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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2011

 

CASUÍSTICA

Estenosis de venas pulmonares post ablación por radiofrecuencia

 

Marcelo Guzzi, Gabriel Bouza, Raquel Rodríguez, Jorge Lantos, Sergio Dubner, Jorge Mrad

Sanatorio de los Arcos, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Marcelo Guzzi, Sanatorio de los Arcos, Juan B. Justo 909, 1425 Buenos Aires, Argentina
Fax (54-11) 5239-4525 e-mail: marcelo.guzzi@hotmail.com

 


Resumen
Es importante estar atento ante la aparición de síntomas respiratorios luego de la realización de un procedimiento de ablación por radiofrecuencia en el tratamiento de la fibrilación auricular, pues la estenosis de venas pulmonares (EVP) tiene una incidencia de entre 1 y 3% y puede aparecer hasta en los dos años posteriores al procedimiento1. Presentamos el caso de un paciente de 41 años de sexo masculino, que ingresó por un cuadro de hemoptisis y toracodinia de tres semanas de evolución, con antecedente de ablación por radiofrecuencia 6 meses antes de la admisión. La angiotomografía no evidenció tromboembolismo pulmonar (TEP) y la angiorresonancia detectó hipoperfusión deI lóbulo superior del pulmón izquierdo (LSI). Debido a los antecedentes de ablación se solicitó angiotomografía de venas pulmonares, que evidenció estenosis de la vena del LSI. Se realizó estudio hemodinámico con dilatación y colocación de stent.

Palabras clave: Ablación radiofrecuencia; Complicaciones; Estenosis venas pulmonares

Abstract
Pulmonary vein stenosis after radio frequency ablation
. Physicians should be alert to the occurrence of respiratory symptoms after radio frequency ablation for the treatment of atrial fibrillation. Pulmonary veins stenosis could appear with an incidence of between 1and 3% during the two years following the procedure. We present the case of a 41year-old-male patient admitted with a three weeks old hemoptysis and thoracodinia and a prior history of a radiofrecuency ablation procedure performed six months earlier. The angiotomography was not compatible with the diagnosis of pulmonary embolism and the angio-MRI detected hypoperfusion of the left upper pulmonary lobe. Consequently pulmonary veins angiotomography was requested, showing upper pulmonary lobe vein stenosis. An hemodynamic study with vein expansion and stent placement was successfully performed.

Key words: Radiofrecuency catheter ablation; Complications; Pulmonary vein stenosis


 

La estenosis de venas pulmonares post ablación por radiofrecuencia tiene una incidencia de entre 1 y 3%, y su aparición está descripta hasta en los dos años posteriores al procedimiento. Se presenta con diferentes manifestaciones respiratorias como disnea, toracodinia, hemoptisis y tos. En las formas graves puede provocar infartos pulmonares, enfermedad veno-oclusiva pulmonar e hipertensión pulmonar2 3. Si bien la incidencia de complicaciones se encuentra en disminución debido a los progresos en la técnica, se supone que el incremento progresivo en el número de procedimientos de ablación provocará un aumento en el número absoluto de EVP en el futuro inmediato. Es entonces importante considerar este diagnóstico en pacientes con síntomas respiratorios y antecedentes de procedimientos de ablación por radiofrecuencia. Se presenta el caso de un paciente de 41 años que ingresa a nuestra institución con un cuadro de tres semanas de evolución de toracodinia, hemoptisis y febrícula.

Caso clínico

Hombre de 41 años que consulta por hemoptisis, febrícula y dolor en hemitórax izquierdo de tres semanas de evolución, internado con diagnóstico presuntivo de tromboembolismo de pulmón.
Tenía antecedentes de fibrilación auricular paroxística y aleteo auricular, con dos intentos fallidos de ablación por radiofrecuencia (el último cinco meses antes del ingreso), y se encontraba anticoagulado con acenocumarol para la prevención de eventos tromboembólicos asociados a la arritmia. El segundo procedimiento ablativo se realizó con un sistema de mapeo tridimensional cardíaco de aurícula izquierda, por lo que se perforó el septum inter-auricular y se aislaron las 4 venas pulmonares.
Al ingreso se encontraba normotenso, con una saturación de oxígeno del 95% respirando aire ambiente y una frecuencia cardíaca de 76 por minuto.
Como datos positivos, al examen físico se encontraron disminución de la excursión inspiratoria en el hemitórax izquierdo y leve hipoventilación en campo superior homolateral.

A su ingreso, los exámenes de laboratorio de rutina presentaban resultados normales, y el rango de anticoagulación era el adecuado (quick 30%; kptt 78"; RIN 2.3).El electrocardiograma presentó ritmo sinusal, frecuencia de 90 por min, eje 60°, extrasístoles ventriculares aisladas. El directo y cultivo de esputo: leucocitos > 30 por campo, BAAR negativo. Radiografía y tomografía torácica con infiltrado en lóbulo superior izquierdo. El ecocardiograma bidimensional sólo demostró dilatación leve de aurícula izquierda (18 cm2) y presión sistólica de arteria pulmonar de 32 mm Hg.
La angiotomografía de tórax no evidenció TEP pero sí hipoperfusión del LSI.
Por persistencia de sospecha clínica de embolismo, se realizó una angiografía pulmonar por sustracción digital que sólo demostró vasoespasmo reactivo, aumento de presiones pulmonares (sistólica 60, media 47, diastólica 37 mm Hg) e hipoperfusión del LSI.
Dado el antecedente de los intentos de ablación por radiofrecuencia previos, se solicitó una angiorresonancia de venas pulmonares, comprobándose la presencia de estenosis de la vena del LSI (Fig. 1). En forma diferida se realizó estudio hemodinámico con dilatación y colocación exitosa de stent en la vena estenosada (Fig. 2).


Fig. 1.- Angiorresonancia que evidencia área de hipoperfusión a nivel de LSI


Fig. 2.- Angiografía pulmonar que demuestra estenosis a nivel de vena pulmonar correspondiente a LSI

Discusión

La EVP posterior a la ablación por radiofrecuencia como tratamiento de la fibrilación auricular por aislamiento de las venas pulmonares puede ser causa de morbilidad y hasta mortalidad, ya que el tejido de las venas es muy friable y retráctil y en momentos de la ablación puede generar una respuesta inapropiada.
La incidencia de EVP se encuentra en disminución debido al uso del ecocardiograma intracardíaco, de la menor temperatura y energía irradiadas, los cambios en los puntos de ablación y la mayor experiencia de los operadores3. Sin embargo, el número de procedimientos sigue en aumento, por lo cual el número absoluto de complicaciones también se incrementa.
Las formas clínicas de presentación consisten en diferentes manifestaciones de origen respiratorio, como disnea, toracodinia, hemoptisis y tos. En las formas graves puede provocar infartos pulmonares, enfermedad veno-oclusiva pulmonar e hipertensión pulmonar1, 2.
El método diagnóstico de elección es la angiotomografía pulmonar con tiempos venosos, debido a su eficacia, su capacidad de evidenciar potenciales complicaciones y otras enfermedades, su fácil acceso y su menor costo. Pero, a pesar de que parece ser segura para definir estenosis moderadas a graves, se observó que muchos vasos que aparentaban estar ocluidos en la angiotomografía o angiorresonancia estaban en realidad permeables al utilizar la técnica angiográfica. Es por eso que se recomienda la cateterización en todos los pacientes, aunque haya evidencia de oclusión de VP por otras modalidades diagnósticas4.
Se han presentado diversos estudios y trabajos comparativos en series prospectivas para evaluar otros métodos de diagnóstico: el ecocardiograma transesofágico, por ejemplo, es menos sensible y es operador
dependiente. Podría pues ser utilizado para medir el flujo vascular en las reestenosis de VP post angioplastia con o sin stent. El centellograma v/q es más útil para valorar la repercusión funcional de la estenosis en el parénquima pulmonar que para realizar el diagnóstico de este cuadro5. De acuerdo a resultados de trabajos prospectivos, la angiorresonancia sería más sensible que el ecocardiograma transesofágico, y podría utilizarse como un método de estudio para el seguimiento de los pacientes con EVP6. Existen pocos trabajos hasta el momento que comparen entre la efectividad diagnóstica de la angiorresonancia y la angiotomografía2.
En conclusión, pese a sus limitaciones se sugiere realizar angiotomografía diagnóstica como método de elección. Se recomienda también la cateterización en todos los pacientes con tomografía positiva, para una mejor evaluación del lecho vascular.
Tanto en las formas congénitas como en las adquiridas, la EVP ha sido una lesión difícil de tratar, tanto para los cardiocirujanos como para los cardiólogos intervencionistas, debido sobre todo a una alta incidencia de reestenosis posterior. La terapéutica preferida para la EVP sintomática es la angioplastia percutánea. Pero esta modalidad de tratamiento tiene una incidencia de reestenosis de 44 a 70%. El beneficio adicional a largo plazo de colocar stent en la EVP es incierto2. Los stents ≥ 10 mm parecen ser la modalidad adecuada de terapia para el tratamiento de la EVP grave. Pero su reestenosis tardía puede ocurrir igualmente, aunque la normalización de la perfusión pulmonar sea posible y se mantenga estable hasta cuatro años luego de colocado4.
La resolución quirúrgica ha sido probada en algunas instancias con resultados variables dependiendo de la técnica usada, la anatomía y el tiempo quirúrgico7.
Existen controversias en cuanto al seguimiento y tratamiento de los pacientes a los que se les realizan ablaciones por radiofrecuencia así como a los que presentan EVP y no generan síntomas7, 8. Se han sugerido diversas modalidades de control1 para diagnosticar las complicaciones post ablación, incluyendo tomografía helicoidal seriada de venas pulmonares a los 3, 6 y 12 meses post procedimiento. Se considera leve un estrechamiento luminal menor del 50%, moderado entre el 50% y el 70%, y grave si es mayor de 70%. Se ha observado que tres meses después de la ablación, la obstrucción leve no predice la aparición de estenosis grave. Deberían entonces realizarse controles en forma periódica con estudios por imágenes repetidos2, 3, 5.
La EVP post ablación por radiofrecuencia causa significativa morbilidad y es una afección potencialmente mortal y de difícil diagnóstico. Se debe tener una alta sospecha clínica luego de un proceso de ablación. A pesar de que la angioplastia haya modificado la evolución a corto y mediano plazo de esta enfermedad, las reestenosis continúan siendo un factor limitante. Estos pacientes requieren un seguimiento de por vida y, potencialmente, múltiples procedimientos para prevenir la pérdida de viabilidad de los segmentos pulmonares involucrados.
Se presenta este caso por la originalidad del mismo y para subrayar la importancia de establecer correctos diagnósticos diferenciales en pacientes con antecedentes de ablación por radiofrecuencia cardíaca que presenten síntomas respiratorios.

Bibliografía

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Recibido: 17-7-2010
Aceptado: 21-3-2011