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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2011

 

EDITORIAL

Comunicación y comprensión en el diálogo clínico

 

En los últimos sesenta años la medicina ha conseguido -para bien de los enfermos- un desarrollo tecnológico enorme que pone a disposición de los pacientes aparatos, procedimientos de diagnóstico, medicamentos y técnicas quirúrgicas cada vez más complejas. Al mismo tiempo, la propia estructura de la relación médico-paciente se ha modificado y enriquecido. Ya el médico no tiene más el monopolio del conocimiento, ahora los pacientes están "habilitados" para acceder a otras fuentes de información que tienen al alcance de sus manos, algunas que ya existían antes, como la búsqueda de otras opiniones médicas y no médicas en allegados y parientes, y las modernas, de la red electrónica, que ahora hasta tiene sitios específicos para pacientes y apropiadas preguntas para sus médicos. Los tiempos del ya casi olvidado paternalismo, aquellos del "yo soy el médico y sé lo que hago y usted, el enfermo, obedece" fueron reemplazados por el llamando movimiento de la autonomía1 que reconoce las opiniones del paciente y les da valor en la toma de decisiones, planteando más bien el mensaje en estos términos "yo el médico, le he informado lo que sé, mi experiencia sobre lo que sufre y los riesgos y beneficios con los que Ud. se enfrenta, por favor piense, pregunte e infórmese dónde y con quién quiera; cuando vuelva hablaremos de nuevo y llegaremos quizá a una buena decisión sobre lo que hay que hacer en su caso". Nótese en el carácter de estas expresiones, que en realidad la evolución de las ideas ha llevado la relación entre el médico y el enfermo a una vinculación de complementación mutua para adecuar y personalizar las decisiones sobre la enfermedad y controlarla o curarla. En realidad, lo mismo que Laín Entralgo, un pionero en estos temas, llamó hace medio siglo la "casi díada" es decir, una especial alianza para curar2.
El instrumento para la comunicación y para la comprensión es la palabra. La antigua filosofía3 ya reflexionaba que aunque los animales disponen de sonidos y señales para comunicar el placer con el fin de buscarlo y el dolor para evitarlo, la Naturaleza no les ha dado más. Solo los seres humanos poseen la palabra expresada y valorizada en el concepto mucho más amplio, del logos que, además de sonidos letras y sílabas escuchadas o leídas, necesita de la razón y del pensamiento para darles un significado práctico, reflexivo, integrador y de justicia o injusticia. Además, la palabra como logos permite comunicar un mundo objetivo, pensar en común y crear conceptos comunes es decir, en última instancia es la herramienta del acuerdo.
La medicina como profesión, es ciencia aplicada. En cada sospecha diagnóstica elaborada, en cada indicación de estudios adicionales, en cada prescripción y hasta en cada pronóstico, el médico utiliza la información científica la que recuerda o la que consultay se vale de sus evidencias y también de su propia experiencia para tomar decisiones que cree ayudarán a quienes buscan su servicio. En éste, su limitado saber médico, es que a veces él vive envuelto en una terminología compleja (como la de cualquier ciencia), que le cuesta trasladar al lenguaje lego, tarea que los lingüistas4 consideran el esfuerzo de mediación e integración entre el científico y el público general para eliminar los malentendidos de los tecnicismos.
La generación de la evidencia que sustenta el saber médico es un proceso lento, arraigado en el método científico, que concluye en publicaciones cuya calidad está garantizada por los controles de quienes editan las revistas de ciencias básicas o clínicas. El problema para el médico es que el lenguaje científico publicado está atado a una rutina que lo transforma en algo estandarizado y desprovisto de emoción y que muchas veces ni siquiera expresa los reales sentimientos del autor y por eso su lectura más que despertar en el lector interés y curiosidad, se transforma en una obligación (la de estar siempre actualizado)5.

Comunicar es hacer saber a otro por medio de la palabra dicha o escrita o por el lenguaje de los gestos, emociones, experiencias y conocimientos que se tienen guardados dentro de sí. Comprender es capturar de afuera algo para incorporarlo dentro de uno y darle sentido, para después poder utilizar lo adquirido con el fin de tomar decisiones, afirmar y preguntar con lógica y percibir o dar advertencias. Es obvio que comunicación y comprensión son las bases de cualquier diálogo, también del diálogo entre el médico y el enfermo. Así lo entienden agencias y sociedades médicas de todo el mundo que ponen la destreza dialógica como un valor de la medicina moderna que merece enseñarse como algo esencial en los programas educativos de grado y postgrado6.
Este proceso de comunicación-comprensión es bidireccional, se trata de un ir y venir de opiniones, dudas, preguntas y respuestas que ocurren en oportunidad de los encuentros médico-paciente, sean estos cara a cara, escritos, telefónicos o electrónicos. El concepto de encuentro es amplio y está ligado al hecho del hallarse y del coincidir de dos personas alrededor de un interés común; en el caso de la medicina se encuentran el que busca la ayuda: el paciente, con quien la ofrece, el médico. En el encuentro cara a cara -en especial el del consultorio- la sustancia de la comunicación ocurre alrededor de diversos contenidos7. El contenido instrumental y técnico que es la entrega y búsqueda de información (entrega por el paciente y búsqueda por el médico) en el interrogatorio, el examen y el prolijo estudio de análisis e imágenes; el contenido social y afectivo que intenta crear un ambiente de confianza mutua que hace posible la comprensión y la empatía y el contenido asociativo, que permite armar esa complementación para curar que se mencionó más arriba. A estas tres categorías, médico y paciente tienen que darles coherencia y consistencia interna para llegar a un correcto diagnóstico y a la toma de decisiones acertadas. Es en este momento, cuando el "saber médico" aparece en la escena del encuentro como una mezcla exacta de conocimientos actualizados y sólidos sobre la enfermedad, sus orígenes, mecanismos y tratamientos y de la experiencia de otros casos similares vividos en el pasado y evocados acertadamente. Es este saber lo que el médico informa al paciente y lo hace (o lo trata de hacer) con un lenguaje comprensible y cuidadamente desprovisto de tecnicismos8. Cuando la información provista es verbal, el tono y la intensidad de la voz, la dicción y el ritmo del relato deben ser los apropiados a cada paciente y a su carácter, ya conocidos por el médico desde aquel período social y afectivo del inicio del encuentro. Este vocabulario bien elegido, satisface y tranquiliza al paciente, particularmente cuando las que escucha, no suelen ser buenas noticias9. Cuando la información provista es escrita, sean pedidos, instrucciones o prescripciones, surge el problema de la indescifrable cursiva médica, que en buena parte ha sido ya resuelto por los medios electrónicos y las impresoras. La palabra escrita también necesita explicaciones y con ella, como con la oral, es indispensable asegurar y evaluar la comprensión con preguntas que no suenen hirientes como "por favor, fíjese si me entendió, déme sus interpretaciones y dígame sus dudas...". Este ir hacia atrás y volver (retroacción) sobre una información, refuerza el entendimiento dando la oportunidad de verbalizar lo comprendido; es lo que en inglés se conoce como "teach back" y que en el ámbito de lo médico es la mejor herramienta para la instrucción del paciente.
En este proceso de comunicar y de hacerse comprender, no todo depende del médico, su instrucción y destreza. Mucho depende del paciente y de su capacidad y límites de comprensión de los problemas médicos. Está demostrado en un estudio de EE.UU.10 que casi la mitad de la población estadounidense tiene dificultades para entender y usar la información médica a pesar de que "... la capacidad de obtener, procesar y entender esa información son indispensables para tomar decisiones sobre los problemas de salud". A este rasgo del carácter de una población se lo conoce de una manera un poco cruel, como "analfabetismo médico". Los grupos de personas más vulnerables a sufrirlo son los viejos, los pobres y las minorías e inmigrantes y las razones son: menores oportunidades de educación, incapacidad de aprender, la declinación cognitiva en los viejos y el hecho de que las destrezas de lectura y comprensión están en el bachillerato entre tres y cinco años debajo del que se está cursando10. Es decir, un estudiante de sexto año del colegio tiene en ciertas áreas del conocimiento, una comprensión que corresponde apenas al primero o tercer año. Lo lógico sería culpar de este problema a la educación y a sus fallas, basado en que quizá los programas ponen el énfasis educativo en aspectos del conocimiento que después no se usan, y está demostrado que lo que una persona recibe como enseñanza de contenidos o
destrezas, si no se usa, con el tiempo, se pierde. Hay sin embargo aspectos básicos del conocimiento que ayudarían a la comprensión de los problemas de salud para que cada paciente entienda el contexto de su "yo médico". Ellos son, algún conocimiento general sobre genética, matemática y estadística, cierta destreza en el manejo de sus mediciones vitales como la fiebre, el pulso, el peso, la estatura, la ingesta y el gasto calórico, y algo de conocimiento sobre el valor de las acciones preventivas en el cuidado de la salud. Otro problema es que a los pacientes -avergonzados- no les agrada revelar sus problemas de comprensión y prefieren silenciarlos y pedir ayuda a familiares o comedidos no necesariamente expertos en temas médicos. De este hecho ha surgido la necesidad de definir la capacidad de comprensión con tests específicos que se le hace llenar al paciente antes del comienzo de la consulta11; estas pruebas cuya utilidad médica aún no ha sido probada, consumen tiempo y también pueden resultar agraviantes. Una vez más, aquel período social y afectivo del encuentro, hábilmente llevado, puede ayudar a valorar la capacidad de comprensión sin necesidad de requerir preguntas demasiado específicas sobre el tema que puedan resultar hirientes o perturbadoras.
No cabe duda de que un adecuado proceso de comunicación-comprensión es una virtud de la vieja medicina que ahora debe ser rescatado y puesto en valor porque es un objetivo para mejorar la calidad del servicio que se presta, reducir el error y las adversidades de la práctica médica y hacerla más segura. Así lo indican las estadísticas que advierten sobre los riesgos de vida y de sufrir enfermedades graves que corren los pacientes que no han tenido información clara o que, por cualquier razón, no se han dado las condiciones para que la comprendan. Además del esfuerzo y de la siempre presente autocrítica de la profesión médica, se requieren algunos cambios, como renovar el currículum de educación para la salud en el colegio secundario, convocar a asociaciones de consumidores para desarrollar programas de educación de poblaciones vulnerables e implementar actividades en colegios y bibliotecas para instruir sobre comprensión de la información médica a docentes y al público en general.
Volviendo al conocimiento del "yo médico" por parte de esta "nueva generación" de pacientes "habilitados", se puede anticipar que se avecinan cambios grandes acompañando a la llamada medicina en soporte electrónico. Por ahora existen historias clínicas electrónicas cerradas al ámbito de las instituciones; el próximo paso será la llamada historia clínica "personalizada"de la salud y de la enfermedad12, un instrumento para uso común por médicos y pacientes; el médico incorporará en ella, como siempre, sus notas, comentarios, resultados de estudios, diagnósticos y tratamientos; el paciente -que accederá con códigos propios- registrará sus síntomas, efectos de los remedios, su propia métrica: peso, presión arterial, glucemias, mediciones respiratorias y lo que sea en el futuro. Y quizá cambie hasta el juego de roles y en lugar de las entrevistas en lados opuestos de un escritorio -como hasta hoy- en el futuro estén los dos, médico y paciente, lado a lado leyendo atentamente los datos en una pantalla común, comentando, corrigiendo, en fin, comunicándose y comprendiéndose mutuamente.

Tomás Caeiro

Hospital Privado, Córdoba, Argentina
e-mail: tcaeiro@hospitalprivadosa.com.ar

1. Working G Autonomy and behaviour control. Hasting Center Rep 1976; 6:23-8.         [ Links ]

2. Laín Entralgo P. La Relación Medico Enfermo. Madrid: Ed. Revista de Occidente, 1964.         [ Links ]

3. Oxford Companion to Philosophy. Oxford University Press. 1995; p 511.         [ Links ]

4. Gadamer H. Verdad y Método. II. Salamanca: Ed. Siganme, 1992.         [ Links ]

5. Brook R. A physician=emotion+passion+science. JAMA 2010; 304:2528-9.         [ Links ]

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8. Williams H, Ogden J. The Impact of Matching Patient Vocabulary. Fam Pract 2004; 21: 630-5.         [ Links ]

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10. Davis T, Crouch M. The gap between reading and comprehension. J Fam Pract 1990; 31: 533-8.         [ Links ]

11. Powers J Trinh J. Can this Patient Understand and Read Health Information? JAMA 2010; 304:76-84.         [ Links ]

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