stroke in cancer patients. Up to 9% of autopsies of cancer patients show non infectious valvular masses. However, bivalvular involvement is not frequently occurring in 9% of non bacterial thrombotic endocarditis. We report a patient with ovarian cancer who presented aphasia. The MRI was compatible with cerebral ischemia. The transthoracic echocardiogram was normal and a transesophageal echocardiogram showed vegetations in aortic and mitral valves. We emphasize the importance of suspecting non bacterial thrombotic endocarditis in patients with cancer and systemic embolism and the low frequency of bivalvular involvement.

Key words: Non bacterial thrombotic endocarditis, Cancer, Transesophageal echocardiography

La endocarditis trombótica no bacteriana o endocarditis marántica es una causa de masa valvular no infecciosa y, en pacientes con cáncer, la causa más frecuente de accidente cerebrovascular isquémico1. Reconocida habitualmente en estadios terminales, puede hallarse como forma de inicio o durante el tratamiento de la enfermedad1, 2. La afección bivalvular se observó en el 9% de las halladas en autopsias3.
El ecocardiograma transtorácico puede asociarse a falsos negativos dado que no alcanza a diagnosticar masas de diámetro menor a 4 mm4. Si bien no hay estudios prospectivos comparativos, existe al menos un caso publicado donde se evidenciaron vegetaciones en el ecocardiograma transesofágico en un paciente con ecocardiograma transtorácico normal5.
Presentamos un caso de endocarditis trombótica no bacteriana bivalvular mitral y aórtica con ecocardiograma transtorácico normal y hallazgos característicos en el ecocardiograma transesofágico en una paciente con cáncer de ovario.

Caso clínico

Mujer de 44 años con diagnóstico de cistoadenocarcinoma de ovario con metástasis peritoneales. Recibió quimioterapia con paclitaxel y cisplatino. Progresó con enfermedad ganglionar y ósea por lo que fue tratada con irinotecán y radioterapia en húmero derecho. Ingresó por afasia mixta y hemiplejía derecha de instalación brusca.
El examen cardiovascular no reveló anomalías. El electrocardiograma fue normal. Los hemocultivos fueron negativos. La tomografía computada de encéfalo realizada a las cuatro horas fue normal. La resonancia magnética nuclear evidenció múltiples imágenes fronto-parieto-temporales izquierdas y una temporo-parietal derecha con difusión positiva y sin edema vasogénico, compatibles con isquemia reciente (Fig. 1). El ecocardiograma transtorácico mostró prolapso de valva anterior de la mitral sin insuficiencia. El eco Doppler de vasos de cuello fue normal. El ecocardiograma transesofágico reveló compromiso mitral por una masa de 1.68 ´ 0.7 cm en la valva anterior y otra de 1.02 ´ 0.67 cm sobre la valva posterior; la masa tenía amplio prolapso durante la diástole y generaba una insuficiencia mitral de leve a moderada. La válvula aórtica presentaba una masa de aspecto triangular adherida a la sigmoidea no coronaria, sin movilidad durante el ciclo cardíaco (Fig. 2).

Discusión

La endocarditis trombótica no bacteriana fue descripta por Ziegler en 1888. Posteriormente, Libman la denominó endocarditis marántica6. Anteriormente, Trousseau ya había hecho referencia a la asociación entre trombosis y cáncer. En 1865, había descripto la phlegmasia alba dolens debida a la trombosis venosa en múltiples circunstancias, entre ellas el cáncer y la tuberculosis. En su relato, los hallazgos del examen físico y las causas probables de muerte incluyeron la embolia pulmonar y el accidente cerebrovascular isquémico7.
La incidencia de endocarditis trombótica no bacteriana es difícil de determinar. En autopsias, se encontraron vegetaciones valvulares en el 0.3 al 9% de los pacientes con cáncer. Los más frecuentes fueron adenocarcinomas de pulmón, páncreas, próstata, mama y colon8, 9, 10. En un estudio prospectivo de 200 pacientes con cáncer se encontraron vegetaciones en el ecocardiograma transtorácico en 38 casos. De estos, nueve tuvieron tromboembolismo venoso (un episodio de embolismo pulmonar), seis embolias arteriales y dos accidentes cerebrovasculares. Sólo uno de los 38 casos con vegetaciones por ecocardiograma transtorácico tenía afección mitroaórtica. En pacientes fallecidos con endocarditis trombótica no bacteriana, la incidencia de embolismo sistémico fue del 42% (rango: 14.1-90.9%). Este amplio rango puede deberse a los diferentes criterios para definir eventos embólicos, sea utilizando la clínica o los hallazgos anatomopatológicos. Los sitios de embolia extracerebral son generalmente silentes8.
La endocarditis trombótica no bacteriana suele presentarse como afasia y paresia súbitas, así como infartos renales, esplénicos y hemorragias en astillas en las extremidades1. La resonancia magnética nuclear de sistema nervioso central puede alertar sobre la naturaleza isquémica de las lesiones, al ser positiva la difusión, sin edema ni realce con gadolinio11.
El ecocardiograma transtorácico normal no descarta la endocarditis trombótica no bacteriana. El valor del ecocardiograma transesofágico no está evaluado en estudios prospectivos, si bien existe un caso publicado donde se evidenciaron vegetaciones en el ecocardiograma transesofágico en un paciente con ecocardiograma transtorácico normal5, 9.
La afección bivalvular sólo se halló en uno de 38 casos mediante ecocardiograma transtorácico, y en el 9% de 171 autopsias de endocarditis trombótica no bacteriana3.
El tratamiento debe ser adecuado a la situación del paciente. Se ha descrito remisión de la endocarditis luego del tratamiento oncológico exitoso12. Otros han propuesto tratamiento anticoagulante2, sin embargo no se conoce que este tratamiento tenga efecto significativo sobre la mortalidad6. El reemplazo valvular no ha sido estudiado, pero rara vez es indicado debido a que estos pacientes generalmente tienen enfermedad metastásica avanzada6.

Bibliografía

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3. Steiner L. Nonbacterial thrombotic endocarditis. A study of 171 case reports. Cesk Patol 1993; 2: 58-60.
4. López JA, Fishbeim MC, Siegel RJ. Echocardiographic features of non-bacterial thrombotic endocarditis. Am J Cardiol 1987; 59: 478-80.
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10. López JA, Ross RS, Fishbeim MC, Siegel RJ. Non bacterial thrombotic endocarditis: a review. Am Heart J 1987; 113: 773-84.
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12. Cockburn M, Swafford J, Mazur W, Walsh GL, Vauthey JN. Resolution of nonbacterial endocarditis after surgical resection of a malignant liver tumor. Circulation 2000; 102: 2671-2.
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Recibido: 23-06-2005
Aceptado: 14-12-2005

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