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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.69 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar./abr. 2009

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Análisis clínico y epidemiológico de mordeduras de rata en Buenos Aires

Alfredo Seijo1, Jessica Monroig1, Yamila Romer1, Héctor Coto2

1Servicio de Zoonosis. Hospital Francisco J. Muñiz;
2Fundación Mundo Sano, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Alfredo Seijo, Servicio de Zoonosis, Hospital F.J. Muñiz, Uspallata 2272, 1282 Buenos Aires, Argentina Fax: (54 11) 4304 2386 e-mail: ceijo@intramed.net.ar

Resumen
Analizamos 62 casos de mordedura de rata asistidos entre los años 2002 y 2008. cuarenta de ellos ocurrieron en la ciudad de Buenos Aires, sin clara relación con las condiciones urbanas o socioeconómicas de los afectados. Las mordeduras producidas durante el día ocurrieron por invasión del hombre al hábitat de los roedores, situación inversa a las sucedidas durante la noche. En el 79% de los casos fueron afectados los miembros y en un 16% la cara. Cinco pacientes desarrollaron manifestaciones clínicas de enfermedad por mordedura de rata. Se discute el valor de la profilaxis post exposición con antibióticos.

Palabras clave: Mordedura de rata; Fiebre por mordedura de rata; Buenos Aires

Abstract
Clinical and epidemiological analysis of rat bite in Buenos Aires
. We report 62 cases of rat bites that occurred between 2002 and 2008. Forty of these happened in Buenos Aires city, unrelated to social class or urban conditions. The bites occurring in daylight were related to invasion of the animal habitat by man, and to rat activity during the night. In 79% of the cases the rat bite was in the limbs and in 16% in the face. Five patients developed clinical manifestations of rat bite fever. We discuss the value of post exposition prophylaxis with antibiotics.

Key words: Rat bite; Rat bite fever; Buenos Aires

Las mordeduras de ratas son motivo de consulta en centros de salud ubicados en zonas de riesgo sanitario del Area Metropolitana de Buenos Aires. En el Servicio de Zoonosis del Hospital F.J. Muñiz hemos observado un incremento en las consultas a partir de 2004. En los últimos tres años se denunciaron al sistema de salud de la ciudad de Buenos Aires un promedio de 100 mordeduras anuales1. Sin embargo, no existen datos que estimen la real incidencia y hayan analizado los factores epidemiológicos y las consecuencias clínicas de la mordedura. La misma, como hecho traumático, tiene además implicancias psicológicas. En algunos casos puede ser tomada como un indicador de calidad de vida y asociarse a las denominadas necesidades básicas insatisfechas (NBI) y ser indicador indirecto de la pérdida de alimentos por el consumo, destrucción y contaminación que realizan los roedores.
Rata es el término pragmático utilizado en nuestro medio para designar dos roedores sinantrópicos (del griego: con el hombre): Rattus norvegicus y Rattus rattus. Estudios realizados en la ciudad de Buenos Aires muestran que la primera especie representa el 80% de las capturas registradas2. Sin embargo, en los barrios interiores R. rattus tiene una presencia relativa mayor que puede alcanzar hasta el 50% de las capturas2. R. norvegicus es más abundante en los barrios ribereños o con abundancia de agua2, construye madrigueras subterráneas y es de alimentación omnívora, mientras que R. rattus habita en espacios aéreos con preferencias vegetarianas3. La mayor abundancia de R. norvegicus en la ciudad la lleva a protagonizar el mayor número de contactos con el hombre, siendo frecuente la ubicación intra y peridomiciliaria de sus madrigueras en las zonas carenciadas. Sus fuentes nutrientes incluyen basura orgánica, un amplio espectro de alimentos incluyendo los envasados y pueden ser predadoras de otras especies (aves y pequeños roedores). La casi totalidad de las capturas de roedores en Buenos Aires corresponden al género Rattus, excepcionalmente a Mus domesticus4, pero en áreas no urbanizadas como la reserva Costanera Sur o márgenes del Río de la Plata y el Riachuelo es posible encontrar otro tipo de roedores no sinantrópicos5 con otras implicancias sanitarias.
La abundancia de roedores en Buenos Aires fue estimada desagregada por barrios en 20012, utilizando el modelo matemático de Hayne6. De acuerdo a ello un índice de captura de 0.30 o mayor indica una infestación
alta. En esa situación se encontraban 7/18 barrios estudiados (39%), mientras que 6/18 (33%) presentaban infestación media, por lo cual en el 72% del total de barrios estudiados el riesgo sanitario debería considerarse importante. No encontramos datos de estimación de poblaciones de Rattus sp en el denominado conurbano bonaerense. Además de la mordedura, los habitantes de la ciudad están expuestos a otras enfermedades donde Rattus sp actúa como reservorio.

Materiales y métodos

Se analizaron 62 consultas por mordedura de rata realizadas al servicio de Zoonosis del Hospital F.J. Muñiz de la ciudad de Buenos Aires entre los años 2002 y 2008.
Fueron considerados, 1) datos epidemiológicos: edad, sexo, localidad, lugar, horario en el cual se produjo la mordedura y urbanización de la zona (en este caso sólo se analizan los producidos en la Ciudad por la disponibilidad de datos). 2) características clínicas de la mordedura, localización y complicaciones, tratamiento y profilaxis.
A los pacientes que consultaron con fiebre posterior a la mordedura se les realizó serología para leptospirosis (técnica de microaglutinación) en dos muestras pareadas, de la fase aguda y convaleciente, con 10 serovariedades según los estándares habituales7.

Resultados

Edad: promedio 35 años, rango: 1 mes a 84 años, el 50% de los accidentados tenían entre 21 y 50 años. Sexo: femenino 25, masculino 37. Residencia: ciudad de Buenos Aires: 40, conurbano: 22 (Fig.1). Lugar de exposición: 43 personas en domicilio, 11 en el lugar de trabajo, 3 en la vía pública y en 5 no se dispone de datos de lugar ni horario. Horario: La mayoría de las mordeduras se produjeron en horario diurno: 38 casos (61%) y en 19 (30%) fue nocturno. En el domicilio el accidente se produjo durmiendo en 17/43 casos (40 %), mientras que en el trabajo 2/11 (19%) de las personas estaban durmiendo (horario nocturno). Las mordeduras diurnas, tanto en domicilio como en el trabajo se produjeron al remover distintos objetos: cajas, mercadería, tapas de conductos, herramientas, etc. En la vía pública el accidente fue diurno: jugando en un basural, en el subterráneo, en la vereda, y en los tres casos hubo invasión del hombre al espacio del animal. Urbanización: 4/40 vivían en villas de emergencia y 3/40 en residencias transitorias.


Fig. 1.- Casos por mordeduras de rata georreferenciados en la ciudad de Buenos Aires

Localización de las mordeduras: 29 mordeduras (46%) se produjeron en manos (derecha o izquierda indistintamente), de las cuales 23 fueron en dedos. El accidente se produjo en el pie en 20 casos (33%), de los cuales 12 afectaron los dedos. La cara fue objeto de mordedura en 10 casos (16%): 2 en pabellón auricular, 2 en región frontal, 2 en región nasal, 2 en labios, 1 en oreja y 1 en mentón. En miembro superior, brazo o antebrazo, en 3 casos (5%). Las mordeduras en la cara fueron todas producidas durante el sueño, y correspondieron a personas entre 20 y 45 años, con excepción de dos de 5 y 84 años.
Características de las mordeduras: en todos los casos fueron punzantes y sólo en tres personas punzocortantes. No se observó supuración. Se administraron antibióticos en forma profiláctica en 53/62: 45 recibieron amoxicilina ácido clavulánico 500 mg c/8 horas o doxiciclina 200 mg/d, por 5 días.
Cinco pacientes desarrollaron un cuadro febril sin foco infeccioso, entre 3 y 10 días posteriores a la mordedura y ninguno había recibido antibióticos al producirse la misma. Dos pacientes refirieron artralgias, en uno localizadas en las articulaciones vecinas a la mordedura y en el otro artromialgias generalizadas con inyección conjuntival, dolor abdominal y diarrea. Un caso presentó fiebre con exantema máculo-papuloso, pruriginoso, de distribución centrífuga afectando cara, tronco, miembros inferiores y palmas. Cuatro de los pacientes fueron tratados por 10 días con ampicilina-sulbactan (1.5 g/día) y un paciente con 200 mg/día de doxiciclina (Tabla 1).

TABLA 1.- Hallazgos clínicos en 5 pacientes con síntomas sistémicos posteriores a mordedura de rata

* Temperatura no registrada ** AMS: ampicilina - sulbactam

Discusión

La información disponible es en general escasa, debido a la falta de notificación y de consulta médica. Uno de los pocos estudios sistemáticos disponibles en la bibliografía, realizado en la ciudad de Nueva York8, refiere que las mordeduras de rata contribuyen con el 4% del total, cifra similar a la observada en Buenos Aires, donde representan entre el 1.3 y el 3.5% de todos los accidentes que incluyen mordeduras producidas por perro (en promedio seis mil casos anuales)9, gato, murciélago, rata y mascotas no habituales (datos para los últimos 4 años disponibles en la Dirección de Epidemiología de la Ciudad de Buenos Aires). En nuestro medio existen por lo menos tres causas por las cuales un mordido por ratas no consulta a un centro de salud: 1) si el accidente es mínimo 2) cuando es un hecho considerado habitual e intrascendente por la población, observación en general procedente de barrios carenciados y con alta densidad de roedores, o 3) por razones económicas (datos obtenidos de los propios pacientes). La dispersión amplia de edades observada indica que todos los grupos etarios son vulnerables al ataque de las ratas, pero en niños pequeños (de hasta 1 mes de edad) las consecuencias sanitarias y la repercusión social son más intensas.
De acuerdo a la distribución geográfica en la ciudad de Buenos Aires (Fig. 1) los casos se repartieron en forma proporcional entre el norte y el sur. La región sur es considerada la de mayor NBI y asentamientos precarios. Creemos que existe un importante subregistro en esta región. Es llamativo que sólo 7/40 personas mordidas en Buenos Aires vivieran en barrios marginales o albergues
para personas sin hogar. De acuerdo a estos datos, puede inferirse que las mordeduras por ratas se producen también en la actualidad en áreas residenciales, lo cual habla de la generalización del problema, pero es posible que la baja proporción de consultas provenientes de zonas carenciadas se deba a que no son notificadas por las razones ya expuestas.
Las ratas mantienen su mayor vigilia entre el crepúsculo y el amanecer. En horarios nocturnos realizan las actividades de alimentación y desarrollan su conducta exploratoria10, 11. En este sentido, la mordedura nocturna al ser humano podría considerarse un accidente ocurrido mientras llevan a cabo esas dos actividades y sería un encuentro fortuito, mientras que en las mordeduras diurnas el accidente se produce cuando el hombre invade su territorio.
Las extremidades, en especial los dedos de manos y pies, fueron las más afectadas y en similar proporción. Son las regiones corporales de mayor exposición y las que utiliza el hombre al invadir el espacio del animal. En cambio, los accidentes en rostro ocurrieron durante el sueño.
El patrón de mordedura de rata está conformado por dos lesiones en general punzantes o punzocortantes separadas por 1 cm a 1.5 cm (Fig. 2). Las lesiones se corresponden con la disposición de los dos pares de incisivos, superiores e inferiores, cuya forma es denominada borde oclusal cortante (Fig. 3). Es poco frecuente observar heridas con signos de desgarro, ya que el aparato masticatorio carece de caninos.


Fig. 2.- Lesión por mordedura de rata en labio superior. Las flechas señalan las dos incisiones producidas por los incisivos. Se observa edema de labio


Fig. 3.- Cráneo de Rattus norvegicus. Obsérvese los dos incisivos: superior e inferior. El resto de la dentición es posterior (flecha)

Los cinco casos febriles podrían corresponder a fiebre por mordedura de rata. Una revisión de casos de esta enfermedad12 encontró que el síndrome reumatismal tuvo una frecuencia del 66%, las manifestaciones abdominales del 40% y las mialgias del 29%. En los cinco casos, fiebre y mialgias fueron los síntomas más frecuentes, y artralgias y dolor abdominal se observaron en 2/5 pacientes. Sin embargo, el exantema citado en un 60% de los casos lo hallamos en sólo un paciente. Streptobacillus moniliformis, agente etiológico de la enfermedad por mordedura de rata, es un microorganismo de difícil crecimiento12-15, lo cual dificulta el diagnóstico etiológico. El otro patógeno asociado a las mordeduras por ratas es Spirillum minus, prevalece en Asia y el diagnóstico se confirma por la observación en fondo oscuro del material clínico14, 15. En ninguno de los cinco pacientes se realizaron hemocultivos ni tampoco se punzó la lesión debido a que no fluctuaban y estaban en regresión. El tratamiento produjo un descenso de la fiebre dentro de las 48 h, con mejoría del estado general y disminución de la intensidad de las artralgias y del dolor abdominal. Tanto penicilina como amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, macrólidos y doxiciclina tienen indicación en esta enfermedad para ambos agentes12, 14. Debido a que las mordeduras de animales pueden inocular otros microorganismos, se recomienda realizar tratamiento empírico con betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas. La sospecha de fiebre por mordedura de rata debe realizarse ante un cuadro febril agudo, sin foco visible, que aparece luego de una exposición a ratas, ya que se han comunicado casos graves con endocarditis (en general en válvula protésica)12, 14, 16. Se estimó que un 10% de los pacientes mordidos pueden desarrollar el cuadro sistémico11. Se ha comunicado un caso afebril con síndrome reumatismal y hemocultivo positivo para S. moniliformis17. En pacientes con válvula protésica o factores de riesgo para endocarditis (adicción endovenosa, fiebre reumática, malformaciones, etc.) estaría indicada profilaxis postexposición. Debido a todas estas consideraciones parecería útil ampliar la profilaxis a todo mordido, especialmente si no se conocen sus antecedentes patológicos y hábitos. No hay estudios controlados que indiquen la utilidad de la quimioprofilaxis o cuál sería el antibiótico y la dosificación adecuada. Hasta el momento creemos que la indicación debe ser personalizada. En nuestra opinión, un esquema empírico no mayor de 3 días con ampicilina, amoxicilina (con o sin inhibidores de betalactamasas) o doxiciclina podría ser suficiente. No recomendamos como profilaxis penicilina parenteral ni cefalosporinas de tercera generación, si bien tienen muy buena actividad frente a ambos patógenos10, 12.
La mordedura de rata expone al riesgo de adquirir otras enfermedades. Las ratas interactúan en múltiples ciclos biológicos con virus, bacterias y parásitos, que pueden afectar la salud humana2.
Es necesario descartar que además de la mordedura el paciente no haya tenido contacto con las excretas (orina) del roedor por el riesgo de leptospirosis. Estudios realizados en Buenos Aires han mostrado que entre un 16 y 45% de Rattus norvegicus puede ser reservorio de leptospiras18 y se han asociado a la aparición en la región de un cuadro clínico grave como es la hemorragia pulmonar19. La leptospirosis adquirida directamente por contacto con orina de roedores fue estimada en un estudio en el 5%, pero si se consideran los casos debidos a inundaciones o actividades recreativas, donde la orina del roedor es contaminante, este índice puede llegar a ser del 44%20. Otros estudios han demostrado que el 31% de la misma especie son reservorios del genotipo Seoul de hantavirus en la ciudad de Buenos Aires21. La contaminación de alimentos con las excretas de roedores puede ser causa de gastroenteritis de etiología bacteriana como las salmonelosis, o de origen parasitario22. Una forma clínica de la enfermedad por mordedura de ratas, la fiebre de Haverhill causada por S. moniliformis se asoció a la ingesta de leche contaminada23. La ausencia de mordedura y la ambigüedad que supone conocer el antecedente contaminante del alimento, especialmente en zonas carenciadas, puede llevar a un subdiagnóstico de la enfermedad. Si se asume que los accidentes por mordedura de rata ocurren cuando la población de éstas o su relación con el ambiente humano se han modificado, el peligro de la emergencia de peste (Yersinia pestis) no debe ser subestimado. En la ciudad de Buenos Aires la última epidemia pestosa ocurrió en 194624 y el último caso en Argentina en 195825. La peste desapareció de Buenos Aires y Argentina sin una explicación razonable, mientras que en las Américas se han denunciado hasta 600 casos anuales, siendo Brasil, Perú y Bolivia los que han notificado la mayoría de esos casos25. Sobre el ciclo epidemiológico más conocido, pero no el único, que involucra la rata y el vector (Xenopsylla cheopis) no se implementaron medidas específicas que puedan explicar la no ocurrencia de casos.

Bibliografía

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Recibido: 7-7-2008
Aceptado: 22-9-2008