EDITORIAL

La sensatez o el reconocimiento de los límites

En primer término quiero advertir que no es sin temor que voy a plantear reflexiones que me acosan en noches de insomnio; quizás se me aconseje tomar un hipnótico.
Los límites hay que conocerlos y el desafío es explorarlos, hay que aceptarlos y el desafío es tratar de superarlos. Se trata de los límites a los que la sensatez se atiene y es esta sensatez la que a su vez rige las conductas que llamamos apropiadas.
La insensatez será superar temerariamente esos límites dañando a los demás, dañándolos física, psicológica o económicamente, y será insensato confundir prioridades. La temeridad puede comprenderse con el propio riesgo pero es inaceptable con el riesgo ajeno.
Los médicos hemos jurado respetar como prioritarios los intereses de los pacientes que se supone hemos puesto como nuestro límite infranqueable... Dudo que nos estemos ajustando a ese juramento.
Todas las conductas afectan a los demás y son apropiadas cuando están sometidas a valores éticos que imponen los límites.
Es probable que estemos viviendo la era de la perforación de los límites; esa perforación en el conocimiento es apasionante pero en las conductas sociales es intimidante, e intimidante es la inseguridad que no es otra cosa que el temor a la normal incertidumbre que impone el azar a cada instante.
Lamentablemente la perforación de límites en ciencia y en el deporte, sin duda asombrosas y apasionantes, tienen también un rédito económico y la inseguridad también lo tiene. Es probable que haya más gente viviendo de la inseguridad y aun enriqueciéndose con ella que los que mueren por ella, y también es probable que por ello resulte tan difícil combatirla.

De todos los tiempos la sensatez, la sabiduría en el CÁRMIDES de los diálogos de Platón, la prudencia cristiana y el sentido común de nuestro tiempo, ha sido mantenerse dentro de los límites que imponían los conocimientos y las creencias.
Por siglos, quizás milenios, el dominio de las creencias fue casi absoluto y los conocimientos poco hacían para establecer límites.
Lentamente y luego aceleradamente desde el Renacimiento hasta nuestros días el conocimiento ha ido socavando los límites impuestos por las creencias basadas en irracionalidades, en temores, en pasiones y en esperanzas.
Hoy un conocimiento tergiversado crea nuevas creencias, facilitadas como siempre por temores, por pasiones y por esperanzas.
Con falsas racionalidades como: el antes para todo es mejor. El antes eficaz en las infecciones, en las intoxicaciones y en los accidentes pretende ser ahora eficaz en el cáncer y en las enfermedades degenerativas. Se trata de la prevención como dogma y como imposición extorsiva, generando temores y esperanzas.
La verdad como resultado del conocimiento de uno mismo, que asumieron los griegos con la exaltación de la racionalidad en los diálogos de Sócrates transcriptos por Platón, se extendió al conocimiento del mundo externo al hombre, con Euclides...
El mundo interno era la calidad, el mundo externo era la del extraño reconocimiento de la cantidad, reconocimiento que seguramente describía ese mundo externo desde los más remotos tiempos y que resultaba de una función esencial del cerebro que maduraba desde el nacimiento y que se refugia en una pequeña zona, vulnerable, cuya lesión provoca acalculia.
Uno, muchos, pocos, fueron conceptos semicuantitativos cuyos límites habrían de ser superados con los números. Pitágoras y Euclides fueron quizás los primeros que usaron esos números, esas relaciones cuantitativas, para incorporarlos al mundo de la racionalidad.
Fueron racionales los axiomas de Euclides que no requerían demostración y se basaban en la lógica del sentido común.
La ventana que Pitágoras y sobre todo Euclides abrieron es la que aún usamos para ver el mundo. Nuestro mundo, el universo y la intimidad del átomo, es cierto que ya no-euclidianos, pero siempre será midiendo cómo se construye el conocimiento.
Superar límites es voluptuoso y seguramente lo ha sido siempre. No extraña pues, que superar marcas ejerza tanto atractivo, y superar límites provoque tanta admiración o tanta repulsión.
En medicina, la búsqueda de la verdad con los métodos científicos significó cuantificar. Los números son el lenguaje de la ciencia y la incorporación de los números fue tan inevitable como deseable; se trataba de abrir la ventana de Euclides para ver el mundo de la enfermedad. La imprecisión de las calidades fue siendo reemplazada por la supuesta precisión de los números. Los números comenzaron a reemplazar a los pálpitos, al corazón de los pájaros o al horóscopo para ubicar las predicciones en el cerebro de los estadígrafos y actuarios.
Las predicciones, en manos de astrónomos y matemáticos, requerían números y así también los médicos, sumergidos por años, décadas y hasta siglos en cualidades, calidad de vida y calidad de muerte, siglos en los que vivir más o menos dependía fundamentalmente del azar, han pretendido en las últimas 5 o 6 décadas una precisión cuantitativa.
Si la medicina quería ser ciencia debía demostrar sus verdades y para demostrar sus verdades necesitaba números. Números que gobiernan las expectativas de supervivencia, números que definen la gravedad de las enfermedades, números que infieren causalidades, responsabilidades o azar, números entre la normalidad y el riesgo o la enfermedad
Quizás no percibimos que los números tenían una matriz más profunda y original en la economía ya reconocida por Malthus hace 200 años.
La economía es por fuerza cuantitativa y tiende a desvanecer la importancia de las calidades o desplazarla a un segundo plano.
En medicina la cantidad de la verdad fue inicialmente complementada por la economía y hoy parece substituida por ella.
Es probable que hoy las verdades cuantitativas estén ocultando falsedades cualitativas.
La dificultad con los números es que generan una sensación de certeza, la realidad médica no admite esa certeza y debe aprenderse a tolerar la incertidumbre. En medicina la certeza es un certificado de ignorancia o insensatez.
Beneficios estadísticos ocultan daños cualitativos orgánicos, psicológicos, sociales y económicos en los pacientes.
Lamentablemente, quienes estimulan este desvío de la medicina podrían considerarse carentes del conocimiento suficiente o que son insensatos al impulsar a creencias sin límites; sin embargo, los beneficios económicos que reciben los que eso hacen, los hace caer bajo la sospecha de que se trate simplemente de fraude.
Por cierto, como decía Upton Sinclair, será siempre difícil hacer entender algo a alguien que vive de ese no entender.
Los médicos que sí somos un puente entre la medicina y la sociedad, nos hemos convertido en un puente entre la industria médica y la sociedad, y como nos beneficiamos con el peaje no somos selectivos, pasan logros y pasan fraudes.
Puede argumentarse que sin fraudes no habría logros y que nadie querría explorar límites sin asegurarse un rédito económico, minimizando las consecuencias de los fracasos y maximizando logros, aun haciendo pasar por tales los irrelevantes.
La manipulación estadística permite no mentir en las conclusiones estadísticas pero también permite no decir la verdad de su irrelevancia y también ocultar que las estadísticas carecen de sentido cuando se aplican a un individuo único.
Las estadísticas se desarrollan burocráticamente en un escritorio; en medicina, la realidad se desarrolla en el contacto del médico con su paciente y esto es creativo, no burocrático.
¿Qué sería ser sensato?, privilegiar las calidades sin desconocer las cantidades, ser conscientes de la cualidad caótica de los resultados y el valor tan sólo estadístico de las predicciones, lo que no es fácil de comprender a poco que intenten hacerlo.
Ser sensato sería tomar conciencia de la dificultad de valorar beneficios probables sin poder individualizar al beneficiario contra el daño que sí es individualizado en una ecuación costo/beneficio.
Ser sensato exige también asumir responsabilidad en la inequidad que provocamos y en la frustración que provocamos generando expectativas irrealizables por ahora.
¿Está a nuestro alcance este desiderátum?, quizás sí, si adoptamos un criterio crítico con respecto a la información. ¿Es la información veraz?, ¿es válida?, ¿cuál es la magnitud absoluta?, no los porcentajes, ¿cuáles son los costos físicos, psicológicos, sociales y económicos de esos beneficios?, ¿es una verdad estadísticamente significativa de por sí una verdad relevante?
Debe reconocerse que cuantos más casos son requeridos para una demostración estadística es más probable que el factor que se estudia sea irrelevante. Todo esto es relativamente fácil de definir, lo difícil será comparar los daños reales con beneficios sólo probables.
La medicina ha tenido logros asombrosos, no permitamos que se bastardeen con fraudes y con verdades irrelevantes. Los médicos ejercemos una profesión responsable, no aceptemos que el MD de "Medical doctor" se convierta en el acrónimo de "Medical dealer".
A los médicos se nos exige conocimientos y comportamiento ético, exijamos los médicos ser nutridos con conocimientos verdaderos y relevantes.
No puede ser que sigamos haciendo "screening " generalizado para detectar cánceres de próstata, que sigamos haciendo "screening" generalizado mamográfico, que sigamos haciendo "screening" de densitometría ósea y tratando con calcio y bifosfonatos sin entrenar a los pacientes a evitar caídas mediante medidas preventivas personales de mantener habilidades físicas, corregir riesgos ambientales y controlar el atolondramiento; no puede ser que sigamos tratando hipercolesterolemias leves o moderadas en asintomáticos sin antecedentes genéticos de enfermedad vascular, o en mujeres mayores de 65 años y en hombres mayores de 80 años o con enfermedades como el Alzheimer o un pronóstico de supervivencia menor de 5 años. No es posible que sigamos haciendo "screening" de neoplasias con marcadores tumorales o recursos de imágenes.
Insensatez es hacer esta patraña preventiva y no diagnosticar enfermedades para las que alcanzan una historia clínica y una semiología elemental pero, insensatez es sobre todo no tener sentido común.
Quizás no debiéramos llamarlo patraña y decir que se trata de conclusiones falsas basadas en una de las trampas cognitivas conocida como sesgo de confirmación en la cual buscamos más evidencias y confirmación que evidencias de refutación. La historia de la medicina tiene muchos ejemplos de ello, pero hay que reconocer también que la industria médica y los médicos nos beneficiamos mucho con este sesgo (el famoso "bias"). Y todavía, un sesgo más: "hacer lo que hace la mayoría sin analizar si está bien o mal", esto es refugiar la responsabilidad individual en una irresponsabilidad corporativa, una suerte de "obediencia debida civil".
Como ven existe un rinconcito bueno.
No está mal que se exploren los límites, lo que sí está mal es: 1) que persistamos fuera de esos límites cuando ya se demostró que su propósito no se ha cumplido y hacerlo pasar por cumplido y 2) que no planifiquemos adecuadamente estudios que permitan la refutación.
Es insensato priorizar los enormes gastos que todo esto insume sobre la inversión incomparablemente menor que requerirían medidas sanitarias y educación higiénica materno infantil de prevención de infecciones medio ambientales y de desnutrición.
Es insensato no cumplir con una canasta básica de salud de acceso universal con:
recursos sanitarios: agua potable, cloacas, control ecológico.
recursos higiénicos: lavado de manos, de dientes e higiene corporal.
recursos nutricionales: dieta suficiente en proteínas, calorías y vitaminas.
recursos para control de embarazo y parto.
recursos de controles de crecimiento ponderal e intelectual en infantes, niños y adolescentes con accesibilidad a pediatras y psicólogos.
recursos recreativos físicos e intelectuales con accesibilidad a deportólogos y educadores.
recursos preventivos de enfermedades infecciosas
recursos curativos y paliativos con una educación de los médicos y del público para una medicina sustentable y accesible
Si ustedes meditan seguramente encontrarán muchos más ejemplos de faltas de sensatez.
No puedo dejar de pensar que no podemos ser indiferentes ante una situación médica en la que hay tergiversación de prioridades, charlatanismo pseudo científico, cientificismo o simple engaño confundiendo correlaciones con causalidades y confundiendo significación estadística con significación en el sentido de importancia.
Existe un charlatanismo irracional, consecuencia de una maldición bíblica "la estupidez humana será infinita y eterna" y otro charlatanismo racional para el que debemos esperar refutación científica; me parece que esto último debiera intentarse.
A lo mejor he destruido algunas ilusiones, les ruego me perdonen por ello, me costó mucho destruir las propias. Bernard Shaw diría que se trata símplemente de un nuevo dilema del médico, elegir entre saber a quién se daña e ignorar a quién se beneficia. ¿Cuántos de unos y cuántos de otros es una relación aceptable ética y económicamente?

Alberto Agrest

aagrest@arnet.com.ar