ARTÍCULO ESPECIAL

Interacciones entre dispositivos cardíacos implantables y modalidades fisioterapéuticas: ¿Mito o realidad?

 

Genevieve C. Digby¹, Francisco Femenía², Adrián Baranchuk¹

¹Arrhythmia Service, Kingston General Hospital, Queen's University, Kingston, Ontario, Canada,
²Unidad de Arritmias, Departamento de Cardiología, Hospital Español de Mendoza, Argentina

Dirección Postal: Dr. Adrian Baranchuk, Queen's University, 76 Stuart St, Kingston, Ontario, K7L2V7, Canada Fax: (001-613) 548 1387 e-mail: barancha@kgh.kari.net

 

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Resumen
La fisioterapia se ha transformado en una especialidad que claramente incide en la calidad de vida de nuestros pacientes. En poblaciones añosas, el uso de fisioterapia incluye múltiples modalidades para un alto número de distintas enfermedades. Varios informes sobre posibles interacciones negativas entre las distintas modalidades de fisioterapia y los dispositivos cardíacos implantables (marcapasos y cardiodesfibriladores) han sido publicados en los últimos aňos. A pesar de ello, existe muy poca evidencia y guías precisas para identificar cuáles son las modalidades de fisioterapia seguras a utilizar en esta población de pacientes. En la siguiente revisión, nos propusimos resumir las interacciones documentadas entre fisioterapia y dispositivos cardíacos implantables (DCI), discutir el estándar actual de estas prácticas e identificar las principales consideraciones que existen desde la perspectiva de un servicio de electrofisiología cardíaca, para el tratamiento adecuado en estos pacientes. Finalmente, abogamos por fortalecer la colaboración entre fisioterapeutas y electrofisiólogos, con el fin de asegurar una óptima y segura atención de este grupo de pacientes.

Palabras clave: Fisioterapia; Dispositivos implantables; Marcapasos; Desfibriladores

Abstract
Cardiac implantable devices and physiotherapy practices interaction: Myth or real? Several reports of negative interactions between physiotherapy practices and cardiac rhythm devices (CRDs) have been described in the literature. In spite of this, there is very little evidence to suggest the extent to which it is safe to use physiotherapy practices in this patient population. Here we summarize the documented interactions between physiotherapy and CRDs, discuss the current standard of practice for treating CRD patients, and outline the main considerations that exist from the arrhythmia service perspective in terms of patient and device factors. Finally, we advocate for a stronger cooperation between physiotherapists and the electrophysiology service team in order to safely and effectively deliver optimal physiotherapy care to CRD patients.

Key words: Physiotherapy; Implantable devices; Pacemakers; Defibrillators

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Las potenciales interacciones entre los dispositivos cardíacos implantables (DCI) y las distintas modalidades de fisioterapia son una preocupación para muchos profesionales de la salud. Durante años se comunicaron interacciones adversas, sin embargo no queda claro qué modalidades de fisioterapia pueden utilizarse de forma segura en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores implantables ni cómo clasificar a estos pacientes en distintos niveles de riesgo.
Los DCI han demostrado mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia en distintos grupos de pacientes^1-4, y como consecuencia su utilización va en aumento. Asociado a esto, el aumento de la expectativa de vida sugiere que un creciente número de pacientes de edad avanzada concurrirán a centros de fisioterapia para solicitar un determinado tratamiento.
Existe efectivamente una tendencia a no tratar a este grupo de pacientes, como resultado de la percepción sobre que la fisioterapia es potencialmente perjudicial en individuos portadores de DCI. Al no existir guías universales acerca de los criterios de seguridad para establecer un tratamiento adecuado, es comprensible que los fisioterapeutas tiendan a adoptar un enfoque terapéutico más conservador^{5, 6}.
En el presente artículo, se resume la literatura científica actual que describe las interacciones entre los DCI y las distintas modalidades de fisioterapia, y demostramos la poca información que existe en torno a este tema. Finalmente describimos nuestras recomendaciones con respecto a los cambios necesarios a implementar, para poder brindar estas prácticas en forma segura al mayor número posible de pacientes.

Interacciones documentadas entre DCI y distintas modalidades de fisioterapia

Una de las principales preocupaciones es el potencial deterioro del funcionamiento de los dispositivos. Dependiendo del tipo de DCI y de la indicación para su implante, las implicancias clínicas de las fallas del dispositivo pueden ser graves y fatales (por ejemplo, descargas eléctricas inadecuadas e iterativas de un cardiodesfibrilador, fallas de captura del marcapasos en pacientes dependientes del mismo, etc.). La mayoría de estas fallas son producidas por señales eléctricas no fisiológicas (ruido), las cuales generan una interferencia con el funcionamiento del equipo. Las modalidades que representan una mayor amenaza en este sentido, son aquellas que generan calentamiento profundo de los tejidos o crean campos electromagnéticos. En el primer caso, el calor generado puede causar daños en los circuitos eléctricos de los DCI, mientras que en el segundo caso, los campos electromagnéticos generados, directamente pueden interferir con el normal desempeño de los dispositivos⁵.

Modalidades fisioterapéuticas con bajo riesgo de interferencia

Son aquellas que no generan calentamiento profundo de los tejidos adyacentes al dispositivo ni utilizan estimulación eléctrica.
La terapia manual y tracción son modalidades seguras y por lo tanto se considera que no suponen riesgo ni interferencia con el DCI. La acupuntura es considerada una forma segura de tratamiento, siempre y cuando las agujas no se inserten cerca del área de implante (usualmente en las regiones pectorales izquierda y derecha)^{8, 9}. La electro-acupuntura es una forma más reciente de acupuntura donde, hasta el momento de escribir este trabajo no se documentaron interacciones con los DCI, y por lo tanto no puede hacerse ningún comentario sobre su perfil de seguridad. La terapia de láser es una modalidad que no genera temperatura, donde se utiliza un haz de luz infrarrojo para mejorar la cicatrización del tejido y aliviar el dolor. La aplicación de láser no representaría ningún riesgo para este grupo de pacientes con DCI, y su perfil de seguridad ha sido comparado con el efecto del ultrasonido¹⁰.

Modalidades fisioterapéuticas con moderado a alto riesgo de interferencia

Son aquellas que generalmente utilizan calor o electricidad. Las dos modalidades que más frecuentemente se han asociado con efectos adversos en pacientes DCI son la diatermia y la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (EENT) o neuroestimulación transcutánea. La diatermia a través de liberación de radiofrecuencia genera calor en los tejidos, generalmente para aliviar el dolor. Los mecanismos de interacción son duales: por un lado el calor liberado puede dañar los circuitos eléctricos; y por el otro, la radiofrecuencia puede generar interferencia electromagnética.
La literatura existente parece sugerir una amplia gama de posibles interacciones que varía en función de algunos criterios terapéuticos, como por ejemplo, el tipo de marcapasos (a demanda o dependiente), la potencia aplicada, la distancia entre la zona a aplicar y la posición del electrodo del DCI, la orientación del generador de marcapasos, tratamiento de las extremidades, etc.^11-13. Existe sólo un informe en el cual no se encontraron interferencias al utilizar diatermia con onda corta en 8 pacientes con marcapasos definitivo, probablemente relacionado con un mejor blindaje y aislamiento en generadores de última generación¹⁴. Por lo tanto, los pocos estudios existentes que informan sobre la seguridad de diatermia ya no pueden ser aplicados a los DCI modernos. Al existir información acotada, las contraindicaciones para este tipo de interacciones se basan en consensos y no por el peso de la evidencia publicada5. Nuestro grupo intenta individualizar al paciente. Si se trata de pacientes con marcapasos definitivo, y los mismos son NO dependientes (es decir, presentan ritmo cardíaco intrínseco > de 40 latidos por minuto), autorizamos la utilización de diatermia. Si el paciente es portador de un cardiodesfibrilador implantable (CDI), la utilización de diatermia queda restringida para servicios de fisioterapia dentro del hospital donde puede realizarse monitoreo cardíaco dentro de la institución.
La EENT es una modalidad utilizada para el alivio del dolor, y consiste en aplicar a través del tejido cutáneo una estimulación eléctrica a diferentes frecuencias, intensidades y duración de pulsos. Es tal vez la modalidad fisioterapéutica más estudiada con respecto a las potenciales interacciones con los DCI.
En los casos de pacientes portadores de marcapasos y dependientes del mismo, la interferencia puede llevar a la inhibición de la estimulación (debido a que el marcapasos interpreta al ruido como el ritmo cardíaco "real" y por lo tanto se inhibe), con potenciales riesgos para la vida del paciente¹⁵. La literatura existente sugiere que en estos casos se podría utilizar esta modalidad de fisioterapia disminuyendo la sensibilidad del dispositivo^{16, 17}, pero el potencial riesgo que tiene esta programación del dispositivo es que las señales nativas pueden ser más pequeñas que las del EENT, lo que puede llevar a una falla de sensado del ritmo propio del paciente y consecuentemente a competencia entre ambos ritmos (propio y del marcapasos).
Un estudio realizado por Carlson y col.¹⁸ ha encontrado que la EENT frecuentemente induce la inhibición de la función de marcapasos. Específicamente, encontraron que la estimulación de baja frecuencia (2 Hz) se asoció con más interferencia del marcapasos que la estimulación con alta frecuencia (80 Hz), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. También informó que el riesgo de interferencia fue significativamente mayor cuando la sensibilidad ventricular fue establecida en un nivel máximo en comparación con el nivel deseado clínicamente. En este punto, parece indiscutible que la cantidad de interferencia del marcapasos es proporcional a la sensibilidad del dispositivo, pero aún desconocemos cómo afectará finalmente tratar con EENT a pacientes con marcapasos. Todavía no hay información suficiente para determinar hasta qué punto es seguro disminuir la sensibilidad del marcapasos mientras se realiza la EENT. Sin embargo, como se describe posteriormente, en pacientes que no son dependientes del marcapasos (es decir, tienen un ritmo intrínseco), el riesgo de interacciones adversas se convierte en insignificante. Por lo tanto, es de suma importancia el trabajo multidisciplinario entre el fisioterapeuta y el electrofisiólogo, y evaluar a cada paciente portador de DCI de manera particular. Cuando nos referimos al DCI, los informes relacionados con interacciones adversas con EENT son numerosos e incluyen descargas eléctricas inapropiadas, fallos del sensado auricular y ventricular y subsensado ventricular^19-23. Las posibles variables relacionadas con la interferencia incluyen la distancia entre el electrodo de la EENT y el dispositivo; el tratamiento de las extremidades, la energía liberada, etc.²⁰. Debido a las potencialmente graves consecuencias de este tipo de interferencias, la mayoría de los autores concluyen que la EENT no debe recomendarse en pacientes con DCI. A pesar de todo lo sugerido anteriormente, la evidencia clínica es limitada. En general, el riesgo de la interferencia por EENT podría ser menor cuando se utilicen frecuencias eléctricas menores (sin embargo esto no pudo ser confirmado en el estudio de Carlson¹⁸) y con la colocación del electrodo lo más lejos posible del dispositivo. Nuestro grupo propone identificar el riesgo potencial de interferencia. Es decir, testear la magnitud de la interferencia y programar la sensibilidad del dispositivo de acuerdo a la magnitud del ruido. Esto requiere sesiones de reprogramación del DCI previo y posterior a las sesiones de fisioterapia, lo cual es oneroso y generalmente impracticable. Lo mismo se aplica al concepto de "desactivar" el DCI durante la aplicación de EENT (esto puede hacerse aplicando un imán sobre la región del implante); sin embargo, requiere que el equipo de fisioterapeutas esté entrenado en el manejo de un paro cardíaco y el uso de un desfibrilador externo.
Finalmente, la terapia por corriente eléctrica es una modalidad terapéutica similar a la EENT, pero se diferencia por lograr una penetración más profunda de los tejidos. No existen informes de interferencias con esta modalidad terapéutica, pero por deducción Medtronic (una de los principales manufacturadoras de DCI) sugiere que la utilización de esta forma de energía eléctrica puede afectar el normal funcionamiento de los DCI.

Consideraciones desde la perspectiva del electrofisiólogo

No sólo existe una amplia gama de DCI, sino que también existen varios factores que tienen un gran impacto sobre el perfil de seguridad del dispositivo y la modalidad fisioterapéutica a utilizar.

Marcapasos definitivo

Es un dispositivo que utiliza uno o más electrodos transvenosos, que se localizan en las distintas cámaras cardíacas, con el objetivo de, a través de la descarga de impulsos eléctricos, regular la frecuencia de contracción del corazón. El paciente portador de marcapasos definitivo (MCD) puede ser dependiente del mismo, y se lo define cuando no existen señales intrínsecas al programar el dispositivo a una frecuencia cardíaca de 40 latidos por minuto. También existe un MCD de tipo biventricular o resincronizador, donde el objetivo es obtener la estimulación sincrónica de ambos ventrículos, en pacientes con grados avanzados de insuficiencia cardíaca.
Todos aquellos pacientes dependientes del MCD, son los que potencialmente tienen más riesgo de presentar fallas relacionadas con interferencia, y en todos estos casos deberían evitarse las modalidades fisioterapéuticas que mayor grado de interferencia puedan presentar.

Cardiodesfibrilador automático implantable

Son dispositivos que se implantan en pacientes con alto riesgo de muerte súbita, donde además de la función de marcapasos o estimulación, presentan la posibilidad de detectar arritmias malignas y liberar terapias anti taquicardias (sobre estimulación o choques)²⁴.
La interferencia electromagnética de alguna modalidad de fisioterapia puede resultar en una interpretación errónea del dispositivo (creer que la señal no fisiológica que es generalmente muy rápida, es en realidad una arritmia ventricular) y puede resultar en libración de terapias espurias, y esto podría causar potencialmente inestabilidad eléctrica generando arritmia ventricular "real"; a veces intratable. Por lo tanto, en este subgrupo de pacientes, nuestros servicios de arritmias sugieren evitar el uso de modalidades con mayor potencial de interferencia.

Práctica actual

Recientemente hemos caracterizado los estándares actuales que existen en relación con las distintas modalidades fisioterapéuticas y los DCI⁷.
En primer lugar, hemos intentado investigar cómo las evidencias de la literatura han impactado en la práctica clínica, detectando una generalizada ausencia de directrices universales. De hecho, las sociedades internacionales de fisioterapia y los fabricantes de DCI no son concluyentes en cuanto a sus recomendaciones. Como parte de nuestra investigación, fueron encuestados miembros de la Asociación de Fisioterapeutas de Ontario para determinar los estándares de la provincia. Se realizó una encuesta electrónica anónima. El 11% de los fisioterapeutas de Ontario directamente no trata a pacientes con DCI (independientemente de su perfil de riesgo) y el 51% no implementó ninguna política de seguridad en este grupo de pacientes. Esto demuestra, una vez más, la falta de consensos o recomendaciones en esta área y destaca la necesidad de proseguir la investigación y el desarrollo de protocolos de seguridad.
En conclusión, existe una clara ausencia de directrices relacionadas a la seguridad de las distintas modalidades de fisioterapia en pacientes portadores de DCI²⁵, y al no existir una correcta información sobre el manejo adecuado de estos dispositivos, especialmente en los pacientes de edad avanzada, un importante número de ellos no recibe el tratamiento adecuado. Por lo tanto, parece oportuno desarrollar una mejor comunicación entre el electrofisiólogo y el fisioterapeuta, especialmente para poder articular un conjunto de recomendaciones que ayude a optimizar en forma segura y eficaz la atención de esta población de pacientes. Nuestra revisión de la literatura y de las recomendaciones de los fabricantes de DCI nos lleva a creer que, en este momento, existe un riesgo aumentado de interacciones adversas al utilizar algunas modalidades de terapia física. La evidencia sugiere que las modalidades que presentan el mayor riesgo incluyen la EENT, diatermia y terapia por corriente eléctrica. Mientras que la acupuntura, la terapia con láser, la tracción manual y la terapia de ultrasonido parecen no plantear ningún riesgo significativo en esta población de pacientes, pudiendo considerar a estas modalidades de fisioterapia como tratamientos seguros. Sin embargo, hay pruebas limitadas acerca de las interacciones entre las modalidades de terapia física y los DCI, requiriéndose de nuevas investigaciones para poder caracterizar aún más las potenciales interacciones.
También es importante tener en cuenta el tipo de DCI y la indicación del mismo, ya que los pacientes no dependientes representan menor riesgo. Los portadores de DCI, por el momento, no debieran ser tratados con modalidades de mayor riesgo de interferencia, si no pueden establecerse las medidas de seguridad discutidas previamente.
Como puede verse, no sólo es importante mejorar nuestra comprensión de las interacciones entre los DCI y la fisioterapia, sino que creemos firmemente que debe existir una fluida comunicación entre el electrofisiólogo y el fisioterapeuta, para lograr una optimización terapéutica.
Por todo lo anteriormente expuesto, en nuestros servicios hemos implementado unos formularios prediseñados que son compartidos por el Servicio de Arritmias y el Servicio de Fisioterapia, con todos los estándares de seguridad necesarios, que se utilizan diariamente para determinar el perfil de seguridad de una modalidad terapéutica en un paciente dado⁷.
Sin dudas, este es sólo nuestro primer paso hacia una práctica más segura que facilite la optimización del cuidado de nuestros pacientes.

Conflictos de interés: No existen conflictos de interés.

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Recibido: 29-7-2010
Aceptado: 1-3-2011