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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2011

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Anemia intrahospitalaria y descenso de hemoglobina en pacientes internados

 

Carina V. Gianserra, Andrés P. Agüero, Adrián G. Chapelet, Bruno Paradiso, Valeria A. Spanevello, María A. Del Pino

Servicio de Clínica Médica, Hospital Intendente Carrasco, Rosario, Santa Fe

Dirección postal: Dra. Carina Vanesa Gianserra, Mitre 1755 Dto.2, 2000 Rosario, Santa Fe, Argentina e-mail: doctoracaru@hotmail.com

 


Resumen
Es frecuente observar el desarrollo de anemia durante la internación, especialmente en pacientes graves. Esto se ha relacionado a extracciones de laboratorio. Pocos estudios evaluaron su prevalencia y factores asociados en pacientes internados en sala general. El objetivo fue determinar la prevalencia, características y factores clínicos asociados a anemia intrahospitalaria y descenso de hemoglobina en pacientes internados. Se efectuó un estudio transversal, prospectivo, descriptivo. Se analizaron 192 internaciones consecutivas en sala general. Se determinó aquellas que presentaron un descenso del valor de hemoglobina ≥ 2 g/dl y se analizaron factores de riesgo asociados. Presentaron anemia 139 pacientes (72.4%), 89 (46.4%) al ingreso y 50 (26%) durante la internación. Se presentaron 47 casos de descenso de hemoglobina ≥ 2 g/dl (24.47%), en los que se observaron los valores más bajos de hematocrito y hemoglobina al alta (p = 0.01), hidratación parenteral con mayor volumen (p = 0.01) y estadías hospitalarias más prolongadas (p = 0.0001). En el análisis univariado las variables leucocitosis ≥ 11 000mm3 (OR; IC95%: 2.02; 1.03-4; p = 0.01), días de internación ≥ 7 (OR; IC95%: 3.39; 1.62-7.09; p = 0.0006), hidratación parenteral ≥ 1500 ml/día (OR; IC95%: 2.47; 1.06-6.4; p = 0.01), vía central (OR; IC95%: 10.29; 1.75-108.07, p = 0.003) y anemia intrahospitalaria (OR; IC95%: 7.06; 3.41-15.83; p = 0.00000004) fueron estadísticamente significativos como factores de riesgo para descenso de hemoglobina ≥ 2 g/dl. En el análisis multivariado las variables leucocitosis ≥ 11 000 mm3 (OR; IC95%:2.45; 1.14-5.27; p = 0.02); días de internación ≥ 7 (OR; IC95%: 5.15; 2.19-12.07; p = 0.0002); hidratación parenteral ≥ 1500 ml/día (OR; IC95%: 2.95; 1.13-7.72; p = 0.02) y vía central (OR; IC95%:8.82; 1.37-56.82; p = 0.02) fueron factores predictivos independientes de descenso de hemoglobina ≥ 2 g/dl. La anemia intrahospitalaria tuvo una elevada prevalencia. La estadía hospitalaria prolongada, la presencia de leucocitosis, la hidratación parenteral y colocación de acceso venoso central fueron factores predictivos de descenso de hemoglobina ≥ 2 g/dl.

Palabras clave: Anemia intrahospitalaria; Descenso de hemoglobina

Abstract
Hospital-acquired anemia and decrease of hemoglobin levels in hospitalized patients
. It is common to observe the development of anemia in hospitalized patients, especially in critical cases. Few studies have evaluated its prevalence and associated factors in patients in the general ward. The purpose of this study is to determine the prevalence, characteristics and associated clinical factors of hospital-acquired anemia and the drop of hemoglobin concentration in hospitalized patients. This is a cross-sectional, prospective and descriptive study. A total of 192 consecutive in-patients in the general ward were studied. Associated risk factors to the drop in hemoglobin by ≥ 2g/dl were analyzed; 139 patients (72.4%) presented anemia; 89 of them (46.4%) had it at admission and 50 (26%) developed hospital-acquired anemia, 47 out of 192 showed a drop in hemoglobin ≥ 2 g/dl(24.48%). They also presented lower values of hematocrite and hemoglobin at discharge (p = 0.01), parenteral hydration at a higher volume (p = 0.01), and lengthier hospitalizations (p = 0.0001). In the univariate analysis, the following variables were statistically significant risk factors: leukocytosis ≥ 11 000 mm3 (OR; IC95%: 2,02; 1.03-4; p = 0.01), hospitalization days ≥ 7 (OR; IC95%:3.39; 1.62-7.09; p = 0.0006), parenteral hydration ≥ 1500 ml/day (OR; IC95%: 2.47; 1.06-6.4; p = 0.01), central venous access (OR; IC95%:10.29; 1.75-108.07; p = 0.003) and hospital-acquired anemia (OR; IC95%: 7.06; 3.41-15.83; p = 0.00000004). In the multivariate analysis, the following variables were independent predictive factors of the hemoglobin decrease ≥ 2 g/dl: leukocytosis ≥ 11 000 mm3 (OR; IC95%: 2.45; 1.14-5,27; p = 0.02), hospitalization days ≥ 7 (OR; IC95%:5.15; 2.19-12.07; p = 0.0002), parenteral hydration ≥ 1500 ml/day (OR; IC95%: 2.95; 1.13-7.72; p = 0.02), central venous access (OR; IC95%:8.82; 1.37-56.82; p = 0.02). Hospital-acquired anemia has a high prevalence. Lengthier stays, presence of leukocytosis, parenteral hydration and central venous access placement are predictive factors of the drop in hemoglobin ≥ 2 g/dl.

Key words: Hospital acquired-anemia; Hemoglobin levels


 

La anemia es una manifestación común de numerosas enfermedades sistémicas, frecuentemente observada en la práctica clínica. La causa de anemia generalmente es multifactorial. Pocos estudios han evaluado su presentación de manera intrahospitalaria1, 2. Algunos investigadores han planteado entre otras causas las múltiples extracciones de laboratorio1, sobre todo en pacientes graves internados en terapia intensiva3-6 o en unidad coronaria7-9 y con enfermedades graves asociadas10, con resultados variados. El efecto de otros factores clínicos así como su prevalencia en pacientes internados en sala general aún no ha sido bien determinado.
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia, características y factores clínicos asociados al desarrollo de anemia intrahospitalaria (AIH) y descenso intrahospitalario de hemoglobina (DDH) en pacientes internados en sala general de Clínica Médica de un hospital de segundo nivel.

Materiales y métodos

Se efectuó un estudio transversal, prospectivo y descriptivo. Se ingresaron todos los pacientes internados en sala II del Hospital Intendente Carrasco desde el 1° de septiembre de 2009 al 31 de marzo de 2010 de manera consecutiva. La información se obtuvo de las historias clínicas, de las indicaciones médicas y de los resultados de laboratorio del servicio de bioquímica del hospital.
Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: Pacientes con estadía hospitalaria menor a 48 horas o mayor a 14 días. A quienes no se les realizó al menos dos laboratorios con hemograma completo. Aquellos que presentaron pérdidas agudas de sangre objetivable o diagnóstico de las mismas. Transfundidos a partir del momento en que se realizó dicho procedimiento, y los pacientes que ingresaron derivados de otra institución donde ya cursaban internación.
Se revisaron un total de 223 internaciones consecutivas de 210 pacientes. Se excluyeron 31 internaciones de 30 pacientes por no cumplir con los criterios de inclusión. Se incluyó como población para el estudio 192 internaciones de 182 pacientes, 68 mujeres y 114 hombres con una edad media ± DS: 46.7 ± 16.5 (rango 16-87 años).
Los niveles de hemoglobina fueron determinados al ingreso y al menos una vez antes del alta. Se consideró anemia extrahospitalaria (AEH) cuando el valor de hemoglobina al ingreso fue < 12 g/dl en mujeres y < 13 g/dl en hombres, según la definición de OMS utilizada en múltiples estudios epidemiológicos11, 12. Se consideró AIH cuando el paciente presentó al ingreso un valor superior a los anteriores y durante la internación descendió la hemoglobina por debajo de los mismos. La anemia se clasificó como leve con valores < 12 g/dl a ≥ 10 g/dl en mujeres y < 13 g/dl a ≥ 11 g/dl en hombres, moderada con valores < 10 g/dl a ≥ 8 g/dl en mujeres y < 11 g/dl a ≥ 9g/dl en hombres y grave con valores < 8 g/dl en mujeres y <9 g/dl en hombres.
Debido a la alta prevalencia de AEH y a que la definición previa de AIH incluye valores y límites arbitrarios para clasificar a los pacientes como casos de AIH, se decidió analizar por separado aquellos pacientes que presentaron un descenso de hemoglobina (DDH) ≥ 2g/dl, independientemente del valor de hemoglobina10.
Se registró el volumen total de sangre que se extrajo durante la primera semana de internación en todos los pacientes que permanecieron internados el menos una semana (n = 79).
Se desarrolló una base de datos con las características clínicas, parámetros bioquímicos y los posibles factores predisponentes observados durante la internación. Fueron registradas las siguientes variables: edad, sexo, enfermedad de base, motivo de internación, laboratorio al ingreso incluyendo hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas, urea, sodio, potasio, hidratación parenteral, vía de administración13, duración de la estadía hospitalaria, volumen de sangre extraído4, 6, 14, 15 durante la primera semana, estudio del hierro (si fue considerado realizarse por el médico a cargo) incluyendo transferrina, sideremia, porcentaje de saturación de la hemoglobina y ferritina.
Se definió leucocitosis como valor de leucocitos > 11 000/mm3. Se definió insuficiencia renal como uremia > 45 mg/dl.
Para analizar el volumen de extracción sanguínea diaria se realizó un promedio de la extracción semanal. Se tomó como valor de corte ≥ 8 ml diarios conformando dos grupos de pacientes.
Se consideró hidratación parenteral ≥ 1500 ml/día y se conformaron 2 grupos de pacientes según se les indicara más o menos hidratación.
Se clasificaron según el tiempo de permanencia hospitalaria en ≥ 7 días y < 7 días de internación.
Se determinó el motivo de internación según presentaron las siguientes enfermedades: infecciosas, cardíacas, neoplásicas, hepáticas, renales u otras. De presentar afecciones mixtas se consideró infecciosa en primer lugar y neoplásica en segundo lugar.
Se analizó como factor asociado la presencia de diabetes y HIV.
El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de docencia e investigación del hospital.
Las variables continuas fueron expresadas como promedio ± desvío estándar (DS) y las variables categóricas como porcentajes. Las técnicas estadísticas utilizadas fueron el test de Chi-cuadrado con corrección de Yates para estudiar asociación entre variables categóricas y en caso de menos de 5 individuos esperados con prueba exacta de Fisher, estimación de porcentajes y razones de odds con sus respectivos intervalos de confianza y la prueba t de student para variables continuas con distribución paramétrica, en el caso de variables con distribución no paramétrica fueron realizados con el test de Mann-Whitney/Wilconxon.
Para analizar los factores predictivos independientes y de caída de hemoglobina ≥ 2 g/dl se realizó un análisis multivariado de regresión logística no condicional por pasos. El nivel de significación considerado para el análisis estadístico fue del 5%. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico Epi Info versión 3.5.1 (2008) (CDC, Atlanta).

Resultados

Se analizaron 192 internaciones de 180 pacientes. La AEH tuvo una prevalencia del 46.4% (89 internaciones), 66.29% hombres (n = 59) y 33.7% mujeres (n = 30). En 50 internaciones se observó la aparición de AIH (26%), de las cuales el 54% fueron de hombres y el 46% mujeres.
Se observó la presencia de anemia (AEH + AIH) en 139 internaciones (72.39%).
Las internaciones con AIH leve (n = 40, 20.83% del total de internaciones, 80% del total de AIH) presentaron
un promedio de hemoglobina al alta de 11.57 g/dl y un promedio de DDH durante la internación de 1.76 g/dl. Las internaciones con AIH moderada (n = 9, 4.6%, 18%) presentaron un promedio de hemoglobina al alta de 10.01 g/dl y un promedio de caída de hemoglobina de 3.14 g/dl durante la internación. Y con AIH grave (n = 1, 0.5%, 2%), hemoglobina al alta de 7.9 g/dl y una caída de hemoglobina de 4.6 g/dl durante la internación (Tabla 1).

TABLA 1.- Promedios del valor de hemoglobina al alta y descenso total del valor de hemoglobina durante la internación de pacientes con AIH según su gravedad

Hb: Hemoglobina. AIH: anemia intrahospitalaria. DDH: descenso de hemoglobina

Las internaciones con AEH leve (n = 29, 15.1% del total de internaciones, 32.58% del total de AEH) presentaron un promedio de hemoglobina al alta de 11.74 g/dl y un promedio de DDH de 0.04 g/dl durante la internación. Las internaciones con AEH moderada (n = 35, 18.22%, 39.32%) presentaron un promedio de hemoglobina al alta de 10 g/dl y un promedio de DDH de 0.88 g/dl durante la internación, y con AEH severa (n = 25, 13.02%, 28.08%), un promedio de hemoglobina al alta de 7.21 g/dl y un DDH promedio de 1.32 g/dl durante la internación (Tabla 2).

TABLA 2.- Promedios del valor de hemoglobina al alta y descenso total del valor de hemoglobina durante la internación de pacientes con AEH según su gravedad

AEH: anemia extrahospitalaria. Hb: hemoglobina. DDH: descenso de hemoglobina

De las internaciones que presentaron AIH (n = 50), que se prolongaron al menos 7 días (n = 25), se observó el volumen total de extracción de sangre realizada según presentaron AIH leve, moderada o grave. Las internaciones con AIH leve (n = 18) presentaron una media de volumen extraído en 7 días de 34.58 ± 16.33 ml, con un promedio de volumen de extracción por día de 5.93 ± 2 ml/día. Las internaciones con AIH moderada (n = 6) presentaron una media de volumen extraído en 7 días de 49.66 ± 29.87 ml, con un promedio de volumen de extracción por día de 5.79 ± 2.58 ml/día. La AIH grave (n = 1) tuvo un volumen extraído en 7 días de 101.5 ml y un volumen promedio de extracción diario de 7.25 ml/día (Tabla 3).

TABLA 3.- Volumen total de extracción de sangre en 7 días de internación y promedio diario en pacientes con AIH según su gravedad

AIH: Anemia intrahospitalaria

Se realizó estudio del hierro en 29 internaciones (20.86%), 24 presentaron AEH y 5 AIH. Se los clasificó en anemia ferropénica, anemia de enfermedades crónicas y anemias mixtas según los parámetros clínicos y de laboratorio presentados.
De las AEH, 12 fueron anemias ferropénicas con una media de tranferrina de 336 ± 55 mg/dl, sideremia de 28 ± 14 mg/dl, porcentaje de saturación de 10.5 ± 5 y ferritina de 105 ± 70 ng/dl. Otras 5 fueron clasificadas como anemia de enfermedades crónicas con una media de tranferrina de 201 ± 29 mg/dl, sideremia de 68 ± 22 mg/dl, porcentaje de saturación de 34.6 ± 12.3 y una ferritina de 1124 ± 993 ng/dl.
Las 7 restantes se catalogaron como anemias mixtas u otras con una transferrina de 200 ± 46 mg/dl, una sideremia de 23 ± 9 mg/dl, porcentaje de saturación de 12.2 ± 5.25 y una ferritina de 861 ± 442 ng/dl.
De las AIH (n = 5), 3 fueron anemias ferropénicas con una tranferrina de 343 ± 50 mg/dl, una sideremia de 35 ± 3 mg/dl, un porcentaje de saturación de 10.6 ± 2.5 y una ferritina de 205 ± 256 ng/dl. Una fue clasificada como anemia de enfermedades crónicas con una tranferrina de 158 mg/dl, una sideremia de 76 mg/dl, un porcentaje de saturación de 48 y una ferritina de 258 ng/dl. La restante se catalogó como mixta con una de tranferrina de 184 mg/dl, una sideremia de 33 mg/dl, un porcentaje de saturación de 18 y una ferritina de 358 ng/dl.
Para analizar los factores asociados a DDH se consideraron aquellas internaciones que presentaron un descenso del valor de hemoglobina ≥ 2 g/dl. Se observaron 47 casos (24.47%) en un total de 192 internaciones.
Las internaciones con DDH ≥ 2g/dl presentaron valores más bajos de hemoglobina y hematocrito al alta (p = 0.01), se les realizó hidratación parenteral con mayor volumen (p = 0.01) y presentaron estadía hospitalaria más prolongada (p = 0.0001). No presentaron diferencias significativas en los siguientes valores de laboratorio: natremia, kalemia, trombocitemia, uremia ni leucocitosis; así como tampoco en edad (Tabla 4).

TABLA 4.- Valores de laboratorio y variables clínicas en pacientes con y sin descenso de hemoglobina ≥ 2 g/dl

DDH: descenso de hemoglobina. Hb: hemoglobina. Hcto: hematocrito. Vol. de H.P.: volumen de hidratación parenteral

En el análisis univariado se encontraron como factores de riesgo para DDH ≥ 2 g/dl las siguientes variables: leucocitosis ≥ 11000 mm3 (OR; IC95%: 2.02; 1.03-4; p = 0.01); días de internación ≥7 (OR; IC95%: 3.39; 1.62-7.09; p = 0.0006); hidratación parenteral ≥ 1500 ml/día (OR; IC95%: 2.47; 1.06-6.4; p = 0.01); vía central (OR; IC95%: 10.29; 1.75-108.07; p = 0.003) y AIH (OR; IC95%: 7.06; 3.41-15.83; p = 0.00000004) (Tabla 5).

TABLA 5.- Análisis univariado de variables de laboratorio y factores clínicos para factor de riesgo de DDH ≥ 2 g/dl

1base de datos n =79 (pacientes con internación ≥ 7días,) 2n =50, 3n = 29 (F) Test de Fisher.
DDH: descenso de hemoglobina.OR: Odds Ratio. IC: Intervalo de confianza. Leucoc.: Leucocitosis. Días int: días de internación. Vol.: volumen. AIH: anemia intrahospitalaria. AEH: anemia extrahospitalaria

No se encontró significación estadística en las siguientes variables: diabetes, HIV, patología infecciosa, neoplásica, cardiopatía, nefropatía, hepatopatía, insuficiencia renal, volumen de sangre extraído, edad ≥ 65 años, sexo masculino y AEH.
En el análisis multivariado de regresión logística fueron identificadas como factores predictores independientes de DDH las siguientes variables: leucocitosis ≥ 11000mm3 (OR; IC95%: 2.45; 1.14-5.27; p = 0.02); internación ≥ 7días (OR; IC95%: 5.15; 2.19-12.07; p = 0.0002); hidratación parenteral ≥ 1500 ml/día (OR; IC95%: 2.95; 1.13-7.72; p = 0.02); vía central (OR; IC95%: 8.82; 1.37-56.82; p = 0.02) (Tabla 6).

TABLA 6.- Análisis multivariado de variables independientes predictoras de DDH ≥ 2g/dl

DDH: descenso de hemoglobina. OR: Odds Ratio. IC: intervalo de confianza. Días int: días de internación. HP: hidratación parenteral

Discusión

En este estudio se encontró una alta prevalencia de anemia en pacientes internados en sala general de mediana complejidad; más de dos tercios de la población estudiada (72.39%). Aun encontrándose la mayor parte de las mismas presentes al ingreso (AEH 64%; AIH 35.9%), se detectó un alto porcentaje de desarrollo intrahospitalario.
Los pacientes con AIH presentaron en la internación un mayor descenso de hemoglobina que los pacientes con AEH, directamente proporcional a la gravedad de la anemia. En ambos grupos predominó la anemia ferropénica.
Respecto del volumen de sangre extraído, se encontraron volúmenes francamente menores a los informados en otras series, probablemente debido a que la mayoría de los estudios se realizaron en áreas críticas o en pacientes de mayor complejidad. Si bien los mayores volúmenes se extrajeron en las internaciones con descenso de hemoglobina ≥ 2g/dl, los valores no fueron estadísticamente significativos, por lo cual según el presente estudio no se puede concluir que el volumen de extracción de sangre sea factor de riesgo para descenso de hemoglobina.
Se halló que en aquellos pacientes a quienes se realizó una hidratación parenteral mayor o igual a 1 500 ml de solución/día tuvieron 2.47 más riesgo de presentar un DDH ≥ 2 g/dl y aquellos en quienes se realizó por vía central tuvieron 10.29 más riesgo que quienes se hidrataron por vía periférica o que no requirieron hidratación. Aquellos pacientes que permanecieron internados por más de 7 días tuvieron 3.39 veces aumentado el riesgo de presentar descenso de hemoglobina ≥ 2 g/dl. Esto probablemente se encontró relacionado con la gravedad del paciente, ya que en general quienes requieren vía central tienen patologías más graves, permanecen internados por más tiempo, se los hidrata hasta evidenciar repleción de volumen, y requieren un control más estricto de laboratorio, aunque la variable volumen de extracción no haya sido significativa.
La variable dicotómica leucocitosis ≥ 11 000 mm3 resultó significativa en el análisis univariado mostrando un aumento de 2.02 veces el riesgo de descenso de hemoglobina ≥ 2 g/dl aunque en la prueba t de Student como variable continua no fue significativo.
Las variables significativas como factor independiente para DDH en el análisis multivariado: Leucocitosis ≥ 11 000mm3, hidratación parenteral ≥ 1 500 ml/día, estadía hospitalaria ≥ 7días y presencia de vía central. Estas no habían sido analizadas en trabajos de este tipo, abriendo de esta manera una puerta a continuar en la investigación de estos factores, comprobando o refutando lo concluido, tal vez en trabajos con una muestra mayor y clasificando la gravedad de los casos.
La anemia tiene una alta prevalencia entre pacientes internados, tanto previa al ingreso así como en su desarrollo durante la estadía hospitalaria. Leucocitosis, estadía hospitalaria prolongada, hidratación parenteral y su administración a través de una vía central se asociaron en forma independiente a la presencia de descenso del valor de hemoglobina en la internación.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Recibido: 20-8-2010
Aceptado: 7-4-2011