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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar./abr. 2011

 

CASUÍSTICA

Síndrome de lisis tumoral en un paciente con cáncer de riñón tratado con sunitinib

 

Ezequiel Rodríguez-Reimúndes1, Florencia Perazzo2, Antonio R. Vilches1

1Sección Nefrología,
2Sección Oncología, Departamento de Medicina Interna, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Antonio Vilches, Av. del Libertador 2235, 1425 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4808-8115 e-mail: arvilches@gmail.com

 


Resumen
El síndrome de lisis tumoral (SLT) es un trastorno metabólico que ocurre como consecuencia de una destrucción celular masiva. Se caracteriza por la presencia de hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperkalemia, y predispone al desarrollo de insuficiencia renal aguda. En la mayoría de los casos el SLT ocurre luego de instaurarse un tratamiento antitumoral y es más frecuente en tumores de alto grado de malignidad y alta sensibilidad a la quimioterapia. Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de cáncer de riñón recidivado que presenta un SLT e insuficiencia renal aguda luego de iniciar tratamiento con sunitinib.

Palabras clave: Síndrome de lisis tumoral; Sunitinib; Insuficiencia renal aguda

Abstract
Tumor lysis syndrome in a patient with a renal carcinoma treated with sunitinib
. The tumor mor lysis syndrome (TLS) is a metabolic disorder resulting from a massive tumor breakdown. It is characterized by hyperuricemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia and hyperkalemia and predisposes to acute renal failure. TLS usually occurs after the initiation of cytotoxic therapy and is more frequent in the case of neoplasias with a high proliferative rate or that are highly chemo-sensitive. We report the case of a man with a recurrent kidney cancer who presented with a TLS and acute renal failure after initiation of sunitinib.

Key words: Tumor lysis syndrome; Sunitinib; Acute renal failure


 

El síndrome de lisis tumoral (SLT) es la consecuencia de una rápida destrucción celular y la ulterior liberación de metabolitos al espacio extracelular en concentraciones que superan la capacidad de excreción renal. Se caracteriza por la presencia de dos de las siguientes alteraciones: hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia1-5.
La hiperuricemia ocurre por el rápido catabolismo y liberación de ácidos nucleicos. Las purinas liberadas se metabolizan a hipoxantina, luego a xantina y finalmente a ácido úrico por acción de la enzima xantino-oxidasa. La hiperfosfatemia se produce por la rápida liberación de fósforo intracelular de las células malignas, que pueden contener hasta cuatro veces más fósforo orgánico e inorgánico que las células normales, se exacerba por la insuficiencia renal y puede contribuir al desarrollo de la injuria renal a través del depósito de fosfato de calcio en los túbulos. La hipocalcemia ocurre como consecuencia de la hiperfosfatemia y de la precipitación de cristales de fosfato de calcio en el riñón y otros órganos. La hiperkalemia se debe inicialmente a la liberación de potasio intracelular pero se agrava ante el deterioro de la función renal1-5.
Cairo y Bishop1 propusieron una serie de criterios para definir el SLT. Denominan SLT de laboratorio a la presencia, desde tres días antes del inicio del tratamiento antitumoral hasta siete días después, de dos o más de las siguientes alteraciones: (1) ácido úrico: niveles superiores al 25% del valor basal si está disponible o > 8 mg/dl; (2) potasio: niveles superiores al 25% del valor basal si está disponible o > 6 mEq/l; (3) fósforo: niveles superiores al 25% del valor basal si está disponible o > 4.5 mg/dl; (4) calcio: descenso del 25% del valor basal si está disponible o < 7 mg/dl. A su vez, denominan SLT clínico a la presencia de un SLT de laboratorio y al menos uno de los siguientes: falla renal, arritmia cardíaca o convulsiones.
El SLT puede ocurrir de forma espontánea y fue descripto en 1929 en pacientes con leucemia crónica, antes del advenimiento de la quimioterapia. Sin embargo, en la mayoría de los casos se observa luego del inicio del tratamiento antitumoral. Las neoplasias con mayor riesgo de producir este cuadro son aquéllas que tienen una masa tumoral voluminosa, con alta tasa de proliferación celular y alta sensibilidad a agentes citotóxicos, como ciertos linfomas y leucemias. El cáncer de riñón no es un tumor típicamente quimiosensible.

Caso clínico

Un paciente de 62 años con diagnóstico de cáncer de riñón derecho (adenocarcinoma cromófobo grado nuclear III de Fuhrman) fue nefrectomizado con márgenes libres de lesión y dos años después hubo una recidiva local. Una resonancia magnética puso de manifiesto una voluminosa masa en el sitio de la nefrectomía que tenía contacto con el hígado, así como ascitis, implantes peritoneales, adenomegalias retroperitoneales y compromiso de la vena cava inferior. Era portador de enfermedad coronaria, hipertensión y dislipidemia pero no tenía antecedentes de cólicos renales ni de gota úrica.
Ante el diagnóstico de recidiva tumoral se indicó sunitinib. Diez días después consultó por anuria de 12 horas de evolución y dolor lumbar izquierdo de carácter cólico con propagación a la zona genital. En el análisis de sangre se evidenció aumento de urea y creatinina y en el sedimento de orina se observaron escasos leucocitos, abundantes hematíes y escasos cristales de ácido úrico. La ecografía puso de manifiesto dilatación pielocalicial, y una urorresonancia mostró una falta de relleno en tercio medio del uréter sin evidencias de una masa tumoral aledaña. Se colocó un catéter doble J y recuperó la diuresis inmediatamente.
El laboratorio de ingreso se detalla en la Tabla 1. El conjunto de estas variables alteradas sugirió un SLT, por lo que se indicó alcalinización de la orina (pH 6 al inicio del cuadro), hidratación parenteral, allopurinol, y se suspendió el sunitinib.

TABLA 1.- Valores de laboratorio

Nunca requirió hemodiálisis y tras la recuperación se decidió reiniciar el sunitinib a dosis más bajas. Sus cifras de creatinina persistieron alrededor de 1.5 mg/dl, pero evolucionó con mal estado general, vómitos, diarrea, astenia, anorexia y desnutrición. Ante el deterioro progresivo se suspendió el sunitinib y falleció dos meses más tarde.

Discusión

El ácido úrico es un ácido orgánico débil (pKa 5.8), con baja solubilidad en agua a pH ácido. Deriva en parte de la dieta y en parte de la biosíntesis endógena y se elimina por vía entérica (25-30%) y por vía renal (65-75%). En condiciones normales los riñones excretan aproximadamente 500 mg de ácido úrico por día.
El mecanismo principal de injuria renal en la hiperuricemia es la precipitación de cristales de ácido úrico en los túbulos y la obstrucción del flujo urinario intrarrenal. En todos los mamíferos, excepto los primates superiores, el ácido úrico es luego metabolizado a alantoína que es diez veces más soluble y no predispone a la precipitación de cristales.
El estado de depleción de volumen que muchas veces sufren los pacientes bajo tratamiento quimioterápico (vómitos, diarrea, anorexia) favorece la cristalización y predispone a la caída de la tasa de filtrado glomerular. Si bien el mecanismo principal de injuria renal aguda asociada al SLT es el depósito de cristales de ácido úrico en los túbulos renales también pueden producirse depósitos de fosfato de calcio, nefrocalcinosis, xantinuria, daño intersticial y litiasis ureteral.
La urato-oxidasa es una enzima que cataliza la oxidación del ácido úrico en alantoína, más soluble que el ácido úrico y que se excreta fácilmente en orina. La rasburicasa es la forma recombinante de esta enzima, previene la nefropatía por ácido úrico y es actualmente el tratamiento estándar para el SLT pues provoca un rápido descenso de los niveles de ácido úrico y hace innecesaria la hidratación enérgica y la alcalinización de la orina, que pueden predisponer a la precipitación de fosfato de calcio y al empeoramiento de la hipocalcemia. El allopurinol, en cambio, tiene una acción más lenta ya que actúa sobre la síntesis de esta molécula, pero no tiene acción sobre el ácido úrico ya formado y su efecto máximo se produce recién a los 14 días de iniciado el tratamiento6, 7.

Segura Torres y col. presentaron dos casos de insuficiencia renal aguda de causa obstructiva provocada por litiasis en pacientes con riñón único a los que se administró exitosamente rasburicasa8, y postulan que, en virtud de su bajo peso molecular, esta droga sería capaz de atravesar la barrera glomerular y de disolver no sólo los cristales de ácido úrico intratubulares sino también los cálculos ureterales.
Nuestro paciente presentó una recuperación inmediata del ritmo diurético tras la colocación de catéter ureteral y evolucionó con tendencia a la poliuria. Sin embargo, los valores de urea, creatinina y ácido úrico no descendieron hasta semanas después del procedimiento. Durante los primeros siete días se suspendió el sunitinib, se administró hidratación parenteral y bicarbonato de sodio para alcalinización de la orina y se indicó allopurinol, droga que continuó recibiendo durante los meses subsiguientes. Luego de la recuperación de la función renal hasta niveles similares a los que presentaba antes del tratamiento, reinició el sunitinib a dosis más bajas junto con profilaxis con allopurinol.
El cuadro de insuficiencia renal aguda ocurrió aproximadamente a los diez días de iniciar tratamiento con sunitinib en el contexto de un deterioro leve a moderado de la función renal, creatinina 1.8 mg/dl, tasa de filtración glomerular estimada de 50 ml/min/1.73 m2, en un paciente con un riñón único y antecedentes de hipertensión y tabaquismo. Presentó altos niveles de LDH, un factor de riesgo para el desarrollo del SLT, e hipoalbuminemia (albúmina 2.9 g/dl) que podría aumentar los niveles de droga libre en sangre y aumentar la eficacia antitumoral de sunitinib.
Si bien la obstrucción ureteral fue el mecanismo principal de la insuficiencia renal aguda, los altos niveles de ácido úrico, tres veces por encima del valor máximo, acompañados de altos niveles de LDH en el contexto de un tratamiento antitumoral reciente, sugieren un SLT como responsable de hiperuricemia y sus consecuencias: obstrucción de la vía urinaria (litiasis) y nefropatía por obstrucción intratubular.
El sunitinib es actualmente el tratamiento de elección para el cáncer de riñón avanzado9. Dado que se trata de un tratamiento crónico que se administra por vía oral, la mayoría de los pacientes lo reciben en forma ambulatoria y no se les indica hidratación endovenosa. Por otra parte, el cáncer de riñón es considerado un tumor de bajo riesgo para producir lisis tumoral, por eso la administración simultánea de allopurinol o rasburicasa no es una práctica corriente en la actualidad.
Nuestro paciente presentaba al inicio del tratamiento al menos dos factores de riesgo para presentar un STL: deterioro de la función renal en el contexto de menor masa nefronal -por lo que era más vulnerable a la injuria renal- y una gran masa tumoral.
Hasta la fecha se han publicado solamente tres casos de SLT asociado a sunitinib, uno de los cuales ocurrió en un paciente nefrectomizado con recaída en hígado que se presentó con masa tumoral voluminosa10-12. El paciente recibió rasburicasa con resultados favorables. Nuestro paciente no recibió dicha droga por no encontrarse disponible en nuestro medio.

Conflictos de interés: Ninguno que declarar.

Bibliografía

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Recibido: 5-3-2010
Aceptado: 17-1-2011