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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2011

 

REUNIÓN ANATOMOCLÍNICA

Pérdida de acceso vascular, sepsis y hemodiálisis en lupus eritematoso sistémico

 

Reunión anatomoclínica efectuada en el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari el 27 de agosto de 2010.

Editores: Pablo Landi, Gisell A. Fernández Torrejón

Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico; Trasplante renal; Hemodiálisis; Isquemia arterial; Hiperparatiroidismo; Sepsis

Key words: Systemic lupus erythematosus; Renal transplant; Hemodialysis; Arterial ischemia; Hyperparathyroidism; Sepsis

 

NA. Varón, 42 años. Fecha de ingreso: 30/05/2008. HC N° 83522. Fallece 31/05/2008. AN° 3371. Motivo de ingreso: fiebre, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión arterial, mala perfusión periférica y disnea.
Antecedentes: Lupus eritematoso sistémico (diagnosticado a los 17 años): eritema facial, fiebre, artritis en codos, muñecas y rodillas; úlceras orales; alopecia. Nefropatía lúpica. Punción biopsia renal (PBR en otra institución). Se desconoce resultado. Hepatitis C. Noviembre 1995: Trasplante renal de donante vivo relacionado (madre). Injerto en fosa ilíaca derecha. Isquemia total: 37 minutos. Donante: HLA DR: 3 - 4- w53; HLA DQ: ws. wl, HLA A 2- 29 HLA B 35, 45,HLA C4. Receptor: HLA DR: 4- w53 HLA DQ: wl HLA A 29 HLA B45, 35 HLA C4. Creatinemia en alta: 1.9 mg/dl. Enero 1996: PBR (Creatinemia: 2.30). Neuropatía crónica del trasplante grado I (leve). En 1997 se repite PBR por igual motivo (urea: 0.88 g/l, creatinina: 2.9). Neuropatía crónica del trasplante grado II. En agosto de 1999 se internó con parestesias, palidez y frialdad de mano izquierda, con obstrucción arterial aguda de la arteria cubital en arteriografía. Tratamiento quirúrgico. En abril de 2001 ingresa por presentar dolor precordial. Sin cambios en el ECG, enzimas negativas. Ecocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda, movimiento paradojal del SIV, función sistólica globalmente reducida, hipokinesia del SIV. Dilatación de AI. Centellograma: hipoperfusión fija anterior, anterobasal e inferodorsal. Anticoagulación. En los años 2002 y 2003 se interna por dolor precordial, sin cambios en ECG y enzimas cardiacas normales, con igual tratamiento. Ecocardiograma (julio 2003): Hipertrofia importante del VI; agrandamiento moderado de la AI; función sistólica conservada, motilidad conservada, alteración en la relajación del VI. Derrame pericárdico postero-lateral. Impresión diagnóstica: isquemia secundaria. En diciembre de 2003 se realiza fístula AV. Urea: 1.45; creatinina 6.1. En septiembre de 2005 es internado por úlcera crónica en hallux derecho. Ecodoppler arterial: ilíaca externa, femoral común, profunda y superficial con calibres normales, importante engrosamiento difuso de la íntima sin obstrucción al flujo anterógrado.
PTH: 2500 pg/ml; calcemia: 10 mg/dl, fosfatemia: 5.3 mg/dl. Ecografía paratiroidea: lóbulo izquierdo: 6 mm con zona líquida (necrosis). Lóbulo derecho: dos paratiroides grandes (27 mm la superior, 35 mm la inferior).
Rx: calcificaciones vasculares. Se diagnostica calcifilaxis. Tratamiento: alcohol tópico, gabapentín, morfina tópica, metadona. Dolor precordial intradiálisis: ECG sin cambios, enzimas negativas. Ecostress con dobutamina: sin angor, ni cambios en el ST, ni arritmias. Motilidad parietal normal. Octubre 2005: reingresa a hemodiálisis. En diciembre de 2005 paratiroidectomía total con extirpación de cuatro glándulas con reimplante de media glándula en muslo derecho. Se interna en febrero 2006 por astenia, adinamia, sudoración e hipocalcemia; se interpreta como "síndrome del hueso hambriento" y recibe tratamiento con calcio. En noviembre de 2006 presenta isquemia arterial aguda. Arteriografía: oclusión de la arteria humeral derecha distal. Ecodoppler: arteria humeral proximal con calibre disminuido y flujo monofásico, en su tercio medio se encuentra trombosada. Tratamiento con cilostazol, clopidogrel y aspirina. Buena evolución. Presenta en agosto de 2007 fiebre por lo que se indica vancomicina post diálisis. El 5 de septiembre es internado por presentar dolor y cianosis en miembro superior derecho y fiebre, por lo que se agrega ceftazidima y anticoagulación con heparina. Cultivos positivos para Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y S. epidermidis, con vegetación en punta de catéter (se retira) y en válvula mitral. Continúa tratamiento con cefalotina. El 11 de septiembre se realiza simpatectomía derecha, con buena evolución. Como complicación, presenta neumonía intrahospitalaria y es tratado con imipenem. Enero de 2008. Fiebre durante diálisis (38.5 °C) y temblores. Se decide internación. Laboratorio: Hto 20%; GB 2700 (78% segmentados, 20% linfocitos); plaquetas 180 000/mm3; urea 1.2; creatinina 8.7. Se toman cultivos y se rota catéter a femoral derecho. Inicia tratamiento antibiótico con vancomicina-ceftazidima. Se obtiene como rescate de hemocultivo, retrocultivo y rama arterial de catéter Escherichia coli sensible. Se rota a ciprofloxacina. Ecocardiograma trans-esofágico sin vegetaciones. Evoluciona afebril. Febrero 2008. Se interna por fiebre, escalofríos y temblores intradiálisis. Hemocultivos E. coli β-lactamasa de espectro extendido. Laboratorio: Hto 23%; GB 3800 (69% segmentados; 26% linfocitos); plaquetas: 220 000. Se realiza RMN de columna por dolor dorsal persistente: lesión osteolítica dorsal que compromete dos vértebras contiguas y lesión lumbar que impresiona antigua. Se decide continuar con imipenem 500 mg/día por presunción de osteomielitis y se coloca corsé por inestabilidad en la columna vertebral. Hemocultivos de control negativos. En marzo de 2008 se interna por sepsis asociada a catéter de HD por Enterococcus faecium (sensible a cloranfenicol y linezolid). Presenta eritema, aumento de temperatura, edema y púrpura palpable en región pretibial derecha. Biopsia por punch de piel. Anatomía patológica: vasculitis leucocitoclástica. Laboratorio: HTO 22%; GB 3100 (segmentados 46%, linfocitos 48%); urea 0.75; creatinina 6.5. plaquetas 113.000. FSP: anisopoiquilocitosis, moderada macrocitosis, leucocitos de aspecto normal, algunos monocitos vacuolados. Reingresa en junio por febrícula. Laboratorio: Hto 23%; GB 3700; creatinina 3.5; TGO 22; TGP 86; FAL 172. Persiste con hemocultivos positivos para E. faecium (último 29/04) después de un mes con cloranfenicol. Febrícula durante la intradiálisis (37.5 °C) con escalofríos y temblor. Inicia tratamiento con linezolid. Por deseo del paciente se otorga
el alta con tratamiento antibiótico ambulatorio. Es internado desde el 21 al 22 de mayo, 2008. Sangrado en sitio de punción femoral luego de recambio de catéter de HD. Por mal funcionamiento de catéter de diálisis se intenta recambio por cuerda de piano que no se logra y se retira catéter. Como complicación presenta punción arterial femoral. Se realiza compresión y se administran dos ampollas de protamina para revertir el efecto de la heparina administrada prediálisis. Se coloca catéter en vena femoral izquierda.
Medicación habitual: meprednisona 8 mg/día, sevelamer® × 600 mg (6 comprimidos/día), cilostazol 200 mg/día; gabapentín 300 mg post-diálisis, paroxetina 20 mg/día, clonazepam 1 mg/día; ácido fólico 5 mg/día, vitamina B1-B6-B12, levotiroxina 150 μg, AAS 100 mg/día; omeprazol 20 mg/día, carbonato de calcio: 6 comprimidos/día.
Enfermedad Actual: Consulta por diarrea y vómitos de 12 horas de evolución, asociado a dolor abdominal, confusión y lenguaje incoherente. Examen Físico: TA: 80/50 mm Hg; FC: 120/min; FR: 20/minuto; temperatura axilar: 38.8 °C; saturación: 90%. Livideces de cuatro miembros y abdomen, con cianosis distal incluyendo antebrazo derecho; frialdad distal. Mucosa yugal con signos de deshidratación. Conjuntiva derecha hemorrágica. Signo de Homans derecho. Pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio bilaterales y cubital derecho no palpables; resto de los pulsos disminuidos. Catéter de Cook femoral izquierdo. Sin ingurgitación yugular. R1-R2 cardíacos hipofónicos en cuatro focos; soplo sisto-diastólico mitral. Mala mecánica ventilatoria con buena entrada de aire bilateral con escasos rales crepitales bibasales. Abdomen globoso, distendido, blando y depresible a la palpación, sonoro a la percusión con ruidos hidroaéreos disminuidos. Estado obnubilado; pupilas no reactivas, reflejo plantar indiferente.
Estudios complementarios. Rx de tórax: botón aórtico prominente; mediastino ensanchado; índice cardio-torácico > 0.5. Seno costofrénico derecho velado. Resto de campos pulmonares normales. ECG: En el 1er ECG se constata asistolia.
Laboratorio: hematocrito 22%; leucocitos 12.300; glucemia 0.67 g/l; creatinina 10.6; Na 140 mEq/l; K 4.8 mEq/l; Cl 106 mEq/l; bilirrubina total 0.80 mg/dl; GOT 88; GPT 22; FAL 117; CK 2200; LDH 984. EAB arterial: FiO2 0.21; pO2 63 mmHg; pCO2 28; pH 7.28; HCO3 13 mM/l; saturación 85%; a/A 0.52; lactato 8.0 mM/l. Frotis de materia fecal: negativo para leucocitos. Internación en UTI. Intubación orotraqueal por criterio hemodinámico y neurológico; sedación (midazolam-morfina) y conexión a ARM. Colocación de catéter para monitoreo invasivo de la TA. Inotrópicos. Cultivos: hemocultivo periférico, cultivo de ramas de catéter de diálisis y de aspirado traqueal. Antibioticoterapia: vancomicina 1 g/día, imipenem 500 mg/día, colistín 100 mg/día, ornidazol 1 g/día. Se retira catéter de diálisis (Cook femoral izquierdo).
Evolución: Se realiza expansión con 1500 ml de solución fisiológica e inicia noradrenalina a 0.2 μg/kg/min. TA: 130/40 mmHg. A las 21 h se constata asistolia y se inician maniobras básicas y avanzadas de reanimación: masaje cardíaco durante 20 minutos. Laboratorio: EAB: fiO2 indeterminada pO2 61; pCO2 25; pH 6.95; HCO3 5.4; saturación 73%; lactato 14.6; Na 135; K 9.0; Cl 108; anion gap 22 mEq/l. Se administran 250 mEq de bicarbonato y dos ampollas de gluconato de calcio. Se interpreta acidosis metabólica con anion gap aumentado relacionado a una concentración de ácido láctico de 18 mM/l. Luego de 20 minutos de reanimación se constata pulso central y ECG con ritmo sinusal y TA 180/80 mmHg. Evoluciona con tendencia a la hipotensión arterial. Se inicia infusión de dopamina. Con dosis supramáximas de NA y dosis máximas de DA, se logra TAM de 65 mm Hg con mejoría de la perfusión periférica. Se suspende la sedación evolucionando sin apertura ocular, movimientos espontáneos ni respuesta al dolor.
31 de mayo: Persiste febril (37.9 °C), con mala perfusión periférica, cianosis generalizada y frialdad periférica. Pupilas arreactivas, sin reflejo corneano, sin respuesta al dolor, reflejo plantar indiferente. Con respiración espontánea. Hemodinámicamente inestable (NA a 1.2 μg/kg/min y DA a 40 μg/kg/min). Aislamiento de E. faecium vancomicina resistente de una de las ramas del catéter de Cook y hemocultivo periférico positivo para germen Gram positivo. 13 horas: luego de hipotensión arterial refractaria a dosis supramáximas de NA y DA se constata actividad eléctrica sin pulso, sin respuesta a maniobras de reanimación. Se constata óbito.
Diagnóstico de Sala: bacteriemia persistente. Sepsis por Enterococcus faecium.

Discusión radiológica

Dr. Gabriel Maio: en las Rx se observa imagen en arco posterior del 5to arco costal derecho, que corresponde a la formación de un callo óseo tanto en las Rx actuales como antiguas. No es telerradiografía por lo que no se puede evaluar el mediastino. Se observa una opacidad en la base derecha. A partir del año 2005 se empieza a observar derrame pleural leve derecho sin otras alteraciones. En el año 2007 tiene derrame pleural leve y bilateral a predominio derecho. En otras tomografías se observan imágenes algodonosas de ocupación alveolar. Sin conocer el contexto y el motivo del pedido no se pueden sacar conclusiones.

Dr. Eduardo De Vito: Hubiese sido conveniente la descripción de las imágenes con el conocimiento del contexto clínico en el que fueron pedidas.

Discusión clínica

Dr. Pablo Landi: Divido la evolución de la enfermedad en tres períodos. La primera etapa se inicia en 1980 cuando tenía 17 años de edad y se le diagnóstica lupus eritematoso sistémico, extendiéndose hasta 1995 cuando se realiza el trasplante renal de donante vivo relacionado. Conocemos poco de esta etapa. Presentó dos reactivaciones, ambas con compromiso renal. La primera al momento del diagnóstico y la segunda 5 años después, cuando debió ingresar en diálisis durante 6 meses, para hacerlo en forma definitiva en el año 1992 a la edad de 27 años. La segunda etapa se inicia en 1995 con un trasplante de riñón donante vivo relacionado. Dos años después evoluciona con nefropatía crónica de trasplante. Es de destacar la ausencia de complicaciones infecciosas de importancia durante este período. Esta etapa se extiende hasta octubre del 2005 cuando reingresa en hemodiálisis trisemanal en forma definitiva, teniendo entonces 40 años. Aquí comienza la tercera etapa que se extiende hasta el fallecimiento, y es donde vemos todas las complicaciones relacionadas con la IRC y hemodiálisis. ¿De qué mueren los pacientes en diálisis? El 50% muere por causas cardiovasculares, el 25% por infecciones y el 6% tienen alteraciones cerebro vasculares. ¿Cuáles son las complicaciones que uno espera ver en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes en diálisis? Además de las cardiovasculares e infecciosas hay otras situaciones que generan morbilidad, como serían los síndrome MIA (Malnutrición-Inflamación-Ateroesclerosis) y el cardio-anémico-renal. Estarían las alteraciones del metabolismo fosfocálcico y las complicaciones en los accesos vasculares de causas infecciosas y no infecciosas. Cuando se produce el daño renal definitivo por el lupus disminuyen las reagudizaciones y la actividad del LES, como sucedió en este caso. La disminución de complemento persistente, sin otra evidencia de actividad que presentó desde su ingreso a diálisis, fue interpretada en una discusión anterior como activación y consumo a través de la membrana de diálisis. En el año 2008 se le diagnosticó vasculitis leucocitoclástica, que a mi parecer no tiene nada que ver con la enfermedad del lupus y sí podría estar relacionada con infecciones que tenía en ese momento. Era portador de virus C desconociéndose la carga viral, presencia o no de crioglobulinas y el motivo de no haber recibido tratamiento antiviral en el pre trasplante. La evolución en la última etapa estuvo marcada por las complicaciones en los accesos vasculares, y en paralelo por las infecciones sistémicas graves que motivaron las internaciones. Como consecuencia debió dializar a través de prótesis, catéteres semipermanentes y transitorios. Pensamos en trombofilia asociada al lupus, pudiéndose confirmar sólo anti cardiolipinas Ig G positivas. El año 2007 es un punto de inflexión. Se interna por isquemia arterial aguda en mano y antebrazo derecho con diagnóstico de endocarditis infecciosa valvular mitral por ecocardiograma trans-esofágico, siendo el germen responsable S. epidermidis, que responde al tratamiento. En el 2008 tiene seis internaciones hospitalarias y una internación domiciliaria, todas asociadas a fiebre intradiálisis. En la primera y la segunda se aísla E. coli en sangre, y bajo el tratamiento antibiótico desarrolla un cuadro clínico compatible con osteomielitis vertebral. En los meses de marzo y abril se aíslan de muestras de sangre periférica y del catéter de hemodiálisis E. faecium resistente a la vancomicina. En el mes de mayo, los hemocultivos se negativizaron pero persiste el germen en el catéter de hemodiálisis. En el último mes de vida fue internado en tres ocasiones, todas en el contexto de fiebre, deterioro general y bacteriemia por el mismo enterococo. ¿Cómo interpretamos la última internación? Se internó con un cuadro de 12 horas de evolución, cumpliendo con los 4 criterios de SIRS/Sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). Los focos probables al ingreso eran el endovascular por sus antecedentes infecciosos y el foco abdominal por los síntomas gastrointestinales y el dolor abdominal presentes al ingreso. El cuadro confusional se interpretó en el contexto de la sepsis. La isquemia intestinal no se pudo confirmar ni descartar, al igual que la pancreatitis. Evoluciona con shock séptico refractario y se decide junto con el servicio de nefrología no dializarlo. Se confirma la bacteriemia por cocos positivos, pero el microorganismo aislado no fue el enterococo sino un Staphylococcus aureus meticilino sensible. El antecedente de endocarditis previa, la presencia de soplo mitral, el cuadro clínico y los microrganismos aislados, hacen altamente probable el diagnóstico de endocarditis infecciosa. El 50% de los pacientes en diálisis mueren por complicaciones cardiovasculares. En el 15% no están presentes los factores de riesgo cardiovasculares clásicos, pero sí factores de riesgo propios de los pacientes renales crónicos. Estos son consecuencia de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico como el alto producto P/Ca, la hiperfosfatemia, el hiperparatiroidismo. Es probable que encontremos ateroesclerosis coronaria por el largo tiempo expuesto a los factores cardiovasculares propios del renal crónico, además de la HTA, tratamiento corticoide y la inflamación, entre otros, aunque descarto el accidente de placa como evento concurrente final. La sospecha clínica de arteriolopatía urémica o calcifilaxis es muy alta, y la presencia de úlceras cutáneas dolorosas acrales de difícil cicatrización y las calcificaciones del árbol vascular evidenciadas en radiografías simples de extremidades, la refuerzan. Nunca pudimos confirmar la histopatología. Estaría relacionado a su grave hiperparatiroidismo terciario. Ya en 1996, un año después del trasplante, el Dr. Juan Palmitano informaba la hiperplasia de las 4 glándulas paratiroides. Evoluciona con ruptura del tendón de Aquiles, calcemia normal/alta y aumentos de la PTH alcanzando valores muy elevados en el 2005, año en que se le realizó la paratiroidectomía. Yo me pregunto si la cirugía no fue indicada tardíamente. Concluyendo, creo que fallece por shock séptico a punto de partida endovascular, que tiene enfermedad vascular grave con complicaciones infecciosas paralelas al compromiso de los accesos vasculares. No descarto la endocarditis infecciosa.

Dr. Lautaro Moscón: Es sabido que los enfermos renales tienen mayor riesgo cardiovascular que la población general. A medida que desciende el filtrado glomerular, incluso en el estadio 2 de insuficiencia renal crónica, aumenta el riesgo cardiovascular. La relación es compleja entre ambas enfermedades, donde una es factor de riesgo de la otra, y estarían involucrados el aumento de angiotensina II, la up regulation de citoquinas inflamatorias y fibrogénicas, la inflamación y la aterosclerosis acelerada. Evolucionó con cifras siempre elevadas de PTH, productos fosfocálcicos menores de 40 e hiperuricemia, esta última atribuida al tratamiento con ciclosporina. La hiperfosfatemia es responsable del aumento del producto fosfocálcico, de la estimulación de proteínas asociadas al hueso, y de la proliferación de las células musculares lisas que se transforman en osteoblasto conduciendo a las calcificaciones vasculares y en partes blandas, no siendo el caso del paciente. Podríamos atribuir la evolución vascular grave al estado urémico e inflamatorio, como al hiperparatiroidismo grave. Hay una distinción de lo que es calcificación de la íntima y de la media del vaso. Los enfermos en diálisis suelen presentar mayor calcificación de la media, mientras que en la aterosclerosis se suele calcificar la placa fibrograsa en la íntima. Ambas contribuyen a presentar morbilidad y mortalidad por oclusiones arteriales, enfermedad coronaria, arritmias, muerte súbita, hipertensión arterial sistólica, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infartos y úlceras de piel. La enfermedad coronaria asintomática es más frecuente en los casos de lupus con prevalencia del 6 al 9%. Los enfermos renales crónicos tienen incapacidad para mantener la homeostasis de calcio y fósforo, generando el síndrome denominado desde el año 2005 como desorden mineral y óseo ligado a la enfermedad renal crónica, existiendo tres categorías de enfermedad ósea: de bajo recambio o enfermedad adinámica, la osteítis fibrosa que es de alto recambio, y la mixta. Los últimos años de su vida el paciente los transcurre en diálisis, y desde el año 2007 hasta su fallecimiento fueron colocados 12 catéteres, la mayoría en miembros inferiores. Las infecciones representan la segunda causa de mortalidad en pacientes que dializan, el 75% son producidas por septicemias, siendo el germen más prevalente el S. aureus.

Dra. Cristina Aguirre: La recidiva del lupus en el riñón trasplantado es menor al 4% pero existen algunas series que alcanzan el 10%. En el primer año, cuando pueden presentar reactivación renal del lupus. La supervivencia global de los riñones trasplantados en el Instituto (1993 al 1999) es 86% en el primer año, a los 5 años casi 80%, a los 10 años es de 64%. La supervivencia del paciente al año es del 95%, a los 2 años de 93%, a los 5 años de 90%. Estos datos son comparables a los de la literatura. En el año 2002 presentamos en las jornadas científicas del Instituto una revisión de los enfermos con lupus y comparamos las curvas de supervivencia con el log rank test y no encontramos diferencia con o sin lupus. Esto también está descripto en la literatura. El INCUCAI tiene dos registros, uno es el de enfermos con diálisis crónica y otro de trasplantados. La mortalidad en los del primer grupo en varones y mujeres es de 15% anual. Comparando ambos grupos, la supervivencia es mayor en los trasplantados. Hay diferencia en la supervivencia a favor de los que ingresan a diálisis crónica con un acceso vascular definitivo, de aquellos que lo hacen con un acceso vascular transitorio. Este caso ha tenido problemas en la adherencia al tratamiento, lo que favoreció el rechazo crónico dentro de los primeros años. Durante el período del trasplante nunca tuvo complicación trombótica. Es cuando reingresa en diálisis, que las trombosis arteriales y de los accesos se transforman en un problema, habiéndose estudiado y descartado trombofilia. Coincidimos respecto al retardo en la realización de la paratiroidectomía y también en el reingreso a diálisis. Si uno revisa la historia, permaneció con valores de creatinina en 4 mg/dl durante años, pero el paciente se negaba a reingresar en diálisis.

Dr. Guillermo Benchetrit: Para nosotros fue muy difícil solucionar algo. Un caso de diálisis con múltiples episodios infecciosos nos lleva a buscar el origen en el baño de diálisis, lo que es poco frecuente y suele tratarse de bacilos Gram negativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa. El otro origen es a través de la manipulación de los accesos vasculares, con riesgo de infección con gérmenes que colonizan la piel como son los cocos Gram positivos. Es menor el riesgo de infección con las fistulas arteriovenosas con arteria y vena nativa que con un sistema protésico o con un catéter. Más o menos se calcula sacando una tasa de 1000 días de diálisis que el riesgo de infección de una fístula arteriovenosa es de 0.9% × 1000 días de diálisis y de bacteriemia es de 0.2% x 1000 días de diálisis. Cuando uno usa un catéter el riesgo de infección del catéter es de 29 × 1000 días catéter y el riesgo de bacteriemia es del 10 × 1000 días catéter. El problema era la falta de accesos vasculares. No había otro acceso por el que dializar si perdía el catéter transitorio en uso. El primer episodio fue la endocarditis mitral por S. epidermidis, con criterios de curación infecciosa y ecográfica, luego del tratamiento con cefalotina. Luego presentó bacteriemia por E. coli, a punto de partida de catéteres femorales, y fue tratado con ciprofloxacina. Evolucionó mal, con metástasis sépticas en columna, con el desarrollo de osteomielitis vertebral. Debió continuar el tratamiento antibiótico por vía endovenosa durante tres meses. Se encontraron gérmenes multirresistentes como el caso del E. faecium, vancomicina resistentes. Los casos que tenemos en el hospital son aislados y no se trata de un microorganismo virulento y que afecte a estos casos. Es de difícil tratamiento porque no son muchas las drogas efectivas. Se empleó inicialmente el cloranfenicol para rotarlo luego a linezolid, droga cara y de administración oral. Con esto se controló la bacteriemia pero no la infección por catéter. Finalmente desarrolla bacteriemia por S. aureus sensible a la meticilina y resistente solo a penicilina. En todos los episodios infecciosos nunca presentó leucocitosis.

Dr. Guillermo Liberé: La enfermedad paratiroidea a veces persiste a pesar del trasplante. Hasta un año los pacientes pueden mantener y persistir el hiperparatiroidismo, siendo los seis primeros meses importantes en cuanto a la pérdida ósea, con alto riesgos de fractura. Se hubiera podido operar antes, pero seguramente hubo condicionamiento que desconozco. Luego desarrolla una osteopatía adinámica, principalmente en el hueso trabecular, dando como resultado una menor resistencia ósea.

Dra. Malena Molina: La mayor parte de las complicaciones de los accesos vasculares en el Instituto no son por trombofilia. Podemos explicarlos por la calidad de los vasos propios, las alteraciones hemodinámicas como la hipotensión arteria,l y en este caso por el compromiso vascular debido al hiperparatiroidismo grave.

Dr. De Vito: ¿Cuál es la probabilidad de endocarditis?

Dr. Landi: Muy alta.

Dr. De Vito: En la anatomía patológica encontraremos una enfermedad arterioesclerótica generalizada; en el riñón la nefropatía crónica del trasplante ya discutida, y no creo que encontremos signos de rechazo ni de recidiva del lupus. Podemos encontrar signos de sepsis, que creo que fue la causa de muerte y muy probablemente una endocarditis sobre válvulas previamente enfermas.

Discusión anatomopatológica

Dra. Toniolo: El transplante renal fue en 1995. La primera punción biopsia renal del injerto (1996) se diagnosticó como nefropatía crónica del transplante, tipo 1 (Fig. 2 A). En la segunda biopsia, en 1998, había incremento de la fibrosis intersticial con atrofia tubular asociada: de 12 glomérulos incluidos en la muestra, 5 glomérulos estaban globalmente esclerosados, tenía una glomérulo-esclerosis moderada. Los vasos no tenían signos de rechazo agudo. No había signos de infección viral, el diagnóstico fue de nefropatía crónica del transplante, tipo 2 (Fig. 2 B). En 2005 se resecaron las 4 glándulas paratiroides y se diagnosticó hiperplasia nodular de 4 glándulas a predominio de células principales con peso total de 4 glándulas de 2380 mg para un peso normal de 117.6 ± 4 mg. Las células principales tenían distintos patrones: nodular, sólido, alveolar y áreas de hemorragia. En 2008, en un punch de piel de pierna se diagnosticó vasculitis leucocitoclástica en estadio temprano. Los hallazgos en la autopsia fueron: los riñones pesaban 225 g el derecho y 175 g el izquierdo, había sustitución adiposa del hilio renal y el parénquima estaba completamente reemplazado por estructuras quísticas que medían entre 0.3 y 4 cm de diámetro, algunas complicadas con hemorragia (Fig. 1A). Microscópicamente los quistes tenían un revestimiento epitelial plano cúbico, con citoplasma pardo por hemosiderina acumulada, y en otros había papilas con epitelio cúbico sin atipías (Fig. 1B). El parénquima adyacente estaba atrofiado, no se visualizaron glomérulos, sólo túbulos con atrofia y cilindros hialinos en su interior. No se encontró ningún signo morfológico de recidiva del lupus. El riñón injertado pesaba 215 g, tenía sustitución adiposa del hilio renal con disminución del espesor de la corteza renal, la capsula estaba engrosada, fibrosa. (Fig. 3A). Histológicamente había lesiones graves, el 70% de los glomérulos estaban globalmente esclerosados, los glomérulos permeables tenían, la mayoría, fibrosis periglomerular, expansión mesangial, sin proliferación, ni lesión en las membranas salvo el desdoblamiento de la membrana basal o dobles contornos en relación a la lesión vascular. Las arteriolas tenían depósitos de material hialino, lo que podría estar relacionado al tratamiento con ciclosporina (Fig. 3B). Los vasos de mayor calibre tenían engrosamiento de la pared con reducción de la luz debido a fibrosis intimal. Había vasos con calcificación concéntrica y transmural de la pared y esto es algo representativo de lo que pasaba en todos los vasos del organismo (Fig. 3C). El hígado pesaba 2150 g, no tenia lesión por el virus C, el parénquima estaba respetado, con leve infiltrado linfocitario en espacios porta. Los pulmones estaban macroscópicamente respetados. Había engrosamiento pleural y distensión alveolar. El bazo estaba fragmentado y en el parénquima remanente se encontraron algunos vasos con fibrosis concéntrica en catafila de cebolla, como se ve en el lupus. El corazón estaba aumentado de tamaño pesaba 575 g. El ventrículo izquierdo estaba engrosado, medía 20 mm, tenía hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo e histológicamente tenía hipertrofia de las fibras miocárdicas con áreas de fibrosis en septum interventricular. Las coronarias estaban permeables con aterosclerosis moderada.


Fig. 1.- Poliquistosis renal adquirida: A. Macroscopía, quiste hemorrágico (Flecha). B.- Microscopía, quiste con revestimiento cúbico simple. (HyE 40x)


Fig. 2.- Punción, biopsia de riñón injertado. Nefropatía crónica del transplante. A. Grado 1.(Masson 100x), B. Grado 2 (Masson 100x).


Fig. 3.- A.- Injerto renal. B. Fibrosis periglomerular. Depósitos nodulares hialinos en arteriola (toxicidad por ciclosporina). C. Calcificación mural de arteria del hilio renal (HyE 100x)

Diagnóstico anatómico (A-3375)

Antecedentes de LES de 25 años de evolución. Fibrosis periarterial de bazo. Poliquistosis renal bilateral adquirida de riñones nativos. Riñón injertado (225 g). Nefropatía crónica del trasplante, grado III. Ateromatosis grave y complicada de aorta y ramas. Cardiomegalia (575 g). Arterioesclerosis coronaria (3 vasos). Miocardiofibrosis difusa moderada.

Referencias

- Messa P, Cafforio C, Alfieri C. Calcium and phosphate changes after renal transplantation. J Nephrol 2010; 23 (Suppl 16): S175-81.
- Peñalba A, Alles A, Aralde A, et al. Guía de práctica clínica. Consenso metabolismo óseo y mineral. Sociedad Argentina de Nefrología. Dial Traspl 2010; 31: 101-5.
- Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care. J Antimicrob Chemother 2011; 66 (Suppl 2): ii33-40.

Nota: Las Figuras se presentan en color en www.medicinabuenosaires.com