Endocarditis infecciosa producida por Bartonella quintana

Luis Garré¹, Walter Guaraglia¹, Daniel Cuatz², Sara Kaufman³, Horacio Gil⁴, Antonio F. De Rosa¹

¹División Cardiologia,
²Sección Infectología,
³Sección Bacteriología, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires;
⁴Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

Dirección postal: Dr. Antonio F. De Rosa, Salguero 2567, 1425 Buenos Aires, Argentina. E-mail: aderosa@fibertel.com.ar

Resumen
Presentamos el caso de un hombre de 68 años que ingresó por mareos y sensación de pérdida de la conciencia. El examen clínico reveló una temperatura de 37.5 °C y un soplo de regurgitación mitral. El ecocardiograma mostró una insuficiencia mitral grave con dilatación de las cavidades izquierdas, y el ecocardiograma transesofágico una vegetación en la valva anterior de la mitral. Los hemocultivos demostraron una bacteria Gram-negativa que luego se identificó como Bartonella spp. La PCR demostró que se trataba de una Bartonella quintana. Se trató con gentamicina, doxiciclina y ceftriaxona, evolucionando satisfactoriamente. La insuficiencia mitral remanente espera el tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: Endocarditis; Bartonella quintana

Abstract
Infective endocarditis due to Bartonella quintana. We present the clinical case of a man of 68 years who was admitted for dizziness and sensation of loss of conscience. The clinical examination revealed a body temperature of 37.5 °C and a murmur of mitral regurgitation. The echocardiogram showed a severe mitral regurgitation and left cavitie's dilatation; transesophageal echocardiogram showed a vegetation in the anterior leaflet of the mitral valve. In blood cultures grew a Gram-negative bacteria identified as Bartonella spp. A PCR demonstrated that it was a Bartonella quintana. The patient was treated with gentamicin, doxiciclin and ceftriaxone with satisfactory evolution. The remaining mitral insufficiency awaits surgical treatment.

Key word: Endocarditis; Bartonella quintana

En Buenos Aires se detectan aproximadamente de 1.6 a 6.0 casos de endocarditis infecciosa cada 100000 habitantes por año¹, variando el germen causante de acuerdo a los diferentes grupos de riesgo. Así por ejemplo, aparte de la clásica endocarditis infecciosa causada por el Streptococcus viridans, la producida por el Staphylococcus aureus se observa con mayor frecuencia en drogadictos endovenosos¹, la causada por gérmenes del tracto digestivo en ancianos2 y el S. epidermidis como agente etiológico en los portadores de marcapasos endocavitarios³ y de prótesis valvulares. Con menor frecuencia otros gérmenes pueden producir esta afección, entre ellos los cocobacilos Gram negativos aerobios, como Bartonella spp.

Caso clínico

Hombre de 69 años, indigente, en total estado de abandono y sin domicilio, HIV negativo, con antecedentes de hipertensión arterial medicado con enalapril, anemia de 1 año de evolución. Ingresa el 01/03/06 por mareos y sensación de inminente pérdida de conciencia. Al examen clínico se hallaba con una temperatura de 37.5 °C, en decúbito activo, sin ortopnea, con palidez de mucosas, choque de punta desplazado por fuera de línea hemiclavicular y por debajo del 5^to espacio intercostal izquierdo, R1 disminuido de intensidad, R2 conservado, soplo sistólico mitral 4/6 con irradiación a axila y mesocardio, hepatoesplenomegalia. El laboratorio muestra un hematocrito de 16%, anemia normocítica y normocrómica con un recuento de 2100000 glóbulos rojos y una hemoglobina de 7 gramos %, eritrosedimentación de 100 mm en 1 hora, urea 0.69 g/l y creatinina 1.7 mg/dl, proteinograma con aumento de la fracción gamma/dlpoliclonal y ausencia de proteinuria.
Se realiza un eco-Doppler transtorácico que muestra: un diámetro diastólico del ventrículo derecho de 22 mm, un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo de 66 mm, con un diámetro sistólico del mismo de 43 mm, un septum interventricular de 14 mm y una pared posterior de ventrículo izquierdo de 14 mm; aurícula izquierda de 48 mm y una raíz de aorta de 33 mm con una fracción de acortamiento ventricular izquierdo de 35%; dilatación de ambas cavidades izquierdas y de la aurícula derecha, con una válvula mitral con regurgitación grave con un jet que se dirige a la pared auricular y techo de la misma con efecto coanda. Se observa probable perforación de valva anterior, no se observa prolapso, la presión sistólica de arteria pulmonar es de 60 mm Hg. El ecocardiograma transesofágico, (Fig. 1), muestra una válvula mitral con imagen compatible con vegetación en la superficie auricular del vientre de la valva anterior, con probable aneurisma y perforación y con insuficiencia mitral grave excéntrica, originada en la perforación mencionada; debris en cayado aórtico.
Se toman muestras para hemocultivos por sistema Bactec Aerobic plus. Los mismos resultan positivos en un promedio de 300 a 350 h de incubación. En agar base Columbia con 5% de sangre ovina y agar chocolate con polivitex (BioMérieux) con incubación en estufa de CO₂ y ambiente húmedo, desarrollan luego de 20 días cocobacilos Gram negativos que fueron identificados como Bartonella spp. La amplificación mediante PCR, con cebadores específicos para el 16S rRNA de Bartonella⁴, y posterior hibridación inversa con sondas específicas identificó al aislamiento como Bartonella quintana. El paciente continúa internado a fin de iniciar tratamiento antibiótico con gentamicina, doxiciclina y ceftriaxona. Evoluciona con la aparición de una insuficiencia renal no oligo-anúrica, por lo que se suspende el aminoglucósido, y se continúa con ceftriaxona y doxiciclina. Recupera la función renal, se decide alta hospitalaria para continuar el tratamiento antibiótico y programar la cirugía de su insuficiencia mitral, debido a la magnitud de la misma (diámetro sistólico del ventrículo izquierdo de 43 mm e hipertensión pulmonar sistólica de 60 mm Hg)⁵.

Discusión

Las bartonellas son cocobacilos Gram negativos, aerobios, no móviles, que se comportan como intracelulares facultativos y de difícil desarrollo en los medios empleados habitualmente.
Hasta el momento se describieron alrededor de 23 especies del género Bartonella⁵, y el número aumenta continuamente, más de 10 fueron implicadas en enfermedad humana y de éstas, siete fueron reconocidas como causantes de endocarditis: B. quintana, B. henselae, y en menor medida, B. elizabethae, B. vinsonii subsp. berkhoff^{6, 7}. Mas recientemente, B. alsatica y B. koehlerae se han aislado de pacientes con endocarditis.
A la primera de estas especies reconocida se le atribuyó la fiebre de las trincheras, que afectó a millones de soldados durante la Primera Guerra Mundial y en menor proporción durante la Segunda Guerra Mundial, trasmitida a través del piojo del humano (único vector conocido), pudiendo causar, además, angiomatosis bacilar, endocarditis infecciosa, pericarditis⁸ y bacteriemia crónica. Recientemente se demostró que B. quintana causa bacteriemia crónica en pacientes indigentes⁹. En un estudio en el Hospital de Marsella, Francia, de 71 indigentes que ingresaron al departamento de emergencia, 14% tuvieron cultivo positivo para Bartonella spp, 30% tenían anticuerpos altos frente a la bacteria, y el 7% tuvo bacteriemia persistente, algunos por varios meses y con escasos síntomas¹⁰.
Bartonella henselae, y B. clarridgeiae son agentes etiológicos identificados de la enfermedad del arañazo de gato, la transmisión se realiza a través de mordidas, arañazos de gatos y picaduras de pulgas de gatos. Los gatos son considerados como reservorios, con prolongada bacteriemia. Tsukahara y col¹¹, han sugerido la posibilidad que el perro pueda servir también de reservorio para B. henselae. Con los estudios de inmunofluorescencia indirecta y PCR¹² se vio que la mayoría de los casos de endocarditis infecciosa por Chlamidia habían sido en realidad producidas por Bartonella. La inmunofluorescencia indirecta tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 96% para la detección del género Bartonella¹¹. La endocarditis infecciosa producida por el B. quintana es más frecuente en pacientes sin hogar, que viven en la calle, en malas condiciones de higiene y alcohólicos, mientras que la producida por B. henselae es más común en pacientes con valvulopatía previa que están en contacto con gatos¹³.
Las especies causantes de enfermedad también aumentan, B. alsatica se ha aislado en un paciente con endocarditis^{14, 15}, lo que llevaría a 10 las especies causantes de enfermedad en el hombre. Estas especies también se puede citar como causantes de endocarditis, al igual que B. vinsonii subsp. berkhoffii, de forma más específica. Esta es la subespecie de B. vinsonii que está implicada en la producción de endocarditis.
La endocarditis infecciosa generada por este germen es poco sintomática, con cultivos negativos en los medios comunes, lo que hace tardío al diagnóstico y por lo tanto, cuando éste se establece el daño valvular es importante, como sucedió en el paciente que presentamos.

Bibliografía

1. De Rosa A., Botvinik G, Kaufman S, Rigou D. Endocarditis infecciosa y drogadicción. Medicina (Buenos Aires) 1994; 54: 193-8.         [ Links ]

2. De Rosa AF, Gabrielli O, Cahn P, Kaufman S, Rigou DG. Endocarditis infecciosa en pacientes añosos. Aspectos clínicos y bacteriológicos. Rev Argent Cardiol 1999; 67: 487-90.         [ Links ]

3. De Rosa AF, Tentori MC, Mascheroni O, Mazetti H . Endocarditis infecciosa asociada con marcapasos y cardiodesfibriladores. Formas de presentación, tratamiento y comparación con el resto de las endocarditis. Rev Argent Cardiol 2004; 72: 203-7.        [ Links ]

4. Zeaiter Z, Fournier P, Greub G, Raoult D. Diagnosis of Bartonella endocarditis by a real-time nested-PCR assay using serum. J Clin Microbiol 2003; 41; 919-25.        [ Links ]

5. Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: ACC/AHA 2006 Executive Summary. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 675.         [ Links ]

6. Daly JS, Worthington MG, Brenner DJ, et al. Rochalimaea elizabethae sp isolated from a patient with endocarditis. J Clin Microbiol 1993; 31: 872-81.        [ Links ]

7. Roux V, Eykyn S, Wyllie S, Raoult D. Bartonella vinsonii as an agent of afebrile blood culture-negative endocarditis in a human. J Clin Microbiol 2000; 38: 1698-00.         [ Links ]

8. Levy PY, Fournier P, Carta M, Raoult D. Pericardial efusion in homeless man due to Bartonella quintana. Am Soc Microbiology 2003; 41: 5291-3.         [ Links ]

9. Drancourt M, Mainardi JL, Brouqui P, et al. Bartonella (Rochalimaea) quintana Endocarditis in three homeless men. New Eng J Med 1995; 332: 419-23.         [ Links ]

10. Raoult D, Casalta JP, Richet H, Khan M, et al. Contribution of systematic serological testing in diagnosis of infective endocarditis. Clin Microbiol 2005; 43: 5238-42.         [ Links ]

11. Tsukahara M, Tsuneoka H, Lino H, Ohno K, Murano I. Bartonella henselae infection from dog. Lancet 1998; 352: 1682.         [ Links ]

12. Schouls LM, Van De Pol I , Sjoerd G. T. Rijpkema SG, Schot CS. Detection and identification of Ehrlichia, Borrelia burgdorferi Sensu Lato, and Bartonella Species in Dutch ixodes ricinus ticks. J Clin Microbiol 1999; 37: 2215-22.        [ Links ]

13. Minardi, JL, Blanches P, Fournier PE, et al. Cat scratch disease due to Bartonella henselae serotype Marseille (Swiss Cat) in seronegative patient. J Clin Microbiol 1998; 36: 2800.         [ Links ]

14. Raoult D, Roblot F, Rolain JM, et al. First isolation of Bartonella alsatica from a valve of a patient with endocarditis. J Clinical Microbiol. 2006; 44: 278-9.         [ Links ]

15. Avidor B, Graidy M, Efrat G, et al. Bartonella koehlerae, a new cat-associated agent of culture-negative human endocarditis. J Clin Microbiol 2004; 42: 3462-8.         [ Links ]

Recibido: 26-04-2007
Aceptado: 16-10-2007