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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.66 n.5 Buenos Aires sep./oct. 2006

 

El calentamiento global, las garrapatas y la ehrlichiosis

Terminaremos convencidos de la realidad del calentamiento global, o, para refrescarlo un poco, del cambio climático global. Cuando sube la temperatura, cambian los regímenes de lluvias, hay sequías e incendios, o mayores precipitaciones y humedad en la atmósfera, crecen las áreas inundadas que favorecen la multiplicación de insectos que prefieren climas más cálidos y que se reproducen a menudo en sitios húmedos. Como consecuencia cambia la distribución de huéspedes y vectores de enfermedades infecciosas que afectan al hombre y los animales1. Prueba del interés en conocer la distribución de estos vectores y sus cambios son los tres artículos publicados en un mismo número reciente de Medicina (Buenos Aires)2, 3, 4.
      Una de las consecuencias del calentamiento global -y la devastación del ambiente5- parece ser el aumento de las enfermedades trasmitidas por garrapatas. De éstas nos referiremos sólo a una de las muchas que nos pueden afectar a nosotros, a los animales silvestres y a los domésticos: la ehrlichiosis, conocida en la medicina veterinaria pero casi desconocida en la humana hasta 19876 y 19947.
      La ehrlichiosis es producida por bacterias de los géneros Ehrlichia (llamado así por Paul Ehrlich) y Anaplasma, que pertenecen a la "reorganizada familia" Anaplasmataceae que ha evolucionado de un ancestro común8. La "reorganización" era necesaria: la serología no es suficiente para distinguir las pequeñas diferencias entre especies, y aun géneros, que percibe la genética molecular o los estudios del metabolismo. Estas pequeñas bacterias Gram negativas son de crecimiento intracelular obligado en los leucocitos humanos y animales; las ehrlichias crecen en los fagosomas de las células infectadas, evaden las defensas inhibiendo la fusión de los fagosomas con los lisosomas. Una microcolonia de ehrlichias en una vacuola intra-citoplasmática se llama mórula9, 10. Las células blanco son los monocitos en la ehrlichiosis humana monocitotrópica, causada por la E. chaffeensis (aislada de un recluta de Fort Chafee, Arkansas, hasta 1991 se consideró E. canis, a la que está genéticamente muy relacionada8); y los granulocitos en la ehrlichiosis humana granulocitotrópica, ahora llamada anaplasmosis humana granulocitotrópica, causada por A. phagocytophilum (antes E. phagocytophila/equi). E. ewingii, agente de la ehrlichiosis monocítica canina puede causar enfermedad en los humanos, sus caracteres clínicos son semejantes a la ehrlichiosis causada por E. chaffeensis. No sólo los monocitos o granulocitos circulantes son blancos de ehrlichias y anaplasmas, también lo son los monocitos y macrófagos fijos en cualquier ubicación (médula ósea, hígado, bazo, ganglios, etc.) y en el hígado y la médula ósea pueden encontrarse necrosis y granulomas. Estas bacterias tienen efecto citopático en los cultivos de tejidos, la respuesta del huésped causa también síntomas y lesiones9.
      Los reservorios de Ehrlichia y Anaplasma son los ciervos, los mamíferos pequeños, ratones, ratas y otros roedores, infectados que no enferman9, 10. Los vectores son las garrapatas de las zonas donde ocurre la enfermedad. En EE.UU. el vector de E. chaffeensis es la garrapata de la estrella solitaria, Amblyomma americanum, su principal huésped es el ciervo. El vector de A. phagocytophilum es Ixodes scapularis, también vector de la enfermedad de Lyme y la babesiosis.
      Las manifestaciones clínicas de la ehrlichiosis en los humanos, tienen caracteres comunes. Las mencionaremos en forma sumaria, los interesados pueden consultar los clásicos de referencia en cuanto a detalles, evolución y complicaciones9, 11, o la completa recomendación (libre on line) en el MMWR del CDC12. Después de un período de incubación de una o dos semanas, aparecen repentinamente fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, artralgias y mal estado general; en algunos casos náuseas, vómitos, anorexia. Pocos son los signos físicos, menos de la mitad tienen exantema. Por eso se decía que el cuadro clínico era el de una fiebre de las Montañas Rocosas "sin manchas", y de ella se debe diferenciar. Los hallazgos de laboratorio son de importancia: trombocitopenia, leucopenia y elevación de las transaminasas hepáticas. Pero a la espera de resultados confirmatorios, una historia de picadura de garrapata o exposición a las mismas en los meses de primavera o verano, acompañada de una enfermedad febril, con trombocitopenia, leucopenia, o ambas, y transaminasas elevadas son evidencias circunstanciales fuertes para el diagnóstico de ehrlichiosis y justifican iniciar el tratamiento con doxyciclina. Es difícil identificar las mórulas en los extendidos de sangre periférica, en los monocitos en la ehrlichiosis humana monocitotrópica o en los leucocitos polimorfonucleares en la anaplasmosis humana granulocitotrópica; para identificarlas son útiles los extendidos hechos de la buffy-coat11.
      La confirmación diagnóstica requiere encontrar estas mórulas, serología positiva, detección por PCR del ADN del agente, inmuno-marcación del mismo en los tejidos o el cultivo positivo de un espécimen clínico. Técnicas complejas, a veces inaccesibles, cuyos resultados no se deben esperar para empezar el tratamiento12.
      En EE.UU. son muchos los casos pero preocupante es lo que ocurre entre nosotros y nuestros vecinos. En Chile, en la zona de Santiago, se encontraron evidencias, por serología y PCR, de exposición a Ehrlichia ssp en perros y humanos (pocos) y en estos casos se consideró vector a la garrapata marrón del perro (Rhipicephalus sanguineus); la garrapata común en nuestros perros13. En Brasil se han comunicado nueve casos de ehrlichiosis humana por E. chafeensis, se asume que tal vez fueron trasmitidos por garrapatas de la especie Amblyoma. El trabajo tiene una referencia sobre ehrlichiosis canina por E. canis en el estado de Paraná (la ehrlichiosis canina es endémica en otros estados), donde el vector es también la garrapata marrón14. Finalmente, en la Argentina, en Jujuy, en un estudio de seis niños con fiebre manchada, en dos niños fatal, se encontraron evidencias serológicas de infección por E.chafeensis (o una especie antigénicamente relacionada) en 15 de 105 sujetos sanos de hogares próximos al de los niños afectados, asumieron como vector a garrapatas Amblyoma cajennense que recogieron de perros y caballos de la zona15.
      En suma, tenemos los reservorios, tenemos los vectores, convivimos con animales, sobran perros (y humanos irresponsables), seguramente algunos perros se infectan, tenemos inviernos cortos y veranos largos, tuvimos niños con fiebre manchada y sus vecinos infectados por Ehrlichia ssp en Jujuy. Pueden ocurrir estas enfermedades. Mejor que no ocurran en sujetos con deficiencias inmunológicas porque en ellos son graves. Conviene estar atentos. Si se diagnostican se tratan, y si se tratan se curan, tanto los animales como los humanos.

Juan Antonio Barcat

E-mail: jabarcat@yahoo.com.ar

  1. Epstein PR, Mills E. Climate Change Futures. Health, Ecological and Economic Dimensions. Center for Health and the Global Environment Harvard Medical School: Cambridge MA, 2005. En: http://chge.med.harvard.edu/research/ccf/documents/ccf_final_report.pdf ó Global Warming. En: http://en.wikipedia.org/wiki/Global_warming; consultados el 28-8-06.
  2. Salomón OD, Orellano PW, Quintana MG, et al. Trasmisión de la leishmaniasis tegumentaria en la Argentina. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66: 211-9.
  3. Salomón OD, Mocarbel NJ, Pedroni E, Colombo J, Sandillu M. Phlebotominae: Vectores de leishmaniasis en las provincias de Santa Fe y Entre Ríos, Argentina. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66: 220-4.
  4. Nava S, Caparrós JA, Mangold AJ, Guglielmone AA. Ticks (Acari: Argasidae, Ixodidae) infesting humans in Northwestern Córdoba Province, Argentina. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66: 225-8.
  5. Randolph SE. Evidence that climate change has caused 'emergence' of tick-borne diseases in Europe? Int J Med Microbiol 2004; 293, Suppl 37: 5-15.
  6. Maeda K, Markowitz N, Hawley RC, Ristic M, Cox D, McDade JE. Human infection with Ehrlichia canis, a leukocytic rickettsia. N Engl J Med. 1987; 316: 853.
  7. Bakken JS. The discovery of human granulocytotropic ehrlichiosis. J Lab Clin Med 1998;132:175-80.
  8. Anderson BE, Dawson JE, Jones DC, Wilson KH. Ehrlichia chaffeensis, a new species associated  with human ehrlichiosis. J Clin Microbiol 1991; 29:   2838-42.
  9. Walker DH, Dumler JS. Ehrlichia chafeensis (Human Monocytotropic Ehrlichiosis), Anaplasma phagocytophylum (Human Granulocytotropic Anaplasmosis) and other Ehrlichieae. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds). Mandel, Douglas, and Bennett's Principles of Infectious Diseases. 6th Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005. Chapter 190, pp 2310-8.
10. Sexton DJ. Biology of ehrlichiae. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2006.
11. Sexton DJ. Human ehrlichiosis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2006.
12. Chapman AS (Prepared by). Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever, Ehrlichioses, and Anaplasmosis. United States. A Practical Guide for Physicians and Other Health-Care and Public Health Professionals. MMWR Recomm Rep. 2006; 55:1-27. (with an Appendix).
13. López J, Rivera M, Concha JC, Gatica S, Loeffeholz M, Barriga O. Ehrlichiosis humana en Chile, evidencia serológica. Rev Méd Chile 2003; 131: 67-70.
14. da Costa PS, Valle LM, Brigatte ME, Greco DB. More about human monocytotropic ehrlichiosis in Brazil: serological evidence of nine new cases. Braz J Infect Dis. 2006; 10: 7-10.
15. Ripoll CM, Remondegui CE, Ordoñez G, et al. Evidence of Rickettsial Spotted fever and Ehrlichial Infections in a subtropical territory of Jujuy, Argentina. J Trop Med Hyg 1999; 61: 350-4