SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.71 número2Efecto in vivo de adenosina 5´-trifosfato sobre el hígado preneoplásico de la rataDetección de alteraciones numéricas en el gen dys y su asociación con rasgos clínicos índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Bookmark


Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar./abr. 2011

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Descenso de los niveles de propéptido natriurético de tipo B-N terminal luego de la reversión de pacientes con fibrilación auricular y función ventricular conservada

 

Claudio Higa, Graciana Ciambrone, María Sol Donato, Gimena Gambarte, Natalia Rizzo, Ana Escobar, Fedor Novo, Pablo Comignani

Unidad Coronaria, Hospital Alemán, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Claudio Higa, Unidad Coronaria, Hospital Alemán, Av. Pueyrredón 1640, 1118, Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4827-7000 e-mail: chiga@hospitalaleman.com.ar

 


Resumen
El objetivo fue comparar los niveles de Pro Péptido Natriurético tipo B-N terminal (Pro-BNP-NT) basales y post reversión en pacientes con fibrilación auricular solitaria (FAS) de comienzo reciente y con función ventricular izquierda conservada. Se determinaron niveles del Pro BNP NT antes y después de su reversión en treinta pacientes con FAS de comienzo reciente y fracción de eyección de ventrículo izquierdo ≥ 50%. Basalmente, los niveles de Pro BNP NT fueron significativamente más elevados respecto a un grupo control sano: 529 pg/ml (157-1763) versus 31.5 pg/ml (24-76), p < 0.0001. Las concentraciones de Pro BNP NT descendieron significativamente luego de la cardioversión de 529 (157-1763) a 318 (98-870) pg/ml, p < 0.001. Los descensos se objetivaron tanto luego de la cardioversión eléctrica como de la obtenida por vía farmacológica, 345 (153-1151) pg/ml a 169 (86-407) pg/ml, p: 0.02 y de 1624 (541-4010) pg/ml a 856 (532-1160) pg/ml, p < 0.001, respectivamente. Este fenómeno se observó fundamentalmente en aquellos con una FAS con duración mayor a 8 horas: 1289 (338-2103) a 410 (169-905) pg/ml, p < 0.001. No se observó correlación entre los cambios de la frecuencia cardíaca y del Pro BNP NT pre y post cardioversión a ritmo sinusal. Se observaron descensos significativos de Pro BNP NT basalmente y post reversión (tanto farmacológica como eléctrica) en pacientes con FA de reciente aparición y función ventricular conservada. Estos descensos fueron más ostensibles a partir de las 8 horas de duración de la arritmia.

Palabras clave: Fibrilación auricular; Cardioversión; Pro-BNP-NT

Abstract
NT-Pro-BNP levels performance before and after reversion to sinus rhythm in patients with preserved ventricular function. Our objective was to evaluate changes of N-terminal pro-BNP (NT-Pro-BNP) levels at baseline and after restoration to sinus rhythm in hemodynamic stable patients with lone atrial fibrillation (LAF) with preserved left ventricular function. NT-Pro-BNP levels were obtained before and after cardioversion in thirty hemodynamic stable patients with LAF and preserved left ventricular function. At baseline levels of NT-Pro BNP levels were significatively higher than a normal control group. NTPro-BNP levels decreased significantly following cardioversion from 529 (157-1763) to 318 (98-870) pg/ml, p < 0.0001. Decreasing of N-terminal pro-BNP concentrations was observed after any mode of cardioversion: electrical or pharmacologic, 345 (153-1151) pg/ml to 169 (86-407) pg/ml, p: 0.02 and from 1624 (541-4010) pg/ml to 856 (532-1160) pg/ml, p < 0.001, respectively. N-terminal pro-BNP decreasing was observed mainly in patients with length of LAF longer than 8 hours: 1289 (338-2103) to 410 (169-905) pg/ml, p < 0.001 but no difference was detected when such length was less than 8 hours: 274 (137-2300) to 286 (82-1440), p = NS. Our study showed that baseline levels of NT-pro-BNP decreased shortly after reversion of patients with LAF to sinus rhythm. This performance occurs predominantly in patients with LAF length of at least eight hours.

Key words: Atrial fibrillation; Cardioversion; NT-Pro-BNP


 

En los últimos años, tanto la fibrilación auricular como la insuficiencia cardíaca se han constituido en un gran problema epidémico por el impacto de su prevalencia e incidencia anual.
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, representando al tercio de las causas arrítmicas de internación. En EE.UU. se estima que existen 2 300 000 casos de fibrilación auricular con un incremento en su incidencia (ajustada a la edad) del 12.6%, desde el año 1980 al año 2000. Esta tendencia podría atribuirse al progresivo aumento de la edad de la población y a la mayor prevalencia de cardiopatías crónicas, con el agravante de su asociación a una elevada morbi-motalidad1.
Los péptidos natriuréticos son neurohormonas reguladoras del volumen de agua corporal (induce la natriuresis, la vasodilatación e inhibe el sistema renina angiotensina) y responden a condiciones hemodinámicas puntuales2, 3. Los
péptidos natriuréticos de tipo B se sintetizan como un propéptido de 108 aminoácidos (proBNP) que por acción de convertasas (como la furina y la corina), se escinden en dos fragmentos: el Nitrógeno-terminal (proBNP NT) (péptidos de 76 aminoácidos) y el BNP de 32 aminoácidos que es la molécula biológicamente activa. Los miocitos cardíacos representan la mayor fuente de péptidos, tanto de péptido auricular natriurético (ANP) como del BNP, aunque se han aislado receptores en otros tejidos (renal, cerebral y óseo). El BNP se localiza en pequeñas cantidades, dentro de depósitos de gránulos principalmente ventriculares y en menor grado a nivel auricular. Ante distintos estímulos como el estiramiento parietal auricular y ventricular, la liberación del BNP se origina principalmente de la transcripción genética de novo y en menor medida de su secreción desde sus depósitos granulares4-12.
Múltiples estudios han demostrado su valor para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes que consultan con disnea o dificultad respiratoria13-15.
Varios estudios han mostrado que los niveles plasmáticos de los péptidos natriuréticos se hallan elevados en pacientes con fibrilación auricular crónica. Asimismo, se han comunicado descensos del BNP y del Pro BNP NT después de la cardioversión eléctrica de pacientes con fibrilación auricular de largo tiempo de evolución (de hasta 84 días en promedio)16-21.
Aún no existen datos sobre si este mismo comportamiento se observa en pacientes que ingresan con fibrilación auricular solitaria (FAS) de reciente aparición.
El objetivo de nuestro trabajo es el de evaluar los niveles de Pro BNP NT en pacientes ingresados a Cuidados Intensivos, con fibrilación auricular de reciente aparición, antes y después de su reversión.

Materiales y métodos

Se incluyeron en forma prospectiva y consecutiva pacientes internados en Cuidados Intensivos por FAS de reciente comienzo. Los criterios de inclusión fueron pacientes con FAS (sin cardiopatía estructural coexistente, ej. valvulopatías), estables hemodinámicamente y con función ventricular conservada (fracción de eyección ≥ 50%). Se excluyeron aquellos con fibrilación auricular secundaria a condiciones clínicas potencialmente causales, como neoplasias activas, hemoglobina < 9 gr/dl, cirugía reciente (< 3 meses de evolución), embarazo, tromboembolismo pulmonar agudo, hipocalemia no corregida, anticoagulación subóptima (no fueron cardiovertidos) o duración mayor de 30 días a partir de su detección con anticoagulación efectiva (si ingresaron para realizar cardioversión eléctrica programada) y un clearance de creatinina ≤ 40 ml/min.
Todos los pacientes dieron consentimiento informado por escrito.
Se midió NT-Pro-BNP sérico a un grupo control sano.
El protocolo y el consentimiento informados del estudio fueron evaluados y aprobados por el Departamento de Docencia e Investigación Local. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo a la Declaración de Helsinki y a las Guías de Buena Práctica Clínica.
A todos los pacientes se les realizó un examen físico completo y un ecocardiograma bidimensional para estudio de las dimensiones cavitarias y la función biventricular. El tipo de cardioversión (eléctrica o farmacológica) se decidió en base al criterio del médico tratante. Para los casos en quienes se decidió por la cardioversión eléctrica, se utilizó un desfibrilador externo modelo Philips HeartStart XL, aplicándose choques progresivos desde 50-100 joules, hasta un máximo de 200 joules. Para la sedación se administró propofol por vía endovenosa (a dosis de 1.7-2 mg/kg).
Los datos se expresaron como mediana y su respectivo rango intercuartilo 25°-75° si la distribución de los datos de la variable continua fuera no paramétrica, o como media y su correspondiente desvío estándar si la misma fuera paramétrica o gaussiana. Se utilizó el test de Fisher para comparar datos categóricos. Los valores de Pro BNP NT antes y después de la cardioversión se compararon mediante el test de Wilcoxon- Mann-Whitney para datos apareados. Para evaluar la relación entre los cambios de la frecuencia cardíaca antes y post cardioversión con los cambios de los niveles de Pro BNP NT pre y post cardioversión se realizó un análisis linear. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p< 0.05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS version 14, SPSS Inc., Illinois, Chicago, USA.
Las muestras por punción venosa antecubital se obtuvieron inmediatamente antes y a una mediana de 24 horas luego de la cardioversión (en ritmo sinusal). Las muestras fueron centrifugadas a los 10-15 minutos de la extracción y almacenadas hasta la medición a -70 °C. La determinación del NT-Pro-BNP se realizó por electroquimioluminiscencia (Elecsys 2010, Roche Diagnostics). El coeficiente de variación fue del 2%.

Resultados

Se incluyeron treinta pacientes: 43% (13/30) eran mujeres, la edad media fue de 65.8 ± 14.6 años. La mediana de la duración de la arritmia fue de 8 (4-24) horas.
La reversión fue exitosa y sin complicaciones en todos los casos. En la Tabla 1 se muestran las características basales de los pacientes. El tratamiento previo a la internación fue en un 20% (6/30) con betabloqueantes, 10% (3/30) con inhibidores de la enzima convertidora, 10% (3/30) con bloqueantes de receptores de la angiotensina II, 10% (3/30) con bloqueantes cálcicos y 7% (2/30) con aspirina. La cardioversión eléctrica se realizó en 9/30 pacientes (30%). La cardioversión fue farmacológica en el 70% (21/30) restante. La amiodarona fue la droga más frecuentemente utilizada: 85% (25/21). Las muestras de plasma fueron recolectadas inmediatamente antes de la cardioversión y en una mediana de tiempo posterior a ella de 24 (12-42) horas.

TABLA 1.- Características basales de los pacientes

*Datos expresados en media ± SD, **Datos expresados en mediana (rangos intercuartilos 25, 75)

La mediana del Pro BNP NT en la admisión fue significativamente superior a la del grupo control sano (n: 20, 40% mujeres, edad media de 55 años): 530 pg/ml (157-1700) versus 31.50 pg/ml (24-76), p < 0.0001. Se observó una correlación positiva de grado moderado entre los niveles basales de Pro BNP NT y el diámetro auricular izquierdo: coeficiente C de 0.46, p: 0.03. Las medianas de los niveles de NT-Pro-BNP disminuyeron significativamente luego de la cardioversión de 529 (157-1763) a 318 (98-870) pg/ml, p< 0.0001 (Fig. 1). Los descensos fueron estadísticamente significativos en 25/30 pacientes (83%). Este descenso se observó tanto post cardioversión eléctrica como farmacológica: de 345 (153-1151) pg/ml a 169 (86-407) pg/ml, p: 0.02 y de 1624 (541-4010) pg/ml a 856 (532-1160) pg/ml, p < 0.001, respectivamente.


Fig. 1.- Descenso significativo de los niveles Pro - BNP NT posterior a la reversión de la fibrilación auricular a ritmo sinusal.

Este comportamiento se observó fundamentalmente en aquellos con una FAS con una duración mayor de 8 horas: 1289 (338-2103) a 410 (169-905) pg/ml, p < 0.001. En cambio, en quienes la duración de la arritmia fue menor de la dicha, no se observó el mismo fenómeno: 274 (137-2300) a 286 (82-1440), p = NS.
No se detectaron diferencias significativas respecto a los niveles basales de Pro BNP NT según la duración de la arritmia: 910 (338-1685) en menores de 8 horas de duración y 274 (137-2375) en casos con duraciones mayores a 8 horas, p = NS. No se observaron correlaciones entre modificaciones de la frecuencia cardíaca (antes y después de la cardioversión) y las variaciones de los niveles de Pro BNP NT: C: 0.04, p: 0.29.
Luego de una mediana de seguimiento de 32 (21-34) meses, la recurrencia de la fibrilación auricular se presentó en el 20.7% de los casos. Hubo cuatro muertes en dicho período (13.8% del total). Tres de ellas de causa cardíaca y una por enfermedad neoplásica.
No se detectaron variables predictivas independientes de recurrencia de FA ni de mortalidad durante el seguimiento.

Discusión

A diferencia de las experiencias en pacientes con fibrilación auricular de mayor tiempo de duración (medianas de hasta 30 días), hemos comprobado que los niveles del Pro BNP NT en la admisión son significativamente más elevados respecto a los controles sanos y que descienden luego de la reversión en pacientes con FAS de reciente comienzo (mediana de duración de 8 horas)20-25. Las elevaciones basales podrían atribuirse a la prevalencia de pacientes con antecedentes de hipertensión arterial26.
También hemos podido hallar que el descenso de Pro BNP NT fue mayor entre los que tuvieron una duración mayor de 8 horas.
Además, mientras en experiencias anteriores la única reversión utilizada fue la eléctrica, hemos podido demostrar que el descenso del Pro BNP NT se observa también post reversión farmacológica.
La correlación entre el diámetro auricular izquierdo con los niveles de Pro BNP NT y la mencionada asociación entre el tiempo de evolución y sus variaciones pre y post reversión, sugieren que en primera instancia la fuente de la liberación de los péptidos podría provenir de los depósitos auriculares (pool de gránulos citoplasmáticos), a los que se le agregaría progresivamente su producción y liberación ventricular por vía de su transcripción génica.
El escaso poder muestral de estudio podría explicar la falta de correlación entre los niveles y variaciones de Pro BNP NT con los eventos durante el seguimiento a tres años. Por otro lado, no se dispuso de información completa respecto a la función diastólica por señal Doppler.

Agradecimientos: A los Dres. Alejandro Macchia, Ignacio Nogués, María Paula Catalano y Eugenio Korolov por su valiosa colaboración en el análisis de los datos y la escritura del manuscrito. A la Dra. Patricia Domecq y la Dra. Patricia Pagano (del Laboratorio Central del Hospital Alemán) por haber colaborado en la realización de las determinaciones del Pro BNP NT. A ROCHE Argentina por suministrar los reactivos para la medición del Pro BNP NT.

Conflictos de Interés: Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés.

Bibliografía

1. Anter E, Jessup M, Callans D. Atrial fibrillation and heart faiure. Treatment considerations for a dual epidemic. Circulation 2009; 119: 2516-25.         [ Links ]

2. Cheung BMY, Kumana CR. Natriuretic peptides: relevance in cardiac disease. JAMA 1998; 280: 1983-4.         [ Links ]

3. Mukoyama M, Nakao K, Hosoda K, et al. Brain natriuretic peptide (BNP) as a novel cardiac hormone in humans: Evidence for an exquisite dual natriuretic peptide system, ANP and BNP. J Clin Invest 1991; 87: 1402-12.         [ Links ]

4. Mair J. Biochemistry of B-type natriuretic peptide- where are we now?. Clin Chem Lab Med 2008; 46: 1507-14.         [ Links ]

5. Hystad ME, Geiran OR, Attramadal H, et al. Regional cardiac expression and concentration of natriuretic peptides in patients with severe heart failure. Acta Physiol Scand 2001; 171: 395-403.         [ Links ]

6. Krupicka J, Janota T, Kasalova J, et al. Natriuretic peptides- Physiology, patophisiology and clinical use in heart failure. Phisiol Res 2009; 58: 171-7.         [ Links ]

7. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, et al. Biochemical detection of left ventricular systolic dysfunction. Lancet 1998; 351: 9-13.         [ Links ]

8. Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P. Utility of B-Natriuretic Peptide in Detecting Diastolic Dysfunction Comparison With Doppler Velocity Recordings. Circulation 2002;105: 595-601.         [ Links ]

9. Yasue H, Yoshimura M, Sumida H, et al. Localization and mechanism of secretion of B-type natriuretic peptide in comparison with those of A type natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart failure. Circulation 1994; 90: 195-203.         [ Links ]

10. Maeda K, Takayoshi T, Wada A, et al. Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left ventricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J 1998; 135: 825-32.         [ Links ]

11. Yoshimura M, Yasue H, Okumura K. Different secretion patterns of atrial natriuretic and brain natriuretic peptide in patients with congestive heart failure. Circulation 1993; 87: 464-9.         [ Links ]

12. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, et al. Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left ventricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J 1998; 135: 825-32.         [ Links ]

13. Sakai H, Tsutamoto T, Ishikawa C, et al. Direct comparison of brain natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro- BNP secretion and extent of coronary artery stenosis in patients with stable coronary artery disease. Circ J 2007; 71: 499-505.         [ Links ]

14. Cheng VL, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. A rapid bedside test for b-type natriuretic peptide predicts treatment outcomes in patients admitted with decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 386-91.         [ Links ]

15. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of B type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 379-85.         [ Links ]

16. Silvet H, Young-Xu Y, Walleigh D, Ravid S: Brain natriuretic peptide is elevated in outpatients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2003; 92: 1124-7.         [ Links ]

17. Inoue SI, Murakami YO, Sano K, et al. Atrium as a source of brain natriuretic polypeptide in patients with atrial fibrillation. J Card Fail 2000; 6: 92-6.         [ Links ]

18. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, et al. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1039-45.         [ Links ]

19. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, et al. Tachycardiainduced cardiomyopathy: A review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 709-15.         [ Links ]

20. Wozakowska-Kapton B, Opolski G. Concomitant recovery of atrial mechanical and endocrine function after cardioversion in patients with persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1716-20.         [ Links ]

21. Ohta Y, Shimada T, Yoshitomi H, et al. Drop in plasma brain natriuretic peptide levels after successful direct current cardioversion in chronic atrial fibrillation. Can J Cardiol 2001; 17: 415-20.         [ Links ]

22. Vinch C, Rashkin J, Logsetty G, et al. Brain Natriuretic Peptide Levels Fall Rapidly after Cardioversion of Atrial Fibrillation to Sinus Rhythm. Cardiology 2004; 102: 188-93.         [ Links ]

23. Danicek V, Theodorovich N, Shmuel Bar, et al. Sinus Rhythm Restoration after Atrial Fibrillation: The Clinical Value of N-Terminal Pro-BNP Measurements. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 955-60.         [ Links ]

24. Rashkin JM, Aurigemma GP, Rosenthal LS, et al: BNP falls immediately following successful cardioversion for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26(4 pt 2): 967.         [ Links ]

25. Wozakowska-Kapton B. Effect of sinus rhythm restoration of plasma brain natriuretic plasma brain peptide in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004; 93: 1555-8.         [ Links ]

26. Isnard R. NT-BNP/BNP for screening left ventricular hypertrophy in hypertension: what else? Arch Cardiovasc Dis 2008;101: 295-7.         [ Links ]

Recibido: 6-9-2010
Aceptado: 11-3-2011