SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.68 número6Un exceso de algo bueno puede ser fatalThe Washington Manual® Internship Survival Guide índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Bookmark


Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.68 n.6 Ciudad Autónoma de Buenos Aires nov./dic. 2008

 

Manual of Nutritional Therapeutics (Spiral Manual Series). David H. Alpers, William F. Stenson, Beth Taylor, Dennis M. Bier. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, 656 pp.

Este manual, de fácil e interesante lectura, tanto para el lego como para el experto, fue concebido como una fuente de información para profesionales de la salud (médicos, enfermeros, nutricionistas y estudiantes) y una guía práctica para la terapéutica nutricional de enfermos internados y ambulatorios. Los autores, tres médicos, Stenson (clínico), Alpers (geriatra), Bier (pediatra), –Alpers y Bier directores de centros de nutrición en sus respectivas universidades– y Taylor, una dietista con experiencia clínica, aclaran que el libro tiene un objetivo práctico terapéutico, no intenta ser un tratado de nutrición. En ésta, su quinta edición, se ha incorporado Taylor como autora, quien revisa los capítulos de Nutrición Terapéutica. El texto refiere el manejo dietético de pacientes con problemas gastrointestinales, diabetes, enfermedad renal, hiperlipidemia, obesidad, y enfermedades que producen emaciación, como cáncer y sida; provee, también, información para el manejo nutricional de adultos, adolescentes y niños mayores. Nuevas revisiones sistemáticas de un gran número de ensayos clínicos han provisto evidencias más sólidas para las recomendaciones.
Está estructurado en cuatro secciones, cada una con tres o cuatro capítulos. Las secciones son:
I) Conceptos generales de nutrición: con información sobre deficiencias nutricionales y recomendaciones para adultos sanos –jóvenes y viejos–, embarazo y lactancia.
II) Nutrientes individuales: hidratos de carbono, proteínas, grasas, minerales y vitaminas, y un capítulo sobre Nutrición Alternativa, que incluye el uso de una gran variedad de suplementos dietéticos: productos herbarios, vitaminas, minerales, aminoácidos e intermediarios bioquímicos como la carnitina y la creatina. Es este un dato interesante y poco frecuente en los libros, ya que hay muy pocos ensayos clínicos controlados que sustenten la seguridad y eficacia de estos suplementos, a diferencia de las exigencias impuestas por los entes reguladores para el uso de drogas prescriptas antes de ser comercializadas. Ninguna de estas exigencias se aplica para los suplementos dietéticos, probablemente porque no están comercializados como tratamiento para enfermedades específicas o porque no hay un sistema capaz de comunicar efectos adversos en ausencia de ensayos sistematizados. No se exige información en las etiquetas de los envases, y para muchas hierbas el principio activo específico es desconocido, las concentraciones son variables por razones de manufactura no regulada, composición variable de los suelos, etc., y contaminación. En EE. UU. se intentó, en 1994, aplicar reglamentaciones en este sector con un decreto, pero la crítica del público que interpretó este hecho como una limitación para su consumo, provocó una mayor laxitud en las normativas. Para compensar esta carencia, la Oficina de Suplementos Dietéticos del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, en un sitio web brinda información acerca de los mismos, la cual se ofrece en este libro. En Alemania e Inglaterra en cambio, están reglamentados desde 1998, y Alemania es el líder mundial en el tema.
En este capítulo, los autores revisan unos pocos de los cientos de productos nutricionales alternativos disponibles en EE.UU., seleccionándolos por su gran demanda (Ginkgo biloba), evidencia de eficacia (aceite de pescado, fitoesteroles) o características de seguridad (Ma huang), refiriendo al lector a una revisión reciente (2007) de una larga lista de productos publicada por la American Dietetic Association.
En la Argentina, en la estructura de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) existe el Instituto Nacional de Alimentos (INAL), con sus funciones de control y fiscalización de los suplementos dietarios. Es posible acceder a la información de control en la página web del ANMAT http://www.anmat.gov.ar/.
III) Nutrición terapéutica: Incluye decisiones de soporte nutricional, nutrición enteral y parenteral y uso de dietas y componentes dietéticos en la práctica clínica.
Merece destacarse haber incluido en un libro con pretensiones prácticas, la colaboración de un dietista, profesional que es quien está capacitado científica y técnicamente para llevar a la práctica las indicaciones nutricionales realizadas por los médicos.
Un médico, aun un especialista, suele pensar la nutrición en un lenguaje bioquímico (nutrientes o principios nutritivos: calorías, proteínas, grasas, vitaminas, minerales, etc.) casi como lo haría una computadora, pero suele ser incapaz de transformar esa información presentándola como alimentos, y menos aún organizar un esquema factible de comida diaria, de acuerdo a las necesidades individuales, e instruirlos según su capacidad de comprensión. Esta es la base que asegura la adherencia al tratamiento, fundamental en enfermedades crónicas con tratamientos de por vida, como por ejemplo la diabetes, la insuficiencia renal crónica y entre otras.
IV) Manejo nutricional de enfermedades específicas: diabetes, enfermedad renal, hiperlipidemia, obesidad, cáncer y sida.
El libro incluye cuatro apéndices:
A) Valores y fórmulas de uso habitual en terapia nutricional: valor calórico de los nutrientes individuales energéticos (macronutrientes), fórmulas para calcular el valor calórico de las bebidas alcohólicas, el contenido de nitrógeno de las proteínas, las calorías basales, el requerimiento calórico en relación al índice de masa corporal y el cálculo de dicho índice; estimación de la recomendación de la ingesta proteica diaria, del peso corporal ideal para adultos, de las calorías equivalentes a una libra de peso corporal (extrapolable a la unidad kg), factores de conversión para minerales (en distintas unidades de uso), contenido mineral de varias preparaciones de uso cotidiano y farmacológico y medidas equivalentes de volumen para líquidos.
B) Recomendaciones nutricionales: Las conocidas Recommended Dietary Allowances (RDA), que en la nueva nomenclatura incluyen las Ingestas Dietéticas de Referencia [Dietary Referentes Intakes (DRIs)]: a) Ingestas adecuadas para individuos, de minerales, vitaminas y oligoelementos (Tabla B-1), energía, agua total y macronutrientes (TablaB-2), b) Límite superior tolerable de ingesta, para minerales, vitaminas y oligoelementos (Tabla B-3). Todas referidas por grupo etáreo y sexo.
La Tabla B-1 presenta para determinados nutrientes y grupos etáreos las Recomendaciones (RDAs) o las Ingestas Adecuadas. Ambos datos pueden ser usados como patrón de referencia, recalcando que las recomendaciones cubren las necesidades del 97-98% del grupo, mientras que en el caso de las Ingestas Adecuadas, empleadas para oligoelementos o nuevos nutrientes que han demostrado ser necesarios, la información disponible no permite especificar con confianza el porcentaje cubierto de individuos.
C) Información obligatoria en las etiquetas de los alimentos (Food Labeling). Los entes reguladores – Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. y ANMAT de la Argentina–, exigen que cada nutriente debe ser presentado como gramo o miligramo por porción servida y como porcentaje (%) de los Valores Diarios (nueva forma de presentación de la información nutricional, que muestra la cantidad de un nutriente en una porción de un alimento, expresándola como el porcentaje de la cantidad de dicho nutriente que sería consumida en una dieta balanceada de 2000 calorías).
El Valor Diario se calcula sobre la base de dos nuevos estándares dietéticos: Valores Diarios de Referencia (Daily Reference Values = DRVs) e Ingestas Diarias de Referencia (Reference Daily Intakes = RDIs). No obstante, sólo el término Valor Diario aparece en las etiquetas. Los Valores Diarios de Referencia (DRVs) han sido establecidos para proteínas, carbohidratos, grasas, colesterol (calculados sobre la base de las calorías diarias consumidas), Na y K. El cálculo de los Valores Diarios de Referencia (DRVs) corresponde a lo que los nutricionistas llamamos tradicionalmente Fórmula Sintética: donde los nutrientes individuales dadores de energía (macronutrientes) –carbohidratos, proteínas y grasas– se calculan a partir de un porcentaje del valor calórico total, que es de 60, 10 y 30 respectivamente. Los Valores Diarios de Referencia (DRVs) de algunos nutrientes (grasa total y saturada, colesterol y Na) representan el límite superior del rango deseable.
Los Ingestas Diarias de Referencia (RDIs) son los valores de referencia para vitaminas y minerales, reemplazando con iguales cifras, al término tradicional de Recomendación Nutricional (Recommended Dietary Allowance = RDA)
Esta nueva nomenclatura informativa, se presenta en relación a un tamaño definido de ración (brindada en medidas métricas y caseras), definido por el ente regulador (FDA en este caso) como las cantidades que la gente consume habitualmente.
Este apéndice incluye también: a) Descripción de términos que deberían emplearse para describir el nivel (cuantificación) de un nutriente en un alimento. Es útil porque aclara términos que pueden resultar ambiguos o erróneos en el uso diario. Muchos se usan –aún en países de habla latina– en su idioma original (free, low, high, light) y otros se traducen (reducido, saludable, fresco, etc). Cada uno de ellos tiene una definición cuantitativa específica. b) Sugerencias o consejos saludables del ente regulador (en el caso del libro, la FDA). Se refieren a las relaciones entre numerosos nutrientes y el riesgo de enfermedades particulares, recalcando el uso del término "podría" al mencionar la hipotética relación. Son ellas: 1) Ca/osteoporosis; 2) grasas y fibras/cáncer; 3) grasas saturadas, colesterol, fibras, proteína de soja, fibras solubles/enfermedad coronaria; 4) Na/hipertensión; 5) folatos/ defectos del tubo neural etc.
D) Guías dietéticas para uso de pacientes: Estas dietas fueron diagramadas como guías prácticas para los pacientes. Se recalca que ellas sólo deberían ser brindadas a sus destinatarios junto a la explicación del médico y adaptadas a las necesidades individuales. Las incluidas son: a) las usadas para procedimientos diagnósticos (dietas líquidas, determinación de sangre oculta en materia fecal), b) para estudios de mala absorción (hipograsa, baja en lactosa, baja en oxalatos), c) para síntomas intestinales (alta y baja en fibras), d) otras (moderada restricción de Na, hipocalórica). Lo interesante de esta
última, es que no da el esquema cuantitativo (la receta debe ser individual) sino consejos generales y de entrenamiento. Cuando son complejas (diabetes, insuficiencia renal, bajas en colesterol, libres de gluten, y en general todas las dietas cuantitativas), el paciente debe ser derivado a un dietista, y no se brindan en el libro. Se han incluido revisiones actualizadas sobre síndrome metabólico, inmuno-nutrición y deficiencia de vitamina D.
El libro cuenta con actualizada bibliografía, y brinda las direcciones (URL) de los sitios de la web con la información nutricional al día. Finalmente, el libro es de valor para expertos por la capacidad de síntesis de los autores y la útil bibliografía, y para los legos, a quienes va dirigido; no sólo tiene recomendaciones prácticas sino también sus fundamentos científicos. No en vano llegó a las cinco ediciones.

Adriana R. Fraga