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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar./abr. 2011

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Neumonía aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar por leptospirosis en el área metropolitana Buenos Aires

 

Alfredo Seijo1, Yamila Romer1, Jorge San Juan1, Raúl Prieto1, Mabel Nogueras1, Lautaro De Vedia1, Luis Font Nine2, Sergio Giamperetti1

1Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz,
2Hospital Sirio Libanés, Buenos Aires

Dirección Postal: Dr. Alfredo Seijo, Servicio de Zoonosis, Hospital F. J. Muñiz, Uspallata 2272, 1282 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4304 2386 e-mail: ceijo@intramed.net

 


Resumen
El objetivo del trabajo es comunicar los hallazgos epidemiológicos, clínicos y de diagnóstico de la neumonía y hemorragia pulmonar por leptospirosis, en el período enero 2007 a octubre 2009. Un 64% (20/31) de pacientes con diagnóstico de leptospirosis tuvieron neumonía. Quince de ellos (75%) presentaron neumonía grave, de los cuales siete (35%) desarrollaron hemorragia pulmonar. En diez enfermos (32%) el motivo de consulta e inicio del cuadro clínico fue una gastroenteritis secretoria con fiebre y dolor abdominal. La ictericia sólo se manifestó en once pacientes (35%). La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue útil para el diagnóstico en muestra obtenida post mortem. De un hemocultivo se aisló una cepa clasificada dentro del serogrupo canicola. Se clasificaron las neumonías en tres tipos: neumonías de curso no grave con escasa repercusión general; neumonías graves asociadas a formas clínicas sistémicas con ictericia, insuficiencia renal, trombocitopenia y hemorragia pulmonar; también de curso grave, no asociada a ictericia, insuficiencia renal o trombocitopenia grave. El tratamiento antibiótico iniciado en los primeros días de enfermedad (promedio 3.2 días) no tuvo influencia en la evolución de las neumonías graves. Se plantea además considerar tres formas clínicas de leptospirosis: anictérica, ictérica (con sus variantes evolutivas) y hemorragia pulmonar.

Palabras clave: Leptospirosis; Neumonía; Hemorragia pulmonar

Abstract
Community acquired pneumonia and pulmonary hemorrhage in leptospirosis in the Buenos Aires metropolitan area. The aim of this paper is to report the epidemiological, clinical and diagnosis findings of pneumonia and pulmonary hemorrhage observed in patients with leptospirosis in the period January 2007 to October 2009. A 64% (20/31) of patients diagnosed with leptospirosis presented pneumonia. Fifteen of them (75%) had severe pneumonia, of which seven (35%) were pulmonary hemorrhage. In ten patients (32%) reason for consultation and clinical early stage was a secretory gastroenteritis with fever and abdominal pain. Jaundice was only expressed in eleven patients (35%). The technique of chain reaction (PCR) was useful for diagnosis in samples obtained post mortem. A strain classified in serogroup canicola was isolated from blood culture. Pneumonia was classified into three types: non-severe pneumonia course with little overall impact; severe pneumonia associated with systemic clinical forms with jaundice, renal failure, thrombocytopenia, and pulmonary hemorrhage, and of serious course, not associated with jaundice, kidney failure or thrombocytopenia. Antibiotic treatment started in the early stages of disease (average 3.2 days) had no influence on the development of severe pneumonia. It is puggested to consider three clinical forms of leptospirosis: anicteric, icteric (with its evolutionary variants) and pulmonary hemorrhage.

Key words: Leptospirosis; Pneumonia; Pulmonary hemorrhage


 

La neumonía es una presentación frecuente de la leptospirosis, observada entre el 20 y el 70% de los pacientes1-5. La forma clínica que ha sido reconocida con mayor frecuencia en las últimas décadas es la hemorragia pulmonar, importante causa de letalidad6-10 observada también en la Argentina11, 12. En este sentido, se observa un desplazamiento del clásico síndrome de Weil13-15, en el cual la insuficiencia renal es la causa de muerte más importante. En la hemorragia pulmonar la muerte sobreviene luego de una rápida progresión a la insuficiencia respiratoria y shock por hemorragia masiva. Esta evolución impide el diagnóstico etiológico, debido a que el paciente puede fallecer en la etapa preserológica, a esto se suma la dificultad de realizar hemocultivos en medios adecuados, cuyos resultados, en general tardíos, no se ajustan a las necesidades asistenciales.
En la Argentina, en el período comprendido entre enero 2007 y octubre 2009, la mayor incidencia de casos correspondió al primer semestre de 2007, relacionado con la abundancia de lluvias e inundaciones que afectaron tres provincias de la región central16: Santa Fe (539 casos), Entre Ríos (95 casos) y Buenos Aires (61 casos). En esta última la mayoría de los casos estuvieron ubicados en el
Conurbano Bonaerense, 50% en las Zonas Sanitarias IV y VI que comprenden los partidos del norte y oeste del conurbano. Para el mismo período, la ciudad de Buenos Aires notificó 11 casos, cifra superior al promedio de los últimos años17.

Materiales y métodos

Esta serie corresponde a casos de leptospirosis cuyo diagnóstico fue realizado en el Servicio de Zoonosis del Hospital F. J. Muñiz. Se consideró caso confirmado aquel que presentaba seroconversión utilizando la técnica de microaglutinación (MAT) con 10 serovariedades: ballum, canicola, grippotyphosa, hardjo, hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona, pyrogenes, tarassovi, wolffi, o la identificación de leptospiras por cultivo de materiales clínicos en medio semisólido Tween 80- albúmina bovina (EMJH) o por técnica de PCR. El MAT se realizó según los estándares habituales18. Las leptospiras aisladas a partir de los materiales clínicos fueron inoculadas en hámsteres de 21 días de vida para demostrar su virulencia. Para la técnica de PCR se utilizaron primers designados para amplificar un fragmento de 285 pares de bases del gen ARNr 16S19, 20.
Para la categorización de gravedad de la neumonía se consideraron los parámetros clínicos, radiológicos y gasométricos de acuerdo a recomendaciones nacionales21 y de otras sociedades científicas22. Los criterios para considerar hemorragia pulmonar (hemorragia alveolar) se basaron en los hallazgos endoscópicos.

Resultados

Los datos epidemiológicos se observan en la Tabla 1. Dos matrimonios, uno residente en la ciudad de Buenos Aires y otro en la provincia de Buenos Aires, desarrollaron un cuadro grave de leptospirosis, en ambos casos la enfermedad fue simultánea en la pareja. El primero correspondió a una zona de muy buena urbanización y de buen nivel socioeconómico (Villa Urquiza). La anamnesis reveló la introducción accidental en el domicilio de roedores del género Rattus sp. No se encontraron otras posibles vías de infección. El otro matrimonio vivía en una zona de bajos recursos económicos y mala urbanización del partido de La Matanza. Ambos hombres fallecieron. En dos meses, marzo y abril de 2007, se produjeron 17 casos, que representó el 55% de todo el período. La relación entre la aparición temporal de casos y las precipitaciones pluviales se observan en la Fig. 1.

TABLA 1.- Hallazgos epidemiológicos en 31 casos de leptospirosis ocurridos en el Area Metropolitana Buenos Aires (2007-2009)


Fig. 1.- Lluvias caídas en el Area Metropolitana Buenos Aires entre enero 2007 y diciembre 2009 (trazado gris), y casos de leptospirosis (los datos pluviométricos fueron cedidos por el Servicio Meteorológico Nacional, Fuerza

La sintomatología de la fase prodrómica se observa en la Tabla 2, discriminando las formas neumónicas de las no neumónicas. Diez (32%) tuvieron una gastroenteritis secretoria de 2 a 4 días de evolución, con varias deposiciones diarias, abundantes y líquidas, asociada en tres a intenso dolor abdominal, 8/10 progresaron a formas graves, de los cuales siete tuvieron neumonía. No fue referida sintomatología de vía aérea superior, pero 8/31 pacientes presentaron tos seca desde el inicio de la sintomatología. La duración promedio de la fase prodrómica fue de 3.6 días (rango 1 a 6 días). La menor duración correspondió a una hemorragia pulmonar.

TABLA 2.- Sintomatología de la fase prodrómica de leptospirosis sin afección respiratoria (11 enfermos) y con neumonía (20 enfermos)

La neumonía fue la causa de internación más frecuente (Tabla 3). Los infiltrados observados en las radiografías de tórax fueron bilaterales, por afectación alveolar (Fig. 2). Se observaron dos tipos de distribución, una predominante en bases pulmonares (Fig. 2), y la otra con infiltrados distribuidos en forma más homogénea (Fig. 3). Esta distribución se observó en los enfermos con hemorragia pulmonar. Cuatro pacientes con leptospirosis considerada no grave presentaron infiltrados alveolares menos extendidos y de rápida resolución (4 días), en oposición a los anteriores que persistieron entre 8 a 10 días. La progresión clínica se caracterizó por tos seca, disnea y taquipnea. La taquipnea fue observada en la admisión de todos los enfermos que desarrollaron neumonía grave. Las neumonías se clasificaron en tres tipos evolutivos (Tabla 4), según los hallazgos clínicos y endoscópicos. En la Tabla 5 se observan las asociaciones entre las formas graves de neumonía (con y sin hemorragia pulmonar) y cuatro situaciones clínicas habituales de la leptospirosis: ictericia, insuficiencia renal, trombopenia y hemoptisis. Once enfermos presentaron ictericia. En 8/11 la ictericia se asoció a neumonía, todas de carácter grave. Los datos bioquímicos se detallan en la Tabla 6. No se observó ictericia en la neumonía no grave ni en la hemorragia pulmonar. Fue referida hemoptisis por doce enfermos (39%), de los cuales siete progresaron a hemorragia pulmonar, dos desarrollaron una neumonía grave con ictericia e insuficiencia renal, uno una neumonía de carácter leve y dos una meningitis sin infiltrados radiológicos pulmonares. En 3/5 neumonías no graves fue referido esputo hemoptoico. Todas las formas neumónicas graves tuvieron criterios clínicos para clasificarlas como síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), pero si se considera el cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción de aire inspirado: pO2/FIO2 (PAFI), 6/15 correspondieron a injuria pulmonar.

TABLA 3.- Hallazgos clínicos en 31 casos de leptospirosis en fase de estado.


Fig. 2.- Radiografía de tórax que muestra infiltrados basales bilaterales con afección alveolar en una neumonía grave por leptospirosis.


Fig. 3.- Radiografía de una hemorragia pulmonar por leptospirosis con afectación alveolar bilateral, interpretada inicialmente como tuberculosis "miliar".

TABLA 4.- Clasificación de 20 casos de neumonía por leptospirosis según hallazgos clínicos, endoscópicos y evolución.

TABLA 5.- Hallazgos clínicos diferenciales entre neumonía grave (8 casos) y hemorragia pulmonar (7 casos) por leptospirosis

*IRA: insuficiencia renal aguda

TABLA 6.- Hallazgos de laboratorio en 20 neumonías por leptospirosis

El recuento de blancos, comparando las leptospirosis con y sin neumonía fue de 11400/ml ± 2905 (5600-17800) vs 13344 ± 5697 (5300-20900). Las diferencias entre el recuento de leucocitos y el tipo de neumonía se observan en la Tabla 6. En todos los casos de leptospirosis la leucocitosis se debió a un aumento de los neutrófilos, cuyo promedio fue de 85% (rango 79 a 92%), sin diferencias entre las formas clínicas. La trombocitopenia fue observada en 9/20 enfermos con datos disponibles, de los cuales 8 fueron neumonías graves y uno correspondió a una leptospirosis grave no neumónica. Las leptospirosis que cursaron sin neumonía tuvieron un recuento de plaquetas promedio de 275 714/ml ± 180 240 (57 000-509 000) y las formas neumónicas un promedio de 252 357 ± 68 500 (20 000-481 000). El hematocrito fue bajo en todas las formas de leptospirosis, promedio 32% ± 3.3 (30-40%), no observándose diferencias entre las distintas modalidades clínicas. Los casos con hemorragia pulmonar tuvieron un hematocrito promedio de 37%. La velocidad de sedimentación globular fue elevada en todas las formas clínicas: promedio 74 mm/1a hora ± 15 (48-100). La hemorragia pulmonar tuvo un promedio de 82 mm/1a hora. La insuficiencia renal se asoció con las neumonías graves pero no con la hemorragia pulmonar. Los valores extremos de uremia y creatininemia (Tabla 6) correspondieron a las formas neumónicas graves.
Recibieron tratamiento antibiótico 19/20 enfermos. Las neumonías graves y la hemorragia pulmonar fueron tratadas en forma empírica con: ampicilina - sulbactam
(1.5 g c/8 h) o ceftriaxona (1g c/12 h) asociados a claritromicina (500 mg c/12 h) o ciprofloxacina (400 mg c/12 h) por vía parenteral, entre los 2 y 7 días de inicio de la enfermedad (promedio 4.4 días). Los enfermos que requirieron asistencia respiratoria mecánica comenzaron en promedio 3.2 días de iniciado los síntomas. Tanto la neumonía grave como la hemorragia pulmonar fueron procesos graves, que requirieron asistencia respiratoria, ya sea ventilación no invasiva con presión positiva (CPAP) o ventilación mecánica.
Fallecieron dos enfermos, uno por shock hipovolémico debido a hemoptisis masiva sucedida minutos previos al ingreso hospitalario, y el otro por falla multiorgánica: insuficiencia renal (no dializado), neumonía grave (no hemorragia pulmonar) con asistencia respiratoria mecánica e ictericia. De los dos pacientes fallecidos, uno no recibió tratamiento, pero el otro lo comenzó al tercer día del inicio. La letalidad fue del 6.4%.
El diagnóstico se confirmó por seroconversión en 18/20 pacientes. Los serovares más reactivos fueron canicola y ballum. Se aislaron dos cepas: una de un hemocultivo obtenido en el día 4 de enfermedad (previo al inicio del tratamiento antibiótico) proveniente de una enferma con neumonía grave que cursaba un embarazo de ocho meses y otra de un urocultivo tomado en el día 7, con tratamiento, de un enfermo que presentó una neumonía no grave con meningitis. La inoculación de ambas cepas a hámsteres, reprodujo entre el quinto y séptimo día una enfermedad icterohemorrágica con recuperación de leptospiras de riñón, hígado y pulmón. La cepa obtenida del hemocultivo fue identificada a nivel de serogrupo
como canicola. El hemocultivo positivo coincidió al mismo tiempo con MAT positivo. El aislamiento del urocultivo no pudo ser clasificado. En sangre cadavérica se confirmó uno de los casos por PCR y en otro paciente el diagnóstico se realizó por nexo epidemiológico, ya que falleció antes del ingreso hospitalario (relacionado con la paciente del hemocultivo positivo).

Discusión

La notificación de casos de leptospirosis en 2007 fue la mayor en los últimos 20 años en la Argentina, exceptuando el año 2003, donde en la provincia de Santa Fe ocurrieron 1800 casos durante la inundación más importante registrada hasta la fecha23. El índice epidémico en 2007 fue de 3.5016, uno de los más altos debido a enfermedades transmisibles. La influencia de las lluvias e inundaciones en la ocurrencia de la enfermedad es un factor que ha sido señalado ampliamente13, 14, 24, 25. Además del pico de incidencia del año 2007 (Fig. 1), a fines del 2009 se observa otro incremento en las precipitaciones, que tuvieron su correlato en un nuevo brote a principios de 2010, cuyo análisis aún no ha concluido, pero que probablemente haya sido causa de varias muertes26. La transmisión de dos casos sucedidos en la Ciudad de Buenos Aires, relacionados por matrimonio, no pudo explicarse por los factores habitualmente involucrados de urbanización, actividades recreativas o laborales. La invasión accidental del domicilio por roedores es consecuente con la tendencia señalada al aumento de mordeduras en zonas residenciales27.
La gastroenteritis observada en los pródromos no es citada en otras series28, 29 o lo ha sido en forma esporádica30, 31 y en nuestros pacientes motivó un error en el diagnóstico diferencial. Hasta la aparición de estos casos, la enfermedad era confundida con influenza o enfermedades similares. No hemos encontrado una explicación razonable respecto de la frecuencia e intensidad de este tipo de manifestación, y de la patogenia responsable de la gastroenteritis secretoria. La colonización de la mucosa intestinal como puerta de entrada es improbable debido a la barrera ácida gástrica. Por otra parte, algunos de los enfermos con gastroenteritis disponían de agua potable, no se relacionaron con inundaciones ni estaban sometidos a tratamientos que pudieran alterar el pH gástrico. La diarrea fue más frecuente en las formas neumónicas, pero junto al dolor abdominal estuvieron presentes en las formas graves no neumónicas. El dolor abdominal intenso y persistente podría estar asociado a formas evolutivas más graves, como se observa en otras enfermedades como el dengue.
La hiperemia conjuntival tuvo una frecuencia baja, si bien es considerada muy típica en los enfermos con leptospirosis. Un 26% de los pacientes presentaron tos seca como manifestación temprana de la enfermedad, que no es usual de observar28, 29 pero que ha sido informada11, 31. En esta serie de enfermos estuvo relacionada con la progresión a neumonía.
A diferencia de observaciones anteriores en Argentina32, 33 donde la incidencia de la neumonía en leptospirosis no superaba el 22%, en esta serie las formas respiratorias predominaron sobre el clásico síndrome de Weil o leptospirosis ictérica (64% vs. 35%), característica observada también en otras regiones8, 9, 14, 15, 28, 34- 36. Sin embargo, en algunos países donde la leptospirosis es un problema importante de salud pública las complicaciones pulmonares pueden ser menos frecuentes37.
Observamos 6/8 neumonías de curso grave (no hemorragia pulmonar) que no presentaron hemoptisis. Siendo que la leptospirosis es una enfermedad no supurativa, la presencia de infiltrados pulmonares en ausencia de sangrado (incluyendo la observación por endoscopia) podría indicar que algunos casos desarrollaron edema intersticio-alveolar por extravasación plasmática, similar a los hallazgos del síndrome pulmonar por hantavirus (SPH), lo cual complicaría el diagnóstico clínico inicial entre ambas enfermedades. Sin embargo, no hemos observado hematocritos elevados (Tabla 6) que apoyen la presencia de extravasación plasmática. Este dato sería de utilidad para el diagnóstico diferencial con el SPH, diagnóstico que habitualmente se plantea. Por otra parte, la extravasación no puede excluirse sólo por los niveles del hematocrito, en la medida que dependen de la magnitud de la misma, como se ha visto en el SPH38.
Por las características clínicas y radiológicas, las neumonías corresponderían a las denominadas neumonías atípicas, observándose un patrón radiológico mixto con signos de ocupación alveolar e intersticial (Fig. 1), y escasos signos semiológicos en el examen respiratorio (disociación clínico radiológica). En los veinte enfermos con neumonía fueron escasas las manifestaciones respiratorias, sólo 8/20 presentaron tos y ninguno tos productiva, lo cual puede demorar el diagnóstico. La presencia de disnea y, más aún, taquipnea, en un enfermo con pródromos previos (Tabla 2) y epidemiología sugestiva (Tabla 1), debe plantear el diagnóstico de leptospirosis y eventualmente de SPH, entre otras causas, y podría servir como pauta de alarma para decidir la internación (u observación por guardia) de aquellos pacientes en que los hallazgos clínicos o radiológicos no fueran consistentes en el momento de la consulta. La progresión a las formas graves puede ser rápida (72 horas) como surge de la duración de los pródromos. En esta serie de enfermos se han observado tres tipos clínicos de neumonía por leptospirosis (Tabla 4), lo cual coincide con observaciones anteriores11: 1) neumonía no grave, con escasa sintomatología respiratoria, sin hemoptisis franca pero en algunos enfermos con esputo hemoptoico. La disnea fue inconstante y de grado 1, sin taquipnea.
No se asoció a ictericia, pero en un estudio previo31, se habían observado neumonías leves y autolimitadas que presentaron ictericia, 2) neumonías graves, que requirieron algún tipo de asistencia respiratoria, asociadas a ictericia, insuficiencia renal y trombopenia, pero no necesariamente a hemoptisis (Tabla 5). Es probable que en las consideraciones fisiopatológicas de esta forma clínica la extravasación plasmática tenga algún rol, como ya se ha comentado. Esta neumonía correspondería a un cuadro de leptospirosis ictérica (enfermedad de Weil) de carácter grave. El compromiso respiratorio había sido reconocido a principios del siglo XX, si bien no como manifestación habitual y es probable que Landouzy en el siglo XIX reconociera casos de leptospirosis con afección pulmonar 13, 3) hemorragia pulmonar (alveolar) de carácter grave, en la que a diferencia de la forma clínica anterior, la asociación con ictericia, trombopenia, insuficiencia renal grave o manifestaciones de sangrados en otros órganos es infrecuente (Tabla 5). En estos casos, la progresión y sintomatología clínica es muy similar a la observada en el SPH. Estudios hemodinámicos realizados en otra serie de enfermos asistidos en la región, mostraron que la hemorragia pulmonar por leptospirosis cursó con función miocárdica normal39, diferencia con los casos fatales de SPH40, 41. La extravasación de líquido plasmático en pulmón con aumento del hematocrito, una VSG normal y linfomonocitos activados son característicos del SPH, y útiles para el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades.
Los mayores recuentos de leucocitos se asociaron a la hemorragia pulmonar (Tabla 6), en cambio la trombopenia se asoció a la neumonía grave con ictericia, pero no a la hemorragia pulmonar. Este dato clínico podría estar indicando que vasculitis y trombocitopenia no estarían involucrados en la patogenia de la hemorragia pulmonar, como sucede en las otras formas clínicas42, 43. En un trabajo anterior11 informamos que en la histología de una biopsia pulmonar, la hemorragia alveolar no se acompañaba de sangrado en los bronquiolos. Se han propuesto otros mecanismos de daño como citotoxicidad mediada por glicoproteínas y autoinmunidad43, 44. La trombocitopenia ha sido considerada un marcador predictivo de gravedad en leptospirosis45, 46, pero consideramos que no puede ser aplicado a esta forma clínica. La insuficiencia renal aguda no se asoció a hemorragia pulmonar pero sí a neumonía grave (Tabla 5).
Dentro de los diagnósticos diferenciales realizados en esta serie de enfermos, dos pacientes con manifestaciones hemorrágicas pulmonares, precedidos por 4 días con pródromos caracterizados por hipertermia, mialgias, importante astenia y rápida progresión a la insuficiencia respiratoria y falla multiorgánica, tuvieron diagnóstico de neumonía necrotizante por Staphylococcus aureus meticilino-resistente, adquirido en la comunidad47. Presentaron un cuadro clínico similar a una leptospirosis grave, pero la imagen endoscópica difiere de la hemorragia pulmonar, donde sólo se observa afectado el alvéolo sin signos de necrosis. Otro diagnóstico diferencial se plantea con la tuberculosis hematógena, cuando la hemorragia pulmonar por leptospirosis adquiere un patrón miliar en la radiografía de tórax (Figura 3).
Consideramos, de acuerdo al análisis de estos datos, que en un paciente con síntomas prodrómicos, que desarrolla una neumonía bilateral grave con hemoptisis y no se comprueban otras manifestaciones hemorrágicas, tanto mucosas (epistaxis o gingivorragia), como cutáneas, puede sospecharse el diagnóstico clínico de hemorragia pulmonar. Esto puede ser de utilidad para iniciar tratamiento empírico, si bien la evidencia disponible de tratamientos efectivos (no antibióticoterapia), es por el momento experimental48, 49. En nuestro estudio, es llamativo que las formas graves que requirieron asistencia respiratoria hayan iniciado tratamiento antibiótico precoz, en promedio 3.2 días de iniciados los síntomas, contra 4.4 días del total de las neumonías. Si bien se acepta que el tratamiento realizado precozmente, en la fase bacteriémica (pródromos) es efectivo50, 51 no hay consenso en la elección del antibiótico y el beneficio esperado en las formas graves52. Los estudios para evaluar el tratamiento antibiótico están referidos a las formas clásicas, como la enfermedad de Weil, pero no existen estudios controlados en la hemorragia pulmonar.
El diagnóstico por PCR es muy valioso en aquellos enfermos que por la rápida progresión clínica fallecen en la etapa preserológica. En nuestro caso utilizamos coágulo de sangre extraída post mortem, pero este procedimiento también se ha realizado en otros materiales clínicos53. Canicola fue la serovariedad más reactiva por MAT, coincidente con la tendencia habitual en la región (la otra es icterohaemorrhagiae), y fue aislada del hemocultivo, pero se observó ballum con títulos superiores a 1:800 que no era un hallazgo previo habitual.
La coexistencia de hemocultivo positivo junto con anticuerpos circulantes hallados en un paciente, resulta difícil de explicar de acuerdo con los conocimientos clásicos acerca de las relaciones antígeno anticuerpo. 1) si se tratara de un exceso de inóculo bacteriano, es esperable que los anticuerpos se encontraran formando complejos inmunes y no hubieran sido detectados por MAT; 2) un exceso de anticuerpos no permitiría el aislamiento bacteriológico exceptuando que los anticuerpos aglutinantes observados con MAT no necesariamente actúen en el control de la infección, por lo menos en una etapa primaria; 3) también podría especularse que en esta etapa, algún factor in vivo relacionado con la respuesta inflamatoria impida la unión anticuerpo - bacteria.
Como ha sido comentado, la hemorragia pulmonar es un problema de salud pública en aumento en varias
regiones del mundo. A la clasificación clásica de la leptospirosis en no ictérica e ictérica13, 28, 54 debería agregarse, de acuerdo a las consideraciones clínicas y fisiopatológicas realizadas, otra forma clínica particular como es la hemorragia pulmonar.

Agradecimientos: al Servicio Meteorológico Nacional (Fuerza Aérea Argentina), por la información referida a las precipitaciones pluviales registradas en el AMBA en el período estudiado. Al Sr. José Colque por su colaboración en las tareas de bioterio.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

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Recibido: 14-9-2010
Aceptado: 15-12-2010