Espondilodiscitis y absceso epidural candidiásico

Gisela Di Stilio¹, Carlos M. Rica², Cecilia Nine¹, Hugo N. Catalano¹

¹Servicio de Clínica Médica, Departamento de Medicina Interna ; y
²Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Alemán, Buenos Aires

Dirección postal: Dra. Gisela Di Stilio. Servicio de Clínica Médica, Hospital Alemán. Av. Pueyrredón 924, 1032 Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4827-7000. E-mail: giseladistilio@argentina.com

Resumen
La espondilodiscitis candidiásica asociada a absceso epidural es una enfermedad de aparición excepcional. Se presenta el caso de un paciente con linfoma de Hodgkin en tratamiento quimioterápico que desarrolló candidiasis sistémica complicada con espondilodiscitis y absceso epidural por dicho germen.

Palabras clave: Discitis, Absceso, Osteomielitis, Candida

Abstract
Candida spondylodiscitis and epidural abscess. Candida spondylodiscitis associatd with epidural abscess is rarely seen.  We present a patient with Hodgkin lymphoma who received chemotherapy and developed systemic Candida infection, which was complicated by Candida spondylodiscitis and epidural abscess.

Key words: Discitis, Abscess, Osteomyelitis, Candida

La levadura Candida constituye la cuarta causa de infección hematógena intrahospitalaria en EE.UU. A pesar de ser considerada de baja virulencia, en pacientes inmunodeprimidos puede causar enfermedad invasiva¹.
El absceso epidural puede originarse como complicación de la osteomielitis vertebral. Es importante el diagnóstico temprano, ya que el mismo puede expandirse y comprimir la médula, originando síntomas graves e inclusive la muerte².
Nuestra búsqueda bibliográfica arrojó sólo seis artículos referidos al compromiso epidural por Candida^3-8.

Caso clínico

Hombre de 51 años, con linfoma no Hodgkin en tratamiento quimioterápico que se internó por síndrome febril prolongado y dorsalgia. La resonancia nuclear magnética (RNM) evidenció discitis dorsal D10-D11 (Fig. 1 y 2).

Fig. 1.- RNM: hipointensidad de los cuerpos vertebrales D10 y D11 (flechas oblicuas) e hiperintensidad discal (flecha horizontal).

Fig. 2.- RNM: refuerzo discal periférico y de las plataformas articulares adyacentes con contraste endovenoso (flechas).

Se realizó punción guiada por tomografía y se obtuvo Candida albicans en el cultivo del material. Recibió tratamiento con anfotericina B. Antecedentes: internación tres meses atrás por accidente cerebrovascular hemorrágico (plaquetopenia post-quimioterapia) con secuela motora leve en hemicuerpo derecho. Como intercurrencia, en dicha oportunidad presentó neumonía tratada con fluconazol (aislamiento de Cándida albicans en el lavado broncoalveolar). Evolución: al cumplirse un mes de tratamiento con anfotericina B (dosis acumulada de 1.050 mg) se constató progresión de la secuela motora en miembro inferior derecho y dolor dorsolumbar progresivo, localizado en la línea media con irradiación bilateral a glúteos y tensión de los músculos pa-raespinales.
Laboratorio: glóbulos blancos 14.200/mm³, hematocrito 30%, hemoglobina 10 g/dl, fosfatasa alcalina 468 UI/l, ESD: 110 mm/h. RNM: extensión del proceso infeccioso a nivel D9-D10-D11 y colección con disección del ligamento vertebral común posterior a la altura de D9-D10, con compresión de la médula en su cara anterolateral derecha (Fig. 3). Ante este hallazgo se realizó intervención quirúrgica inmediata (evacuación del absceso epidural  y artrodesis con injerto óseo). El cultivo del material quirúrgico reveló Candida albicans.
La evolución postoperatoria fue favorable. El paciente completó el tratamiento antifúngico y recuperó la fuerza en el miembro inferior derecho.

Fig. 3.- RNM: colección que refuerza con gadolinio y que comprime la médula espinal (flechas).

Discusión

La utilización de antibióticos de amplio espectro, inmunosupresores y catéteres venosos centrales, ha ocasionado un incremento de las infecciones profundas por Candida⁹. En nuestro país, en al año 1977, se publicó una casuística de 60 pacientes con candidiasis diseminada¹⁰. Aun así, las infecciones óseas y articulares son infrecuentes y la osteomielitis vertebral candidiásica es considerada una complicación rara¹¹. Aproximadamente 50 a 60% de estos pacientes tienen antecedentes de candidemia documentada¹¹. El intervalo desde el diagnóstico de candidemia y elinicio de los síntomas de osteomielitis vertebral varía desde días hasta más de un año. En pacientes sin candidemia documentada, existe generalmente un intervalo similar desde que ocurrieron situaciones de riesgo para candidemia (presentes en más de un 70% de los casos) y el inicio de los síntomas de osteomielitis vertebral¹¹.
El tratamiento de elección es la anfotericina B (0.5 a 1 mg/kg/día por dos a tres semanas), seguido de fluconazol (400 mg/día por seis a doce meses). El tratamiento quirúrgico sólo es necesario ante la evidencia de progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento antimicrobiano empírico o específico^13,14.
El absceso epidural es una complicación posible de las infecciones vertebrales. Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos, tales como fiebre y malestar general. El absceso genera un cuadro que progresa en una secuencia típica: dolor dorsolumbar focal grave, dolor neurítico en el área de distribución del nervio afectado, debilidad motora, cambios sensoriales, disfunción intestinal y vesical, y por último parálisis. Este estadio final suele ser irreversible².
Si bien los factores de riesgo son similares a los descriptos años atrás, la mayor diferencia radica en que el avance en los métodos diagnósticos permite confirmar dicha enfermedad en estadios más tempranos, mejorando así el pronóstico¹⁴. En el pasado, frecuentemente la confirmación del germen se obtenía tardíamente, mediante la autopsia¹⁰.
En nuestro paciente cobra relevancia la presencia de los siguientes antecedentes de riesgo para candidiasis diseminada: realización de procedimientos invasivos, neoplasia hematológica, inmunosupresión por quimioterapia y neumonía por Candida. En la mayoría de los casos de compromiso vertebral candidiásico descriptos, existe el dato de infección previa por dicho germen.
El intervalo entre el episodio de infección por Candida y los síntomas sugestivos de compromiso vertebral fue de tres meses, similar a lo descrito en la literatura.
La instalación del cuadro neurológico llevó a la pronta realización de un estudio por imágenes.
La falta de respuesta al tratamiento antifúngico adecuado, evidenciada por un absceso epidural y la aparición de síntomas de compresión medular fueron claros indicadores de la necesidad de una resolución quirúrgica.
A modo de conclusión, el compromiso vertebral candidiásico y sus complicaciones, es una situación poco prevalente en la práctica clínica pero de una evolución ominosa ante la falta de un diagnóstico oportuno. La realización de una RNM que permita localizar la lesión y la toma de muestras para cultivos son esenciales para un diagnóstico definitivo.

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Recibido: 03-05-2006
Aceptado: 05-07-2006