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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.6 Ciudad Autónoma de Buenos Aires nov./dic. 2011

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Registro multicéntrico de las modalidades de diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de recto en la Ciudad de Buenos Aires

 

Ignacio Raffa1, Mariana Galli2, Macarena Martínez Boero3, Eduardo Bumaschny1, Enrique Roca4

1Departamento de Cirugía Abdominal y Proctología, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Universidad de Buenos Aires,
2Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires,
3Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires,
4Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Ignacio Raffa, Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Av. San Martín 5481, 1417 Buenos Aires, Argentina
Fax (54-11) 4580-2811 e-mail: carlosignacioraffa@yahoo.com

Grupo Cooperativo REMAR, instituciones y profesionales participantes:
Hospital Italiano: Fernando Bonadeo, Carlos Alberto Vaccaro, Eduardo Mullen, Mabel Edith Sardi.
Instituto Ángel H. Roffo: Ignacio Raffa, Eduardo Bumaschny, Lilia Schmitz, Viviana Cuartero, Paula Aguerre, Pablo José Sánchez.
Hospital Militar Central: Mariela Cederma, Ana Pombo, María Eugenia Vidal, Emilio Batagelj, Oscar Agustín Lehmann.
Hospital Alemán: Nicolás Rotholtz, Mariano Laporte, Francisco Celeste, Mariela Barreto, Javier Castillo.
Instituto Alexander Fleming: Eduardo Huertas, Fernando Brancato, Enzo Domenichini, Mariana Galli, Victoria Costanzo.
Hospital Pirovano: Pablo Farina, Carlota Cenoz, María José Jaroslavsky, María Virginia Caronía, Roberto Loiácono.
Hospital de Clínicas José de San Martín: Francisco Suárez Anzorena, Gonzalo Zapata, Alejandra Avagnina, Silvia Ferrandini.
Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo: Enrique Roca, Andrea Navarro, Guillermo Masciángioli, Mirta Kujaruk, Ana Cabanne, Marcela Carvallido, Pablo Tirado.
Hospital Penna: Fabio Leiro, Gustavo Baztarrica, Cristina Etchart, María Fernanda Parenti.
Policlínico del Docente: Marcela Gómez, Silvia Vornetti, Mario Barugel.
Hospital Durand: Ximena Vila, Gabriela Marraco, Luciana Gennari, Gustavo Jankilevich
Hospital Piñero: Gustavo Alberto San Martín, Sebastián Barbero, Elsa Hass, Arturo Gil.
Hospital Argerich: Coloma Parisi, Adrián Nervo.
Hospital Fernández: Fabricio Ochoa, Rita Pastore, Hugo Concetti.
Hospital Británico: Federico Ristre, María Teresa Dávila, Luciana Bella Quero.
Instituto Lanari: Gustavo Daniel Leandro, Clarisa L. Álvarez, Oscar Rivero.
Hospital Marie Curie: Sergio Madeo, Karina Elizondo, Claudio Campos, Javier Valentini.
Hospital Vélez Sarsfield: Gabriela Liliana Sidra, María Rosa Polino.

 


Resumen
El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer de recto ha cambiado notoriamente en los últimos decenios. A fin de evaluar la conducta al respecto en nuestro medio, llevamos a cabo un estudio multicéntrico retrospectivo en 18 servicios asistenciales de la Ciudad de Buenos Aires, considerando los pacientes operados entre junio de 2004 y mayo de 2007. En 397 pacientes (mediana de edad: 63.5 años) se registraron y analizaron los datos de demografía, diagnóstico, cirugía, morbimortalidad, patología, radioterapia y quimioterapia consignados en la historia clínica. Constaba el “TNM” en 253 (estadio I: 23.7%, II: 32.8%, III: 39.5%). Se realizó resonancia nuclear magnética de pelvis en 44 (11.1%). Recibieron neoadyuvancia 115 (29%). Se efectuó resección anterior en 170 (42.8%), resección ultrabaja en 95 (23.9%), amputación abdominoperineal en 76 (19.1%). Faltaron datos sobre la escisión del mesorrecto en 135 (34.0%). La mediana de ganglios linfáticos resecados fue de 13; con metástasis: 3. El margen circunferencial de resección se informó en 219 (55.2%). Se empleó quimioterapia en 123 (31%). Se presentaron en Comité de Tumores 98 (24.7% del total). La confrontación de estos resultados con los estándares internacionales muestra una morbimortalidad quirúrgica adecuada a esos estándares, al tiempo que demuestra que fue insuficiente la discusión interdisciplinaria, reducido el empleo de resonancia nuclear magnética para la estadificación, baja la utilización de neoadyuvancia y escasa la mención del tipo de resección mesorrectal efectuada. Este estudio sugiere la conveniencia de una adopción más generalizada de las pautas internacionales y la necesidad de una acción educativa en tal sentido.

Palabras clave: Cáncer de recto; Estudio multicéntrico; Registros médicos; Guías de práctica

Abstract
Multicenter registry of diagnosis, staging and treatment of rectal cancer in Buenos Aires City. Diagnosis and treatment of patients with rectal cancer has changed dramatically in recent decades. In order to assess the approach in this regard in Argentina we conducted a multicenter retrospective study in 18 health care services in Buenos Aires City, including patients operated on between June 2004 and May 2007. Data on demographics, diagnosis, surgery, pathology, radiotherapy and chemotherapy, contained in medical records, were analyzed in 397 patients (median age: 63.5 years).TNM stage was recorded in 253 (I: 23.7%, II: 32.8% and III: 39.5%). Pelvic magnetic resonance imaging (MRI) was performed in 44 patients (11.1%); 115 (29%) received neo-adjuvant therapy. Anterior resection was performed in 170 (42.8%), ultra-low resection in 95 (23.9%) and abdomino-perineal resection in 76 (19.1%) cases. There were no data regarding mesorectal excision in 135 (34.0%). The median number of lymph nodes removed was 13 and the median of nodal metastasis, 3. The circumferential resection margin was reported in 219 (55.2%) cases. Chemotherapy was used in 123 (31%) patients; the modality was postoperative in 40.6%, preoperative in 29.3% and pre plus postoperative in 30.1%. Comparing these data with international standards we observed appropriate results regarding surgical morbidity and mortality, while we found insufficient interdisciplinary discussion, low use of MRI for staging, low use of neo-adjuvant therapy, and scant mention of the type of mesorectal resection performed. This study suggests the desirability of a more widespread adoption of international standards and the need for educational action in this regard.

Key words: Rectal neoplasms; Multicenter study; Medical records; Practice guidelines


 

El tratamiento del cáncer de recto cambió sustancialmente en los últimos decenios. Ello permitió obtener mejores resultados a largo plazo a partir de la aplicación de estrategias que contribuyeron a aumentar la tasa de curación y a disminuir el riesgo de la recidiva local, favoreciendo una mejor calidad de vida al reducir la necesidad de recurrir a terapéuticas prolongadas, tóxicas y costosas.
Esta mejoría se logró sobre la base del abordaje interdisciplinario en el que confluyen la precisión de los nuevos métodos de imágenes, el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, la jerarquización de ciertos hallazgos patológicos, el rol del patólogo sobre el control de la calidad del tratamiento quirúrgico, el enfoque preventivo sustentado en el aporte de la genética, los avances en las modalidades del tratamiento radiante, la aparición de nuevos agentes y esquemas quimioterápicos y la intervención de especialistas para las medidas paliativas. Como contrapartida, esta concurrencia de participantes determina que la toma de decisiones por parte del equipo profesional sea mucho más compleja y por lo tanto más demandante de tiempo y esfuerzo1.
Los avances señalados determinaron que diversas entidades científicas internacionales se ocuparan de establecer patrones para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de los pacientes con cáncer de recto, dando lugar a la aparición de las guías correspondientes. Habiendo sido adoptadas estas pautas por las sociedades científicas y por los centros asistenciales locales, es de esperar que las conductas asumidas en nuestro país se hayan ajustado a los cánones aceptados.
Con el objeto de comprobar la veracidad de esta presunción, se convino en registrar y analizar las modalidades de diagnóstico, estadificación y tratamiento utilizadas en pacientes con adenocarcinoma de recto en estadios I, II y III2, asistidos con intención curativa, en un conjunto acotado de centros públicos y privados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Dado el objetivo del estudio no se consignaron resultados acerca de la evolución de los enfermos.
El registro creado se denominó REMAR (Registro de modalidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de recto).

Materiales y métodos

Se elaboró un registro descriptivo y retrospectivo de pacientes con cáncer de recto en estadios I, II y III operados en el período comprendido entre junio de 2004 y mayo de 2007 en distintos establecimientos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), seleccionados por ser reconocidos como centros con experiencia en dicha patología y dado que el vínculo con sus profesionales facilitaba la obtención de los datos requeridos.
El grupo de entidades estuvo compuesto por 18 instituciones ubicadas en la CABA: 12 hospitales de gestión estatal (9 dependientes del Gobierno de la CABA y 3 de la Universidad de Buenos Aires) y 6 establecimientos de gestión privada (2 centros dependientes de mutuales de salud, 3 hospitales privados de comunidad y un instituto privado de oncología).
La identificación de los pacientes pasibles de ser incorporados al REMAR comenzó por los Servicios de Cirugía de cada una de las instituciones participantes. Se incluyeron todos los operados por adenocarcinoma de recto estadificados como I, II o III de acuerdo a pautas de la UICC3, que presentaban tumores cuyo polo inferior estaba ubicado hasta 12 cm del margen anal (según el informe de la rectosigmoideoscopia rígida). Se exceptuaron los portadores de tumores sincrónicos, aquellos que sufrieron una colectomía total y los que en el acto quirúrgico quedaron con enfermedad residual macroscópica (R2 -cirugía no curativa-). El proyecto de investigación fue presentado ante el Comité de Ética del Instituto Ángel H. Roffo, organismo que aprobó el estudio.
Un equipo de trabajo compuesto por médicos de las distintas disciplinas (“agentes REMAR”) confeccionó 6 fichas por cada paciente a fin de registrar los datos que figuraban en las historias clínicas sobre: demografía (Ficha 1), diagnóstico (Ficha 2), cirugía (Ficha 3), patología (Ficha 4), radioterapia (Ficha 5) y tratamiento quimioterápico (Ficha 6). Se entrenó a médicos especialistas (cirujanos, patólogos, radioterapeutas y oncólogos clínicos) de cada una de las instituciones, para la recolección y registro de los datos según el paso sucesivo del paciente por las distintas especialidades. Para cada caso se registraron: 27 ítems de demografía y diagnóstico, 42 de cirugía, 27 de patología, 14 de radioterapia y 9 de quimioterapia, lo que hace un total de 119 datos por paciente.
El proceso se realizó respetando la confidencialidad de los pacientes y el anonimato de los especialistas y de los centros.

Análisis estadístico

El registro informático de cada caso se llevó a cabo mediante la base de datos Microsoft Access™. El programa estadístico utilizado fue Epi Info 2004™. Se efectuó estadística descriptiva, tomándose la mediana y el rango como valores centrales y de dispersión, ya que los datos no tenían una distribución normal.

Resultados

En los servicios de cirugía fueron identificados 397 pacientes que reunían los criterios de inclusión y pasaron por lo tanto a ser la población total. Los datos obtenidos de sus historias clínicas se incorporaron a las Fichas 1, 2 y 3 (ver Tablas 1 y 2).

TABLA 1.- Demografía de los pacientes incluidos en el estudio

CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

TABLA 2.- Resumen de datos consignados en la Ficha de Cirugía

A partir de ese momento se solicitó a los servicios de patología, radioterapia y oncología correspondientes a la institución que asistió al paciente que llenaran las Fichas 4, 5 y 6, respectivamente, de cada caso. Mediante este procedimiento se completaron 397 fichas de Cirugía, 337 de Patología, 123 de Oncología y 92 de Radioterapia según el circuito asistencial que recorrió cada paciente (ya que no todos requirieron ser asistidos en todos los servicios) y de acuerdo a la existencia de los registros respectivos.
Los antecedentes familiares constaban en la historia clínica en 175 casos (44.1%). La descripción del tacto rectal figuraba en 327 (82.4 %). Se mencionaba la distancia del tumor al margen anal por el tacto en 254 (64%). El grado de fijeza tumoral estaba descrito en 194 casos (48.8%): fijo: 28.1%, parcialmente fijo: 32.5%, y móvil: 39.4%.
Estaba descripta la rectosigmoideoscopia (RSC) en 271 historias clínicas (68.3%). En 257 (95%) de dichas descripciones se mencionaba la distancia desde el polo inferior del tumor hasta el margen anal (la mediana fue de 7 cm). Se describía el grado de fijeza tumoral por RSC en 89 casos (22.4%). Figuraba la realización de una colonoscopia en 283 pacientes (71.4%), siendo completa en 191 (67.6%).
Constaba el informe de una radiografía de colon por enema en 85 casos (21.4%). Se consignó la existencia de tomografía computarizada de abdomen y pelvis para estadificación en 254 pacientes (64%).
Estaba descripta la realización de resonancia nuclear magnética (RNM) de pelvis en 44 pacientes (11.1%), informado el margen circunferencial de resección (MCR) por RNM en 14 pacientes (3.5%) y medido en milímetros en 7 (1.8%). La descripción del TNM3 (tumor-nódulos linfáticos-metástasis) por RNM figuraba en 12 casos (3%).
Dos tercios de los pacientes (265) fueron tratados en instituciones que, según lo declarado en las fichas, tenían Comité de Tumores, pero sólo 98 (24.7%) habían sido discutidos en dichos Comités.
Recibieron tratamiento neoadyuvante 115 pacientes (29%). No recibieron neoadyuvancia 243 (61.2 %). En 39 casos (9.8%) no se pudo asegurar, por los datos de las historias clínicas, si los pacientes habían sido sometidos o no a dicho tratamiento.
De los 115 pacientes en los que se describía la realización de tratamiento neoadyuvante, 89 (77.4 %) no tenían RNM previa y 77 (67 %) no habían sido discutidos en un Comité de Tumores.
En la Tabla 2 se resumen los datos correspondientes a la Ficha “Cirugía”. Se calificó como morbilidad a cualquier alteración del curso normal del postoperatorio, que derivó en la adopción de terapéuticas o conductas especiales. La mortalidad fue considerada en el período comprendido hasta los 30 días posteriores a la intervención.
Se consignó el cierre de la ostomía de protección en 99 pacientes (50%) con un retraso con respecto a la cirugía del tumor primario de 101 días (mediana). En 41 casos (20.7%) no hubo registro sobre la realización o no de dicho cierre.
Se obtuvieron los datos del estudio anatomopatológico en 337 (85%) de los 397 pacientes operados. En los informes anatomopatológicos se utilizó la clasificación TNM en 253 casos (75.1%), otra nomenclatura en 26 (7.7%) y una descripción no sistematizada en 57 (16.9%). En 42 casos (74% de las descripciones no sistematizadas) pudo inferirse el estadio a través del informe.
En el informe de patología no hubo descripción sobre la integridad del mesorrecto en 267 casos (79.2% de las fichas), que sí estaba consignada en 70 (20.8%). En el 74.2% de estos 70 casos se informó “mesorrecto completo”. El estado del MCR se informó solamente en 195 pacientes (55.2%), registrándose como “comprometido por el tumor” en 12 (6.15%).
En 297 casos (el 88.1% de los informes) figuraba el número total de ganglios linfáticos estudiados, la mediana fue de 13 (0-53), con una mediana de adenopatías con metástasis de 3.
Sobre 253 pacientes informados según TNM, los estadios fueron, I: 60 (23.7%); II: 83 (32.8%), III: 100 (39.5%). En 10 fichas (4%) no se consignó (y tampoco se pudo inferir) cuál era el estadio.
Se obtuvieron datos sobre la realización de tratamiento radiante en 92 (23.2%) de los 397 pacientes operados. En 57 casos (62%) la radioterapia fue administrada en el preoperatorio y en 29 (31.5%) en el postoperatorio. En 6 (6.5%) de los pacientes irradiados, no se dispuso de datos sobre la modalidad empleada (pre o post-operatoria). Recibieron tratamiento con acelerador lineal 57 pacientes (el 62% de los irradiados) y con bomba de cobalto el 17 (18.5% de los irradiados), ignorándose la modalidad en los pacientes restantes. La mediana de la dosis administrada fue de 5040 cGy. Ningún paciente recibió radioterapia preoperatoria de curso corto. En 68 pacientes (74% de los que recibieron radioterapia) se administró quimioterapia concurrente.
El registro de los Servicios de Oncología permitió documentar la administración de quimioterapia en 123 pacientes (31% de la población estudiada). La cronología fue preoperatoria en 36 (29.3%), postoperatoria en 50 (40.6%) y pre más postoperatoria en 37 (30.1%).
Las modalidades utilizadas fueron: 5-fluorouracilo y leucovorina cálcica en bolo, en 101 pacientes (82.1%), capecitabina en 2 pacientes (1.6%), y un esquema que incluyó oxaliplatino en 3 (2.4%). No hubo registro de la línea empleada en 17 pacientes (13.8%).
En cuanto a la conducta terapéutica, no se observaron diferencias que pudieran atribuirse al distinto estatus de la cobertura médica (obra social, empresa de medicina prepaga o pacientes sin cobertura asistencial).

Discusión

Conocemos por nuestra experiencia profesional la enorme paradoja del importante gasto en que incurre el sistema de salud de nuestro país para el tratamiento de las recidivas del cáncer colorrectal, en contraste con la escasez de los recursos destinados a la prevención, a campañas de concienciación, al diagnóstico precoz y, probablemente, al adecuado tratamiento de inicio.
El presente estudio multicéntrico (REMAR) ofrece un análisis exhaustivo y representativo (dado el número de instituciones involucradas) sobre la modalidad, calidad y características del tratamiento del cáncer de recto en la CABA. Dado su objetivo: registro y análisis de las modalidades de diagnóstico, estadificación y tratamiento, en este estudio no se incluyeron cifras sobre evolución, recaídas ni supervivencia.
La principal limitación metodológica de la presente investigación está vinculada a su naturaleza retrospectiva y a la falta de una auditoría de los datos transferidos a las fichas de REMAR. Para minimizar este inconveniente, se instruyó previamente a los médicos participantes con el intento de reducir al máximo el posible desvío entre los detalles de la historia clínica y lo volcado en las fichas.
Un hecho que surge de lo observado en el estudio es la fragmentación de los registros de los pacientes en la mayoría de las instituciones, circunstancia que dificultó la confección de la base de datos. Creemos que dicha fragmentación tiene su origen en la participación de distintos servicios en la asistencia: Cirugía, Patología, Radioterapia y Oncología, y que se ocasiona, entre otros motivos, por la carencia de una historia clínica unificada y por la ausencia de un abordaje multidisciplinario integrado de los pacientes oncológicos.
La especialidad en la que se completaron menos fichas de registro fue Radioterapia. Ello se debe, en primer lugar, a que no todos los pacientes con cáncer de recto tienen indicación de tratamiento radiante, y secundariamente a que la mayoría de los establecimientos en los que se realiza cirugía no cuenta con servicio de radiaciones, siendo los pacientes derivados a otro prestador. Es así que, de las cinco instituciones que completaron el mayor porcentaje de fichas de radioterapia, cuatro cuentan con servicios integrados.
Mientras se obtenían y analizaban los presentes datos, la necesidad de enfrentar las dificultades señaladas (aún antes de conocer los resultados), nos llevó a desarrollar una reunión semanal de dos horas destinada exclusivamente a la discusión de casos y a la actualización de conductas. El encuentro reunió especialistas en cirugía, patología, gastroenterología, radioterapia, oncología, riesgo hereditario, medicina paliativa, tomografía, RNM, ecoendoscopia rectal y tomografía por emisión de positrones (PET).
Consideramos pertinente trasladar este proceder a la práctica cotidiana, y en ese sentido coincidimos con lo señalado por Valentini en el Consenso Europeo de 2009, cuando destacaba que en esta época de conceptos cambiantes en la estadificación y el tratamiento de la patología oncológica rectal, se deben adoptar una estrategia de abordaje multidisciplinario y modalidades más personalizadas, en contraposición a la conducta clásica de un tratamiento estándar único para todo este grupo tan heterogéneo de pacientes1.
En el análisis pormenorizado de los resultados de este estudio, se observa en primer lugar un exiguo registro de los antecedentes familiares de los pacientes, lo que, si bien puede deberse al diseño retrospectivo del estudio, podría indicar la escasa importancia asignada a posibles conductas preventivas. A nuestro entender, este es un punto que merece especial atención y docencia a fin de reconocer la población de riesgo en nuestro país, para planificar y desarrollar una estrategia acorde al respecto.
En cuanto a los exámenes preoperatorios, es de destacar la muy baja proporción de pacientes estudiados con RNM (tal vez el método más preciso para la estadificación locorregional), de lo que se podría inferir que la toma de decisión fue realizada en muchos casos con información subóptima. Según el estudio Mercury (estudio prospectivo multicéntrico que analizó la exactitud de la estadificación preoperatoria para evaluar el MCR, la RNM de alta resolución tiene una especificidad del 92% para predecir el margen libre, es reproducible en diferentes centros y facilita la adecuada selección de los pacientes para el tratamiento neoadyuvante y para una óptima cirugía4.
Respecto del número de pacientes presentados en Comité de Tumores, la cifra es extremadamente baja. Estamos convencidos de que frente a las múltiples y variadas opciones de tratamiento disponibles para los pacientes con cáncer de recto, la mayoría de ellos (tal vez todos) deberían ser discutidos en forma multidisciplinaria, y quizás más de una vez, a lo largo de todo el proceso de tratamiento.
En cuanto a las indicaciones de tratamiento neoadyuvante, en el lapso en que se desarrolló este estudio no existía consenso internacional sobre la universalidad de su indicación en los pacientes con cáncer de recto en estadios II y III5 (circunstancia que se mantiene actualmente). En dicho período, las guías NCCN (National Comprehensive Cancer Network)6 recomendaban para todos los tumores T3 N0 o para los T1, T2 y T3 con N1 o N2 dos posibilidades: resección de inicio o tratamiento neoadyuvante con quimio-radioterapia. Esto explica la disparidad en la indicación de tratamiento neoadyuvante que se observa en este estudio. En cambio, para los tumores T4 existía consenso de efectuar en todos los casos neoadyuvancia, criterio vigente en la actualidad.
En lo referente al tratamiento radiante, la frecuencia relativa con que fue realizado en el postoperatorio con respecto a su empleo preoperatorio es probablemente demasiado alta, si se tiene en cuenta que el German Rectal Cancer Study Group de Sauer y col.7 demostró que la modalidad de radio y quimioterapia preoperatoria tiene ventajas sobre la postoperatoria en tanto disminuye las complicaciones y las recaídas locales (a pesar de que no mejora la supervivencia a cinco años).

En cuanto a los informes de patología, debemos remarcar que algunos de ellos no contenían ninguna referencia al estadio de la enfermedad. En otros casos se utilizó una descripción no sistematizada. En contraposición a este hallazgo, desde 2003 las recomendaciones proponen que se utilice la clasificación TNM en todos los reportes histopatológicos8.
Las publicaciones de Quirke9 y de Heald10 revolucionaron el tratamiento del cáncer de recto a partir de la sistematización del manejo quirúrgico del mesorrecto y de la importancia otorgada al margen de resección circunferencial (MCR). En el presente estudio observamos un bajo número de descripciones anatomopatológicas respecto de la condición del mesorrecto, en contraposición a lo que recomiendan las guías internacionales que consideran que debe ser un examen estándar11-13.
Con respecto a la indicación de la operación de Miles (amputación abdominoperineal), la tasa observada (considerando que se incluyeron pacientes con tumores de hasta 12 cm del margen anal), está dentro de los estándares internacionales: en el estudio publicado por Sauer7, que incluye pacientes con tumores hasta 16 cm del margen anal, se refiere una tasa de amputación abdominoperineal del 24.5% y en el estudio holandés con tumores hasta 15 cm del margen anal, el porcentaje fue del 27%14.
Numerosos autores señalan que el examen patológico de la pieza quirúrgica en cáncer de recto puede servir adicionalmente como un instrumento de auditoría de la calidad técnica del cirujano y de la operación efectuada15. Se ha demostrado también que la falta de evaluación anatomopatológica de la integridad del mesorrecto se correlaciona en forma directa con la aparición de recaídas locales, de recidivas a distancia y con el compromiso del MCR8.
El bajo número de descripciones sobre la integridad del mesorrecto observado en nuestro estudio, nos lleva a sugerir la necesidad de difundir e insistir con mayor énfasis acerca de la trascendencia que alcanza esta información, más aún tomando en cuenta la influencia que la calidad del informe anatomopatológico tiene sobre la supervivencia del paciente16. Está demostrado que los casos en los que se omite en el informe la existencia o no de invasión vascular extramural, de afectación peritoneal o del estado de los márgenes de resección, se asocian con una peor supervivencia15, y que el pronóstico individual de los pacientes con cáncer colorrectal (y las opciones de su tratamiento futuro) están íntimamente relacionados con la calidad del informe patológico, como lo señalan más recientemente Maughan y col.13.
Los resultados de la presente investigación registran (en aquellos casos en los que se estudió) una frecuencia de MCR comprometido intermedia entre diversos estudios de referencia: del 2.5% en el estudio alemán7, del 13% en el estudio Mercury4 y del 16% en el estudio holandés17. Análisis multivariados sugieren que el compromiso del MCR podría ser el factor individual más relevante para predecir una recidiva local, además de pronosticar la presentación de recidivas a distancia y de comprometer la supervivencia global14.
La presencia de metástasis ganglionares al momento del tratamiento quirúrgico es uno de los factores pronóstico de supervivencia más importantes14, 18, de ahí la insistencia de la realización de un vaciamiento linfático óptimo. La mediana de ganglios linfáticos resecados en la población estudiada es comparable con los mejores estándares internacionales19 , concordando con las recomendaciones del Working Party Report20 y del Colegio Americano de Patólogos8.
Del análisis de todo lo antedicho, podríamos inferir que una gran parte de los pacientes afectados por cáncer de recto en nuestro medio (al igual de lo que sucede incluso en países desarrollados)21 no recibe los cuidados generalmente aceptados como adecuados para esta patología, aunque es de destacar que, en contra de lo que se podría presuponer, el estatus de la cobertura médica de esta población no influyó en este aspecto.
En conclusión, hubo una considerable pérdida de datos de los pacientes a lo largo del circuito asistencial, atribuible a la fragmentación del cuidado de la salud en nuestro medio; fue exigua la discusión interdisciplinaria de los casos; fue muy escaso el empleo de la RNM para la estadificación; fue baja la tasa de tratamiento neoadyuvante; el porcentaje de resección mesorrectal fue menor al esperable así como la mención acerca de si se efectuó o no una escisión total del mesorrecto; fue baja la proporción de protocolos de patología en los que se hizo mención a la integridad del mesorrecto y a la medida del margen circunferencial; fue irregular el registro del TNM y del estadio en los protocolos de patología. El número de ganglios linfáticos resecados, superó las medias reportadas en la bibliografía internacional y la morbimortalidad postoperatoria se mantuvo en cifras acordes a las publicaciones, lo que indirectamente refleja la buena calidad de la técnica quirúrgica y de los consecuentes estudios patológicos.
Debemos destacar que hubo una considerable colaboración de los profesionales participantes para contribuir a esta primera experiencia de registro multidisciplinario / multiinstitucional sobre cáncer de recto, aunque el compromiso con la labor no fue homogéneo.
Esperamos que los resultados de REMAR ayuden a todos los especialistas comprometidos en el manejo del cáncer de recto a reflexionar sobre su práctica habitual, a revertir la fragmentación del cuidado de los pacientes y a mejorar el abordaje terapéutico de esta patología, en concordancia con lo preconizado en el reporte Calman Hine: la efectiva comunicación entre los sectores involucrados en el tratamiento de los pacientes con cáncer es imperativa para lograr el mejor cuidado posible22.

Agradecimientos: Este trabajo fue auspiciado por el Programa Nacional de Cáncer/Banco Nacional de Drogas Antineoplásicas de la República Argentina.
Análisis estadístico y base de datos: Carmen Pupareli, Carlos Tajer (GEDIC). El estudio contó con el apoyo financiero de los laboratorios Merck Serono y Roche , que ha sido otorgado sin condiciones con respecto al contenido científico del mismo.

Conflictos de interés: Los autores expresan no tener conflictos de interés. Los laboratorios Merck Serono y Roche financiaron los costos de la base de datos y de los análisis estadísticos pero no participaron en el diseño del estudio ni en el análisis de los datos o resultados.

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Recibido: 28-6-2011
Aceptado: 25-10-2011

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