Variables predictoras de embolias en endocarditis infecciosa

Alberto R. Cremona¹, Santiago J. Ramírez Borga¹, Juan F. Losinno¹, Luis R. Cartasegna², Eduardo M. Escudero², José L. Fernández³, Gustavo E. Cremona³, Miriam E. Blanco⁴

¹Servicio de Infectología,
²Servicio de Cardiología,
³Servicio de Terapia Intensiva,
⁴Laboratorio Central de Análisis Clínicos y Microbiológicos del Hospital Italiano de La Plata

Dirección postal: Dr. Alberto Rubén Cremona, Calle 37 N° 1720, 1900 La Plata, Buenos Aires, Argentina Fax: (54-221) 453-5926
e-mail :acremona63@yahoo.com.ar

Resumen
El evento embólico (EE) aumenta la morbi-mortalidad de la endocarditis infecciosa (EI). La prevalencia de EE oscila entre 22% y 50%, pudiendo ocasionar hasta el 25% de las muertes de los pacientes que lo presentan. El EE puede ocurrir previamente al diagnóstico, durante el tratamiento o bien posteriormente al mismo. Nuestro objetivo fue analizar las características demográficas, clínicas, microbiológicas, ecocardiográficas y terapeúticas, de pacientes con EI (con y sin embolias) para tratar de establecer variables predictoras del EE. Se realizó en el Hospital Italiano de La Plata, desde marzo de 1996 hasta diciembre de 2004, un estudio descriptivo observacional de una cohorte de pacientes con diagnóstico de EI. Se analizaron en forma retrospectiva 53 pacientes con EI (35 sin EE y 18 con EE). La presencia de vegetación (en el ecocardiograma transtorácico (ETT) y/o en el transesofágico (ETE) al momento del diagnóstico, el tamaño ³ 10 mm y el compromiso de la válvula mitral nativa, fueron las variables en las que existió una asociación estadísticamente significativa con el EE para ser consideradas como predictoras. El tamaño ³ 10 mm fue la única variable asociada a EE en el análisis de regresión logística. Durante el tratamiento antibiótico electivo hubo una reducción de EE, no observándose a partir de la segunda semana.

Palabras clave: Endocarditis; Embolia; Ecocardiograma

Abstract
Embolism predictors of infective endocarditis. The embolic event (EE) increases the morbidity and mortality of infective endocarditis (IE). Prevalence of EE ranges between 22% and 50%, death rates being up to 25% of patients. EE may occur prior to diagnosis, during treatment or afterwards. The objective of this study was to evaluate the demographic, clinical, microbiological, echocardiographic and therapeutic characteristics in patients suffering from IE (with or without emboli) in order to determine predictors for EE. A descriptive study based on observations of patient population diagnosed with IE was conducted at the Hospital Italiano of La Plata during the period March 1996 - December 2004. Fifty-three patients with IE were analyzed (35 without EE and 18 with EE) in retrospect. We found that the presence of vegetations in the transthoracic (TTE) and/or transesophagic (TEE) echocardiographies at the time of diagnosis, the size ³ 10 mm and the compromise of the native mitral valve were the variables that showed significant statistical association with EE to be considered as predictors. The size  ³ 10 mm was the only variable associated with EE in the logistic regression analysis. During the elective antibiotic treatment, there was a reduction in EE, without their being present from the second week onwards.

Key words: Endocarditis; Embolism; Echocardiography

El evento embólico (EE) es una complicación frecuente de la endocarditis infecciosa (EI), con un impacto negativo en el pronóstico del paciente debido a su mayor morbi-mortalidad^1-3. Se genera por el desprendimiento de un fragmento o la totalidad de la vegetación. La vegetación es la lesión característica de la EI; conformada por una masa de fibrina, plaquetas, eritrocitos y leucocitos con bacterias adheridas a la superficie del endocardio⁴ y es una de las complicaciones más graves de la EI, pudiendo resultar en una disfunción orgánica y/o en la muerte del paciente. Este puede presentarse: previo al diagnóstico, durante el tratamiento o bien posteriormente al mismo^{1, 5, 6}.
La prevalencia del EE oscila entre 22% y 50% de los casos de EI. Existen variaciones de acuerdo a la definición y metodología aplicada para el estudio de la misma^{1, 5, 6}.
Conocer las variables predictoras del EE debiera ser uno de los objetivos para el manejo de la EI.
En este estudio se analizaron las variables demográficas, clínicas, microbiológicas, ecocardiográficas y terapéuticas, de una cohorte de pacientes con EI, para tratar de establecer su asociación con el EE.

Materiales y métodos

Se realizó en el Hospital Italiano de La Plata, desde marzo de 1996 hasta diciembre de 2004, un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de EI.
Se incluyeron en el estudio 53 pacientes con EI,  a estos se los dividió en dos grupos: grupo I, pacientes que no presentaron EE (n = 35) y grupo II, pacientes que presentaron EE (n = 18), de los que se analizaron variables y su asociación con EE. Fueron consideradas: edad, sexo, cardiopatía predis-ponente de EI, microorganismo, ecocardiograma transtorácico (ETT) y/o transesofágico (ETE), sitio de afectación endocárdica, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, presencia y momento del EE y mortalidad.
Para establecer el diagnóstico de EI se utilizaron los criterios modificados de Dukes (Tabla 1). Se incluyeron para el análisis los casos definidos y probables^{7, 8}.

TABLA 1.- Criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa (EI) de Dukes, modificados

Se consideró evento embólico (EE) a la disfunción orgánica de comienzo brusco determinada por isquemia, con traducción clínica (por ejemplo: accidente cerebrovascular) y confirmado por estudios complementarios según el caso. No se incluyeron embolias menores o sin traducción clínica. Las manifestaciones cutáneas de la EI fueron excluídas del análisis debido a su patogenia cuestionable y al escaso impacto en la morbi-mortalidad de la enfermedad⁹.
Los hemocultivos fueron procesados por métodos automatizados (Bactec 9120). Los antibiogramas se efectuaron por el método de difusión en disco y se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM) por dilución y/o por E-test, según normas del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (Actualmente, Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI).
El tratamiento fue instituído según el aislamiento del microorganismo en los cultivos, basado en las recomendaciones de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC)¹⁰.
Los estudios ecocardiográficos fueron realizados con un equipo ATL 3.500 con transductor transtorácico o transesofágico. Se realizó ETT y/o ETE para el diagnóstico de todos los pacientes. Se definió como vegetación a la presencia de una masa ecogénica adherida al endocardio. Las vegetaciones fueron medidas en varios planos, se tomó para el análisis el máximo diámetro medido. En caso de varias vegetaciones o lesiones en más de una estructura, fue analizada la de mayor tamaño. No se tuvieron en cuenta otras variables ecocardiográficas de la vegetación.
Para el análisis estadístico, las variables categóricas se expresaron como porcentajes, y las continuas como media más/menos un desvío estándar (x^- ± DS). Las diferencias entre variables continuas se analizaron mediante el test T de Student y las categóricas, mediante el test del Chi Cuadrado (c²). Se realizó además un análisis de regresión logística para medir asociación. Se calculó para cada caso el indicador Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC). Se consideraron significativos valores de p<0.05. Los análisis se realizaron utilizando el programa estadístico Stata/SE 8.0 para Windows, Copyright 1985-2003 (Statacorp Inc.).

Resultados

El diagnóstico de EI fue definida en 25 pacientes (71%) y probable en 14 pacientes (29%) del grupo I; en el grupo II, en todos los pacientes el diagnóstico de EI fue definida. Las características de la cohorte de pacientes se presentan en la Tabla 2, así como su análisis estadístico. La relación varón: mujer para el grupo I fue 25:10 y para el grupo II de 11: 7. En el grupo I, la mediana de la edad fue de 63 años y en el grupo II la mediana fue de 63.5 años; en ambos grupos, el 75% tenía 75 años o menos. Presentaron cardiopatías predisponentes 19 pacientes (54%) del grupo I y 8 (44%) del grupo II, con una distribución por grupo (I/ II) de la siguiente manera: valvulopatía aórtica (5/2), valvulopatía  mitral incluído prolapso de la válvula con insuficiencia (3/5), estenosis subaórtica hipertrófica idiopática (1/0), válvula protésica mitral y/o aórtica (7/0), endocarditis infecciosa previa (1/0) y marcapaso (2/1).

TABLA 2.- Características de la cohorte de pacientes según grupos

Se aisló microorganismo causal en los hemocultivos de 49 pacientes (92%): 32 del grupo I (91%) y 17 del grupo II (94%). En todos los casos la EI fue monomi-crobiana. El rescate microbiológico está reflejado en la Tabla 3.

TABLA 3.-  Rescate microbiológico

No se encontró asociación entre edad, sexo, valvulopatía predisponente y microorganismo con EE.
Los sitios más frecuentes de afectación endocárdica fueron válvula mitral y aórtica nativa. En el grupo I con 7 y 11 casos y en el grupo II con 9 y 4 casos, respectivamente. Se observó asociación de los EE en la EI con compromiso de válvula mitral nativa. (OR 4.00; IC95% 0.99-16.84) p = 0.024 (Tabla 2).
Se observaron vegetaciones en los ecocardiogramas (ETT y/o ETE realizado al momento del diagnóstico) de 39 pacientes con EI (73%): 22 en el grupo I (63%) y 17 en el grupo II (94%). La asociación de presencia de vegetación y EE fue estadísticamente significativa. (OR 10.05; IC95% 1.15-226.03) p = 0.014.
Presentaron EE 14 de 24 pacientes con vegetaciones ³ a 10 mm. (OR 8.75; IC95% 1.99-42.02) p = 0.0018 (Tabla 2, Fig. 1).

 Fig. 1.- Evento embólico según tamaño de vegetación

El análisis de regresión logística de las variables determinó que la presencia de vegetación ³ 10 mm fue la única que se asoció significativamente al EE, (OR 6.6; IC 95% 1.62-26.9) p = 0.008.
Se realizó cirugía de reemplazo valvular en 17 (32%) de los 53 pacientes, 12 del grupo I (34%) y 5 del grupo II (28%).
La mortalidad global fue de 13 pacientes (24%); en el grupo II la misma fue de 7/18 pacientes (39%), encontrándose sólo en los EE de cavidades izquierdas 7/14 (50%). Los sitios de embolia fueron 11 a SNC, 4 a pulmón y 1 a bazo, arteria mesentérica y miembro inferior.
En nuestra cohorte se evidenció una disminución de los EE en las dos primeras semanas del tratamiento antibiótico electivo, sin observarse  fenómenos embólicos a partir de la segunda semana (Fig. 2).

Fig. 2.- Momento del evento embólico según tratamiento  antibiótico

Discusión

Los EE son responsables del 25% de las muertes en la EI en forma directa y de secuelas irreversibles^1-6. Se ha sugerido que la simple identificación de la vegetación está asociada a un incremento de insuficiencia cardíaca, muerte y/o embolia¹¹.
En nuestra cohorte de pacientes las variables predictoras (al momento del diagnóstico de EI) en las que se encontró una asociación estadísticamente significativa a desarrollar EE fueron: la presencia de vegetación, el tamaño de la misma ³ 10 mm y el compromiso de la válvula mitral nativa. De estas, el tamaño de la vegetación ³ 10 mm fue la única variable asociada a EE en el análisis de regresión logística.
En la bibliografía la presencia de vegetación, el tamaño de la misma y el sitio endocárdico afectado, son puntos controvertidos respecto a su asociación con EE^{9, 12-20, 27}.
Pocos estudios evalúan el riesgo de embolias en función del tiempo posterior a la terapia antibiótica. En la publicación de Steckelberg et al, ocurrieron 13 EE ‰/días pacientes en la 1^a semana, con una disminución a 1.2 EE ‰/días pacientes después de la 2° semana. En nuestra cohorte de pacientes hubo una reducción de los EE durante el tratamiento antibiotico, sin evidencia clínica de EE a partir de la segunda semana de instaurado^{9, 27}.
Se debe valorar el riesgo "clínico" de la embolia (morbi-mortalidad según sitio afectado); este es mayor cuando el sitio afectado es el SNC que cuando es el sistema hepatoesplenorrenal y/o el pulmón. Lamentablemente el sitio no se puede predecir antes de que el evento ocurra^25-27. En nuestra cohorte la mortalidad en el grupo de pacientes con EE se relacionó con el sitio de embolia: 6 en SNC y 1 en arteria mesentérica. Las embolias en pulmón, sistema hepatoesplenorenal y miembro inferior no presentaron mortalidad.
Si bien el número de pacientes de nuestra cohorte es reducido, los resultados de publicaciones actuales con un mayor número de pacientes llegan a conclusiones similares. Algunos autores proponen cambios terapéuticos considerando las variables asociadas al riesgo de embolia^{17, 20}.
La EI es una enfermedad poco frecuente que genera un serio problema de salud, con una mortalidad que llega hasta el 40% de los que la padecen. El EE es una de las complicaciones más graves, y una de las causas más frecuentes de morbi-mortalidad de la enfermedad; el conocimiento del momento del EE en relación con la evolución, el impacto clínico del émbolo según el órgano afectado y las variables predictoras del mismo, son elementos a tener en cuenta para la toma de desiciones en el manejo de esta enfermedad^{6, 17, 21-24, 27, 28}.     

Agradecimientos: al Licenciado Fernando Poletta del Departamento de Docencia  e Investigación del Hospital Italiano de La Plata por la asesoría metodológica y estadística.

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Recibido: 10-11-2005
Aceptado: 23-11-2006