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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.66 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2006

 

Reacción sarcoidal mediastinal en el seguimiento de un paciente con seminoma

Gustavo Jankilevich1, Javier Mendizábal1, Miguel A. Massa2, Analía Pedernera3, Miguel Galmes4, Néstor Spizzamiglio4 

1 Servicio de Oncología;
2 Servicio de Urología, Hospital Carlos G. Durand;
3 División de Patología, Hospital E. Tornú;
4 Servicio de Cirugía torácica, Hospital Carlos G. Durand, Buenos Aires

Dirección Postal: Dr. Gustavo Jankilevich, Ciudad de la Paz 1069, 1426 Buenos Aires, Argentina; Fax (54-11) 4824-3131
E-mail: violejanki@gmail.com

Resumen 
El cáncer de células germinales de testículo es el modelo de neoplasia curable. Las complicaciones a largo plazo son bien conocidas y el seguimiento incluye la pesquisa no sólo de la recaída, sino también de la aparición de segundos tumores y secuelas del tratamiento empleado. Un aumento de la incidencia de lesiones con granulomas tipo sarcoidosis se ha descripto en las últimas dos décadas en pacientes curados quienes en el seguimiento se presentan con nódulos pulmonares o adenopatías mediastinales.Se presenta el caso clínico de un paciente de 28 años quien durante el seguimiento clínico por un tumor  seminomatoso, muestra en la tomografía axial computada y radiografía de tórax la presencia de adenopatías en mediastino, sin evidencia de enfermedad en abdomen y pelvis, el otro testículo normal y marcadores negativos.Ante esta peculiar situación, se realiza mediastinoscopia diagnosticándose reacción sarcoidal en ganglio mediastinal. Durante el seguimiento de pacientes con tumores germinales de testículo la presencia de adenopatías mediastinales exige contar con el diagnóstico histológico y tener en cuenta a la sarcoidosis en el diagnóstico diferencial.

Palabras clave: Sarcoidosis; Seminoma

Abstract
Mediastinal sarcoidal reaction in follow up for seminoma.
Testicular germ cell tumors constitute a model for curable neoplasia. Long-term complications are well-known and follow-up includes not only awareness of relapse, but also of the development of secondary tumors and treatment sequelae. In the last two decades, an increase in sarcoidosis incidence has been described in cured patients, who at follow-up present lung nodules or mediastinal lymph nodes. A 28 year-old patient who, on clinical follow up of a seminomatous tumor, presented mediastinal lymph nodes on CT scan and chest x-ray, without evidence of disease in pelvis or abdomen is presented. His other testicle was normal and he had negative tumor markers. Because of this rare presentation, a mediastinoscopy was performed and sarcoidosis like reaction was diagnosed. During follow-up of patients with testicular germ cell tumors, the presence of mediastinal lymph nodes requires a histological diagnosis and sarcoidosis should be considered as differential diagnosis.

Key words: Sarcoidosis; Seminoma

Los tumores de células germinales de testículo (TCGT) son considerados una de las neoplasias más frecuentes en varones adultos jóvenes. Se los clasifica en seminomas y no seminomas. Muchos de estos pacientes son diagnosticados cuando la enfermedad se halla localizada en el testículo, en cuyo caso la tasa de curaciones se aproxima al 97%, y desde el advenimiento de la quimioterapia basada en cisplatino aun en casos avanzados  es mayor al 70%1.
Debido al elevado porcentaje de curabilidad, las complicaciones en el seguimiento cobran  importancia médica y social. En la mayoría de los casos desarrollan vida normal y tienen descendencia sin inconvenientes, sin embargo un grupo presentará complicaciones en el futuro. Estudios poblacionales documentan mayor incidencia de problemas cardiovasculares, dislipidemias, neuropatía y segundos tumores, frente a una población similar en sexo y edad2, 3.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 28 años, sin antecedentes de relevancia clínica, que consulta en febrero de 2003 por aumento del tamaño del testículo derecho. Se realiza ecografía testicular que revela lesión de características malignas por lo que se solicitan marcadores tumorales (alfa fetoproteína, subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana -b HCG– y LDH). Se procede a la funiculoorquiectomía por vía inguinal en el mes de marzo.
Los marcadores en el pre y post quirúrgico fueron normales.
El informe patológico describió un seminoma de 3.3 x 3.6 cm y focos de neoplasia intratubular asociada. La tomografía axial computada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis utilizada como estudio de extensión no halló lesiones patológicas. Se indica radioterapia sobre retroperitoneo y se realiza consejo sobre fertilidad en el futuro.
La radioterapia se realiza sin inconvenientes. Procede al seguimiento establecido con clínica, iconografía y marcadores tumorales en rango normal.
En el mes de mayo de 2004 aparecen adenopatías mediastinales en la TAC (Fig. 1).


Fig. 1.– TAC de tórax que muestra la lesión pretraqueal retrocava

Se realiza mediastinoscopia sin complicaciones y se obtiene material de ganglios mediastinales, en octubre de 2004. Las secciones muestran formaciones ganglionares con alteraciones en su citoarquitectura en un 70% y reemplazo por nódulos y granulomas tuberculoides de diferente tamaño, que contactan entre sí, con material fibrinoideo, no caseificante, corona linfoepiteloide y células gigantes centrales. Se realizan exámenes para bacilos ácido alcohol resistentes y micosis, los cuales fueron negativos (Fig. 2).


Fig. 2 .– A) Tinción con hematoxilina-eosina a 10x. B) Tinción PAS a 40x.

Actualmente el paciente prosigue asintomático y realiza una vida normal.

Discusión

La efectividad de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia en el TCGT ha puesto en relieve la importancia de la correcta evaluación y el seguimiento en los pacientes con respuesta completa posterior al tratamiento.
El seguimiento de los pacientes con TCGT tratados mediante estrategias curativas plantea como objetivos primordiales la detección de recurrencias y el diagnóstico temprano de complicaciones surgidas del tratamiento empleado. Entre las patologías que suelen simular recurrencias se describen las lesiones granulomatosas símil sarcoidosis, las cuales no aparentan ser secuela de tratamiento4, 7-9, 11, 12.
Suelen asociarse antes y después del diagnóstico de TCGT y casi siempre afectan al mediastino (ganglios paratraqueales) y pulmones, siendo más raras otras localizaciones7, 12.
Hasta la fecha, ningún método por imágenes ha resultado capaz de diferenciar entre recurrencia y sarcoidosis cuando se halla afectado el mediastino.
Informes tempranos con el uso de la tomografía de emisión de positrones no han dado resultados satisfactorios5, 6. Ello resulta en la elección de un método invasivo para el correcto diagnóstico, dadas las implicancias pronósticas y de tratamiento que acarrea. En la mayoría de las series el método de elección para obtener material ha sido la mediastinoscopia5, 10, 12.
Nuestro paciente presentó adenopatías mediastinales  durante el seguimiento de un seminoma operado, y la ausencia de adenopatías retroperitoneales y marcadores negativos llevó a un procedimiento invasivo para diagnóstico. La presencia de lesiones granulomatosas tipo sarcoidosis en pacientes con TCGT ha dejado de ser un hallazgo casual y luego de informes aislados se ha logrado establecer un aumento de su incidencia en estos pacientes, en especial en aquellos con diagnóstico de seminoma8. Tal asociación no puede explicarse de manera definitiva.
Algunos investigadores hablan de "reacción tipo sarcoidosis" frente a la presencia de micrometástasis y la sindican como una forma de respuesta inmune que conlleva un buen pronóstico5.
Sin embargo, en los informes que hablan del hallazgo de enfermedad micrometastásica no se ha estipulado cuál es el valor de tal hallazgo y si debiera generar un gesto terapéutico.
Como consideración final, la presencia de lesiones adenomegálicas mediastinales con o sin lesiones pulmonares, junto a marcadores negativos en el seguimiento de pacientes con TCGT debe incluir  a lesiones granulomatosas sarcoidales en el diagnóstico diferencial de recurrencia.
No debiera iniciarse tratamiento alguno en estos casos hasta no tener el informe patológico10. El seguimiento clínico y la evaluación por un equipo entrenado es esencial.

Bibliografía

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2. Huddart RA, Norman A, Shahidi M, et al.: Cardiovascular disease as a long-term complication of treatment for testicular cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 1513-23.
3. Osanto S, Bukman A, Van Hoek F, et al.: Long-term effects of chemotherapy in patients with testicular cancer. J Clin Oncol 1992; 10: 574-9.
4. Klumpen HJ, Westermann AM. Diagnostic dilemma in a man with seminoma. Lancet 2004; 31; 364: 2230.
5. Karapetis CS, Strickland AH, Yip D, et al. PET and PLAP in suspected testicular cancer relapse: beware sarcoidosis. Ann Oncol 2001; 12: 1485-8.
6. Muggia FM, Conti PS. Seminoma and sarcoidosis: a cause for false positive mediastinal uptake in PET? Ann Oncol 1998; 9: 924.
7. Tjan-Heijnen VC, Vlasveld LT, Pernet FP, et al. Coincidence of seminoma and sarcoidosis: a myth or fact? Ann Oncol 1998; 9: 321-5.
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9. Leatham EW, Eeles R, Sheppard M, et al. The association of germ cell tumours of the testis with sarcoid-like processes. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1992; 4: 89-95.
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11. Toner GC, Bosl GJ. «Sarcoid-like lymphadenopathy» and testicular germ cell tumors. Am J Med 1990; 89: 651-6.
12. Fossa SD, Abeler V, Marton PF et al. Sarcoid reaction of hilar and paratracheal lymph nodes in patients treated for testicular cancer. Cancer 1985; 56: 2212-6.
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Recibido: 23-11-2005
Aceptado: 27-08
-2006