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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.71 no.6 Ciudad Autónoma de Buenos Aires nov./dic. 2011

 

ARTÍCULO ESPECIAL

Terapia intensiva. El problema de los medios y los fines

 

Carlos Gherardi

División Terapia Intensiva, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Carlos Gherardi, Av. Fernández 43, 1834 Temperley, Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4245-4722 e-mail: carlosgherardi@speedy.com.ar

 


Resumen
La tecnología médica aplicada a la medicina del paciente agudo y grave permitió la creación de un área asistencial diferenciada y el desarrollo del cuidado intensivo como una nueva especialidad. Los nuevos medios disponibles para reemplazar o asistir funciones de órganos vitales fueron los determinantes de este avance tan importante en el desarrollo de toda la alta complejidad médica en los últimos cuarenta años. Sin embargo la aplicabilidad de estos medios, que en este caso son los soportes vitales, no se han podido sustraer de la filosofía del imperativo tecnológico que ha impregnado a toda la cultura de la sociedad contemporánea. Se observa en este tiempo una influencia perniciosa que perturba el recuerdo permanente de los fines de la medicina, que no son los de evitar la muerte o a la consideración del valor vida como un absoluto ajeno a las preferencias del paciente. Las decisiones finales en circunstancias irreversibles, en que sólo es posible mantener una vida biológica, deben ser tomadas por los médicos y los familiares.

Palabras clave: Terapia intensiva; Abstención y retiro de soporte vital; Tecnología médica; Soporte vital y muerte

Abstract
Intensive care. The means and the ends. Medical technology applied to acute and severely ill patients allowed for the emergence of a differentiated area of care and the development of intensive care units. The means available to replace or assist vital organs' functions determined this crucial advance of high technology medicine in the last forty years. However, actual application of these methods -in this case, life-sustaining therapy- is not free from the technological imperative influencing all our contemporary culture. This pervasive influence adversely affects the chances to permanently remember the ends of medicine, which are not to avoid death or to consider life as the supreme value irrespectively of the patients' preferences. Final decisions in irreversible situations, where only a life in vegetative condition is possible, are to be taken by doctors and family members.

Key words: Intensive care; Withholding and withdrawal of life-sustaining therapy; Medical technology; Life-sustaining therapy and death


 

La especialidad terapia intensiva, reconocida en medicina asistencial a partir de 1970, se desarrolló con el advenimiento de medios tecnológicos de control de las funciones de cada órgano, que hoy se llaman soportes vitales. Esta red de seguridad vital es aplicable al paciente crítico definido como aquel que, aunque con riesgo de muerte real o potencial, padece un estado clínico probablemente transitorio y casi seguramente de evolución reversible1.
Aún después de décadas de existencia de la especialidad, una cuestión puntual y compleja es la determinación del momento en el que la evolución se torna irreversible y debiera limitarse el esfuerzo terapéutico. La certeza de esta situación que intenta predeterminar el futuro (reversibilidad o irreversibilidad) constituye el eje medular que guiará en su momento la toma de decisión clínica en estos pacientes. La reversibilidad de un cuadro clínico no es una cualidad permanente e inmutable y puede perderse -a veces sutil y silenciosamente- sin que se advierta expresamente si no se piensa en ella ante cada gesto médico que agrega más y mayores acciones. No existe un momento central evolutivo en el cual claramente se comienza a hacer todo lo que se puede en lugar de todo lo que se debe. Si el equipo de salud no se pregunta por el deber y lo reemplaza inconscientemente por el poder, se actúa incentivado por el imperativo tecnológico que indica que poder es deber2.

Los medios y los fines

Los medios pueden ser aplicados siempre porque son acciones posibles y necesarias para restaurar una función, pero los fines de toda una actitud terapéutica pertenecen, en último término, a la esfera de la razón y no de la acción. La creencia de la legitimación en la aplicación de un medio, que en este caso es el soporte vital, solo por el éxito de su aplicación inmediata pone en debate cuáles son los objetivos de la terapia intensiva. Y en estas últimas dos décadas comienza a tomar intensidad la pregunta si en este ámbito asistencial la preocupación esencial está centrada en los medios y poco o nada en los fines de las acciones emprendidas. Los medios están intrínsecamente vinculados con esta especialidad y le dan su sustento fáctico desde el inicio y todo el tiempo. Pero el abandono de pensar en los fines puede implicar un riesgo que olvide la existencia de un paciente que debe ser visualizado como un todo, y hasta interrogarse si inconscientemente no está ocurriendo una metamorfosis en los objetivos de la terapia intensiva. Concretamente, el problema crucial es si estos objetivos están determinados solamente por la aplicación de los medios o si los fines de las acciones son siempre tenidos en cuenta.
El soporte vital, cualesquiera sea su naturaleza (mecánico, eléctrico, farmacológico) tiene como meta inmediata la corrección o restauración de una función y esto siempre fue y será así y corresponde a la naturaleza de su aplicación3. Pero debe haber siempre un momento para reflexionar hasta dónde existe la obligatoriedad de mantener la función de cada órgano con independencia absoluta del objetivo final del tratamiento de la persona enferma. Y aquí el análisis del soporte vital, efectuado desde la óptica de la tecnología, nos conduce a considerar y reconocer como intrínsecamente ambivalente a toda técnica como ya lo hizo por primera vez el sociólogo francés Jacques Ellul a mediados del siglo pasado4. Esta ambivalencia implica comprender que en sí misma ella encierra todo lo bueno y todo lo malo según las circunstancias de su uso y aplicación. Siguiendo esta concepción, aceptar que la aplicación de un soporte vital se legitima a sí misma con independencia de su fin, más allá del efecto beneficioso sobre el órgano aplicado, nos conduce a un orden tecnológico incompatible con las metas de la medicina.
La filosofía de la tecnología está emparentada con el futuro, con la inmediatez del éxito, con la rapidez de sus resultados, con la certeza absoluta de las acciones y con el principio central de que sus problemas- si los hubiera- se resolverán con la aplicación de más tecnología para su corrección, lo que además de su legitimación aseguraría su autoperpetuación5. Y su aplicación, en su variante más novedosa y compleja, siempre se considera obligatoria aunque olvide muchas veces la pérdida de la relación lineal del medio con el fin, conduciendo a una circularidad que encuentra en su impensado camino otros objetivos que no son los deseables en el marco del tratamiento de un paciente1.
Si alguien visualiza a la terapia intensiva como el paradigma asistencial de la medicina científica deberá tener cuidado de no recrear los mitos positivistas del beneficio infinito, de la autoridad y de la frontera sin límites6. La caracterización del soporte vital como una tecnología permite comprender todo el poder que en sí misma concentra, llevando a una verdadera soberanía de los medios sobre los fines. Siempre la medicina sufrió la tensión entre el aspecto tecnocientífico y el humano pero actualmente este equilibrio inestable se ha inclinado peligrosamente hacia la tecnociencia, lo que es especialmente visible en esta modalidad asistencial.
El conflicto surge cuando la sustitución de la función de un órgano o sistema puede no tener en cuenta el tratamiento de la totalidad del paciente. Si la especialidad consiste en ser expertos en cada uno de los órganos, situación que ya ocurre en gran medida, o en la puntual atención de una complicación emergente, el problema queda planteado cuando no existe claramente una decisión médica de un nivel superior integrador que conduzca a una acción unívoca en cada situación clínica. Y la circunstancia se complica aún más cuando algún equipo de otra especialidad, responsable del seguimiento completo de un paciente o después de ser llamado en consulta, puede proponer una intervención invasiva en un paciente no siempre teniendo en cuenta la idea directriz final del tratamiento1.
Con esta visión resulta preocupante observar a la especialidad terapia intensiva cada vez más cerca de la emergentología y del trauma y cada vez más lejos de la medicina interna. La disyuntiva central consiste en pensar si se trata la fase aguda de la enfermedad o si puntualmente se ocupa de los problemas que cada órgano padece en cualquier circunstancia en que esto ocurre, y para esto último ofrece un área de trabajo donde están disponibles todas las herramientas necesarias para tal fin. La historia clínica de un paciente puede quedar muy atrás de los números biológicos, curvas, gráficos e imágenes que esta especialidad entrega de manera horaria al equipo médico. Y a este escenario se agrega cierta devaluación del examen clínico, que ya afronta la medicina en todas sus especialidades.
El algoritmo se ha constituido en el eje central de la toma de decisión en medicina y esto es particularmente grave en el paciente crítico. El riesgo de la automaticidad en su aplicación se advierte sólo cuando se precisa su definición en cuanto “es la secuencia finita de reglas para ejecutar ciertas operaciones con vistas al logro de una meta predefinida”7. Esta definición es sin duda más cercana a la ingeniería que a la práctica médica, por lo menos en lo que se entiende por ella hasta este tiempo. La omnipotencia de creer que el objetivo central de la medicina es evitar la muerte, se manifiesta aún más con el significado simbólico de introducir, ahora en el lenguaje habitual de la especialidad, la palabra resucitación o reanimación, ya no para el tratamiento del paro cardíaco, sino para designar a la infusión o expansión de fluidos para la recuperación precoz ante los primeros indicios de sepsis grave y shock, incluso independientemente de la estadía del paciente en una unidad de terapia intensiva8, 9. No sólo no existe la piedra filosofal de los alquimistas en terapia intensiva sino que tampoco se cumplió con la ilusión que se tuvo hace 20 años después de leer el atractivo editorial de Wolf
en el New England Journal of Medicine, a propósito de la publicación del ensayo clínico con el anticuerpo monoclonal antiendotoxina humana HA1A en la sepsis y shock séptico10. Lamentablemente no existió la bala mágica (Ehrlich) que se presumía (antibiótico para la bacteria, anticuerpo para la endotoxina y anticitoquinas para los intermediarios de la cadena inflamatoria perniciosa) y por el contrario hubo que retirar medicamentos ya lanzados prematuramente al mercado internacional porque murieron más enfermos en los grupos tratados con los nuevos productos que en aquellos en quienes se suministró placebo.

Los problemas actuales

La incorporación del soporte vital en medicina cambió el eje de la discusión respecto de la vida como valor absoluto por su posible utilización en toda circunstancia, situación que generó un sinnúmero de opciones médicas y éticas que conmovieron las metas de la medicina y también las preferencias de los pacientes1. El reemplazo de la vida biográfica por la vida biológica es una expresión que resume las particularidades que identifican la historia, características y singularidad de un ser humano, único e irrepetible, respecto del conjunto de signos cuya presencia es reveladora de funciones de algunos órganos, presumiblemente indicativas de la vida.
Si la vida hoy se considerara simplemente como la suma algebraica de los números, signos o gráficos biológicos, se debería recordar que los todavía hoy llamados signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura) están presentes hasta en la muerte bajo criterios neurológicos. La existencia actual de una nueva ética de la vida y de la muerte, y la conflictividad operativa que inauguró el soporte vital sigue hoy vigente cuando deben tomarse decisiones que involucran la abstención y el retiro del soporte vital para permitir morir11. La inobservancia de este problema generó en este medio asistencial una nueva situación clínica que es el encarnizamiento terapéutico, y en la sociedad un nuevo derecho que es la muerte digna11.
Sobre el principio de sacralidad, que se ha considerado absoluto y fundante de la moral, se agrega ahora el principio de la calidad de vida que atiende a la diferencia y a la diversidad sobre la base de la libertad para la elección del presente y del futuro1. Estos conflictos morales ya planteados comprenden no solamente la cuestión sobre qué es vida humana, cuándo comienza y cuándo termina, sino quién y cómo puede ejercer el derecho de tomar la decisión en cada circunstancia. No existe justificación médica y moral del porqué del porcentaje elevado de muertes hospitalarias en este tiempo y de la cantidad de pacientes que esperan su muerte segura en terapia intensiva. La aplicación de medios frente a una complicación inesperada, aun en un paciente que tendrá una evolución irreversible en el tiempo, debiera ser comprendida y respetada si se sigue la lógica del retiro del medio luego de no lograr el objetivo puntual que corresponda a ese evento. Y en este caso deberá reflexionarse sobre la vigencia del principio de equivalencia moral entre el no tratar y el dejar de tratar (abstención versus retiro del soporte vital), porque no admitir este principio nos lleva a situaciones que carecen de todo respaldo ético y médico1, 11.
Puede admitirse que el costo moral del progreso tecnológico conlleva la aparición de estados vegetativos por encefalopatías hipóxicas en reanimaciones prolongadas, o a fallas multiparenquimatosas cuando las comorbilidades y complicaciones conducen a cuadros irrecuperables. Pero siempre tendremos en terapia intensiva o fuera de ella la oportunidad de dejar paso a la llegada de la muerte en tiempo razonable cuando se decida no tratar o dejar de tratar una complicación o descender el grado de complejidad del tratamiento.
Iona Heath, médica generalista del Reino Unido, con referencia a las políticas de salud y a acciones médicas que empeoran las formas del morir en enfermedades crónicas, informa la existencia hospitalaria de reanimación cardiopulmonar en el 24% de pacientes con cáncer o demencia en estadio avanzado y la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea en el 55% de demencias, circunstancias que merecen una severa reflexión respecto del tema de los medios y los fines en el área de terapia intensiva12.
Parece haber llegado ya el tiempo de una toma de decisión compartida entre los terceros, que son los médicos y la familia, cuando no hay directivas anticipadas ni se conocen las preferencias del paciente. Debería evitarse la paradoja contemporánea, que reconociendo la autonomía como sustrato esencial del derecho de los pacientes, ésta -al no poder ser ejercida- quede subsumida en la decisión de hacer todo lo que la tecnología puede y ofrece con la complicidad de la medicina y el consentimiento tácito de los familiares. Hay un tiempo -que es el de terapia intensiva- en que debe hacerse todo lo posible cualesquiera sea el cuadro clínico, y hay otro tiempo en que se deben dejar de hacer algunas cosas y en cambio hacer otras -por ejemplo, medicina paliativa- para esperar solo la muerte con dignidad y no interponerse frente a ella con una tecnología imprudente y agresiva1, 13. Estas situaciones que requieren decisiones médicas y éticas deben ser sometidas al escrutinio del equipo de salud y del grupo familiar que representa los valores del paciente. La obligación moral de ambos resulta claramente similar en todos los casos. Los primeros deberán ofrecer lo razonable y racional con la verdad absoluta y los segundos deberán saber que la medicina es una combinación de ciencia que le presta sustento y de arte que le agrega creatividad e imaginación.
Finalmente, en el análisis ético del “permitir morir” se debe considerar que, más allá de los métodos que deben suspenderse, la toma de decisión sobre la muerte se encuentra en el marco del “derecho a morir” de cada paciente14. El consenso moral, médico y legal que tiende a
producirse sobre las decisiones del morir debiera cumplir tres principios fundamentales: el pleno conocimiento de la sociedad sobre la necesidad del establecimiento de un límite convencional en la atención médica en determinadas circunstancias, el respeto por las preferencias del paciente y que la aplicación de alguna regla no permita arbitrariamente la muerte programada de minusválidos mentales o físicos14.
En conclusión, la vida será siendo sagrada e inviolable para cada uno, pero su comienzo y su final han sido invadidos por la técnica que los hombres han creado y que ahora tienen que administrar. Terapia intensiva ha sido el escenario donde el progreso tecnológico asistencial de los últimos cincuenta años ha inaugurado uno de los períodos más exitosos de la práctica médica. Y en el final de la vida la existencia del soporte vital llevó al extremo de tener que definir la muerte como un diagnóstico. Los medios en terapia intensiva deberán buscar siempre la vida sin pretender con omnipotencia evitar la muerte como cuestión central para no incurrir en situaciones de extrema vulnerabilidad e invalidez, indignidad personal y sufrimiento interminable.

Conflictos de interés: ninguno

Bibliografía

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Recibido: 20-1-2011
Aceptado: 13-7-2011

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