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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct. 2011

 

CASUÍSTICA

Neumonía intersticial linfoidea asociada a inmunodeficiencia común variable

 

Gonzalo Peralta1, Renzo Villagomez1, Martín Bosio1, Silvia Quadrelli1, Julio Chertcoff1, Félix Vigovich2

1Servicio de Neumonologia,
2Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Británico de Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Gonzalo Peralta, Servicio de Neumonologia, Hospital Británico de Buenos Aires, Perdriel 74, CP C1280AEB, Buenos Aires, Argentina.
Fax: (54-011) 43096400 int. /1170 e-mail: gonzaperalta@gmail.com

 


Resumen
La neumonía intersticial linfoidea (NIL) es una rara entidad, descripta como hiperplasia no neoplásica del tejido linfoide pulmonar y clasificada dentro de las enfermedades intersticiales idiopáticas. Se la ha descripto asociada a infección por HIV, fenómenos autoinmunes, hipergamaglobulinemia policlonal o menos frecuentemente a hipogammaglobulinemia. Presentamos una paciente de 66 años de edad con diabetes mellitus, síndrome de Sjögren e hipertensión arterial, derivada a nuestro centro por tos seca y disnea clase funcional II-III. En el examen físico presentaba rales tipo “velcro” bibasales y esplenomegalia. Los estudios de laboratorio evidenciaron plaquetopenia (50 000/mm3) e hipogammaglobulinemia; la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax mostró compromiso intersticial bibasal, con nódulos peribroncovasculares menores a un centímetro. Se realizó una videotoracoscopia con biopsia pulmonar, la anatomía patológica mostró hallazgos compatibles con neumonía intersticial linfoidea. Se inició tratamiento con metilprednisona 40 mg/día vía oral e infusión endovenosa de gammaglobulina 500 mg/kg, mensual, evolucionando con mejoría clínico-radiológica. Por persistencia de plaquetopenia, asociada a hiperesplenismo, se realizó esplenectomía con buena respuesta. En la anatomía patológica no se observo clonalidad linfoide.

Palabras clave: Inmunodeficiencia común variable; Enfermedad pulmonar intersticial; Enfermedades del sistema inmune

Abstract
Interstitial lymphoid pneumonia associated with common variable immunodeficiency. The interstitial lymphoid pneumonia (LIP) is an uncommon disorder, described as non-neoplastic lung lymphoid tissue hyperplasia and classified as an interstitial lung disease. It has been described in association with HIV infection, autoimmune disorders, policlonal hypergammaglobulinemia and less frequently, with hypogammaglobulinemia. We report the case of a 66 year old female patient with a history of diabetes, Sjögren syndrome and hypertension. She was referred to our hospital due to a dry cough and dyspnea (FC II-III). The physical examination showed bilateral dry crackles and splenomegaly. Laboratory studies showed thrombocytopenia (50 000/ mm3) and hypogammaglobulinemia. A computed tomography thoracic scan showed interstitial bilateral basal lung infiltrates with small peribroncovascular nodules. A lung biopsy was made by thoracoscopy and reported LIP. Initial treatment consisted of oral methilprednisone, 40 mg daily, and once a month intravenous gammaglobulin 500 mg/kg, with good clinical and radiological response. A splenectomy was done due to persistent thrombocytopenia associated with hypersplenism, with good response of the platelets counts. No lymphoid clonal or other associated disease was detected.

Key words: Common variable immunodeficiency; Interstitial lung disease; Immune system diseases


 

La neumonía intersticial linfocítica (NIL) es una infrecuente1 entidad clínica y está descripta como una reacción inflamatoria tipo hiperplásica, no neoplásica, del tejido linfoideo intersticial pulmonar, probablemente frente a estímulos externos o secundaria a enfermedades sistémicas asociadas2. Fue inicialmente descripta por Liebow y Carrington en 1969 y clasificada como neumonía intersticial idiopática (NII); posteriormente, en la clasificación de Anne Katzeinstein de 1998 fue removida del grupo de NII2, ya que aunque su origen es idiopático, en algunos casos se la considera como una enfermedad linfoproliferativa pulmonar3. Posteriormente, en el consenso de la ATS/ERS de 2002, la NIL se definió como infiltrado difuso policlonal de células linfoideas alrededor de la vía aérea, septos y tejido intersticial pulmonar4. Frecuentemente está asociada a disproteinemia con hipergammaglobulinemia2, 3 aunque en aisladas ocasiones se ha descripto la asociación con hipogammaglobulinemia. Algunos casos responden favorablemente a los corticoides sistémicos y otros progresan a fibrosis terminal5, 6.
Ha sido comunicada su asociación a infecciones virales como HIV7 o mononucleosis, a enfermedades autoinmunes y a inmunodeficiencia común variable3. El compromiso pulmonar en esta última enfermedad es considerado un factor de mal pronóstico8.

Caso clínico

Mujer de 66 años de edad con antecedentes de síndrome de Sjögren, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica no oligúrica.
Refería tos seca intermitente de dos años de evolución, que no respondía a tratamientos habituales, acompañada de disnea de esfuerzo lentamente progresiva hasta clase funcional II-III al momento de la consulta.
La radiografía de tórax evidenciaba opacidades retículo-nodulillares bibasales, y una TAC de tórax de alta resolución infiltrados bibasales reticulares con vidrio esmerilado, dilataciones bronquiales múltiples centro-acinares y pequeños nódulos peribroncovasculares (Fig. 1). Debido a estos hallazgos se le realizó una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial que no aportó elementos diagnósticos.


Fig. 1.TAC de tórax de alta resolución que evidenció infiltrados bibasales reticulares con vidrio esmerilado, dilataciones bronquiales múltiples centro-acinares y nódulos peribroncovasculares de entre 3 y 8 mm.

Fue derivada a nuestro centro para su evaluación. Al examen físico presentaba palidez cutáneo mucosa y rales bibasales tipo “velcro”. El laboratorio informó 50 000 plaquetas, serologías virales negativas y perfil inmunológico general (FAN, FR, C3, C4) normal. La ecografía abdominal mostró esplenomegalia homogénea de 20 cm de diámetro mayor con doppler hepático sin signos de hipertensión portal. Se realizó punción aspirativa y biopsia de médula ósea con resultados normales, y frotis de sangre que confirmó plaquetopenia. El examen funcional respiratorio evidenció un patrón restrictivo leve y una difusión de monóxido de carbono (DLCO) normal.
Se decidió realizar biopsia pulmonar por videotoracoscopia. En la Fig. 2-A se observa un preparado en 100 X con tinción de hematoxilina y eosina que evidenció infiltrado linfocitario intersticial conformando folículos; se realizó además inmunocitoquímica para la determinación de CD20 (Fig. 2-B) y de CD3 (Fig. 2-C) que confirmó la naturaleza policlonal del proceso, compatible con el diagnóstico de NIL. La paciente comenzó tratamiento con metilprednisona 40 mg/día vía oral y se completaron estudios hallándose hipogammaglobulinemia policlonal asociada (IgM 25 mg/dl, IgG 270 mg/dl, IgA 8 mg/dl, IgE < 1 mg/dl) por lo cual fue evaluada por el servicio de inmunología, interpretándose como inmunodeficiencia común variable, por lo cual se agregó tratamiento con gamaglobulina endovenosa mensual (500 mg/kg mensual). Evolucionó en forma favorable con mejoría de la disnea y del compromiso radiológico.


Fig. 2.A: Preparado en 100 X con tinción de hematoxilina y eosina que evidencia infiltrado linfocitario intersticial conformando folículos. B: Inmunocitoquímica para la determinación de CD20. C: Inmunocitoquímica para la determinación de CD3.

Ante la persistencia de plaquetopenia con disminución de la vida media plaquetaria y esplenomegalia, se decidió realizar esplenectomía con buena respuesta, normalizando el recuento plaquetario y sin hallazgo de clonalidad linfoide en la patología.
Continuó luego bajo tratamiento con metilprednisona 20 mg/día vía oral por tres meses con posterior reducción gradual, manteniendo la mejoría clínica y funcional. La TAC de tórax mostró persistencia de los nódulos peribroncovasculares aunque con reducción de tamaño y número.

Discusión

Los desórdenes linfoproliferativos representan un grupo heterogéneo de entidades que raramente se presentan con afectación primaria en el pulmón. En este grupo se incluyen: pseudolinfoma, granulomatosis linfomatosa, neumonía intersticial por células plasmáticas, linfoma pulmonar primario, linfoadenopatía angioinmunoblástica, angeítis linfocítica, granulomatosis benigna y neumonía intersticial linfoidea9. Esta última se manifiesta clínicamente como una enfermedad de evolución subaguda o crónica, con tos seca, disnea de esfuerzo, astenia, febrícula y sudoración nocturna; al examen físico suelen hallarse rales tipo “velcro” a predominio bibasal. En el examen funcional respiratorio puede presentar un patrón restrictivo con disminución en grado leve de la difusión de CO.
Los estudios por imágenes son orientadores pero no patognomónicos y no permiten diferenciar procesos benignos de malignos8, se suelen observar nódulos peribroncovasculares con vidrio esmerilado y quistes; es de destacar que aunque se desconoce el motivo no se han descripto quistes en imágenes de casos asociados a inmunodeficiencia común variable8. El diagnóstico de esta entidad se basa en la confirmación histológica, caracterizada por infiltrado linfocitario difuso con proliferación benigna y policlonal de células maduras T o B en el intersticio pulmonar, con predominio en septos y área peribroncovascular.
Está descripto que alrededor de 60-80% de los casos de neumonía intersticial linfoidea se asocian a disproteinemia, la mayoría de tipo hipergammaglobulinemia policlonal10. La asociación con hipogammaglobulinemia policlonal, incluyendo la inmunodeficiencia común variable (IDCV), es infrecuente y existen sólo aisladas publicaciones de estos casos en la literatura2, 10, aunque se estima que hasta el 10% de los casos de IDCV se asocian a NIL8. Se ha descripto que el 82% de las NIL tienen quistes y nódulos peribroncovasculares en la tomografía10 y se estima que más del 30% de los pacientes con NIL progresan a un linfoma maligno, principalmente los que presentan la asociación descripta6, aunque se desconoce la etiopatogenia de esta relación.
El tratamiento óptimo no está estandarizado y en la literatura sólo se hallan recomendaciones de expertos. Se plantea la utilización de corticoides, y en casos de mala respuesta o pobre pronóstico está descripto el uso de inmunosupresores como ciclosporina A4. Cuando existe IDCV se debe agregar tratamiento de remplazo con inmunoglobulina endovenosa mensual4.
Está informada la asociación de IDCV con anemia hemolítica, enfermedades autoinmunes y la presencia de esplenomegalia, siendo esta última de peor pronóstico11. La paciente tenía esplenomegalia marcada y plaquetopenia con vida media plaquetaria disminuida, por lo que requirió esplenectomía, mostrando luego recuperación del recuento plaquetario, sin hallazgo de infiltración esplénica en la anatomía patológica.
Por lo descripto en esta presentación destacamos la importancia de considerar la asociación entre NIL e IDCV, ya que modificaría el pronóstico y el tratamiento a seguir. Así también es particular de este caso la asociación de NIL e IDCV a plaquetopenia con hiperesplenismo, no descripto en publicaciones previas.

Conflictos de interés: no existen conflictos de interés.

Bibliografía

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Recibido: 20-7-2010
Aceptado: 24-8-2011