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Medicina (Buenos Aires)

Print version ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.72 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Aug. 2012

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en infecciones de piel y partes blandas en pacientes ambulatorios

 

Verónica Bermejo1, Luciana Spadaccini1, Gabriela R. Elbert1, Andrea I. E. Duarte1, Mariana Erbin2, Pedro Cahn1
1División Infectología,
2Laboratorio de Microbiología, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires

Dirección postal: Dra. Verónica Bermejo, División Infectología, Hospital Juan A. Fernández, Cerviño 3356, 1425 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4808-2626/27 e-mail: veroqac@yahoo.com.ar

 


Resumen
Recientemente se ha observado un aumento en la prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) en pacientes ambulatorios con infecciones de piel y partes blandas (IPyPB). Los datos epidemiológicos locales disponibles son limitados. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de consultantes con IPyPB en la División Infectología del Hospital General de Agudos Juan A. Fernández, en el período 01/10/2009 a 31/01/2011. Fueron 130; edad mediana 36 años (RIC 25.9-43.5); hombres 61.5%. El 46.9% era HIV+. Cien cultivos (76.9%), de 100 pacientes, resultaron positivos: 83 S. aureus, 8 Streptococcus spp. y 9 con otros microorganismos. De los S. aureus aislados, 62 (74.7%) fueron resistentes a oxacilina, 12 (14.4%) a clindamicina, 14 (16.9%) a eritromicina, 5 (6%) a ciprofloxacina, presentando en algunos casos más de una resistencia. Todos fueron sensibles a rifampicina y minociclina, y 98.8% (82) a trimetoprima-sulfametoxazol. El 83.8% (52) de los pacientes con SAMR tenían algún factor de riesgo (FR), sin diferencias con los pacientes con otros aislamientos. La presentación clínica más frecuente de IPyPB / SAMR fue forunculosis: 56.4 (35/62) vs. 28.9% (11/38) en infecciones por otros microorganismos (p = 0.013). La resistencia a oxacilina fue similar entre pacientes HIV+ y negativos (79.1 vs. 70%, p = 0.179) (34/43 vs. 28/40). Concluimos que en la población estudiada se encontró una alta prevalencia de SAMR, independientemente de la serología para HIV o la presencia de FR. Las opciones de tratamiento empírico para este microorganismo son minociclina y trimetoprima-sulfametoxazol.

Palabras clave: Staphylococcus aureus; Infección de piel y partes blandas; Comunidad; Meticilino-resistente

Abstract
Prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in skin and soft tissue infections, in ambulatory patients. An increased prevalence of community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in skin and soft tissue infections (SSTI) has been recently reported. Epidemiological data in Argentina is limited. Our objectives were to evaluate etiological agents, clinical presentation, risk factors and evolution of SSTI in ambulatory patients, in a descriptive and prospective study that was performed at the Infectious Diseases Department, Hospital Fernández, City of Buenos Aires, Argentina, from 10/01/2009 to 01/31/2011. A total of 130 samples were analyzed from 130 patients. Median age: 36 years old (IQR 25.9-43.5); 61.5% were men. HIV infection: 46.9%. Positive cultures were obtained from 100 samples (76.9%): S. aureus 83, Streptococcus spp. 8, and other microorganisms 9. Sixty two (74.7%) of S. aureus isolates were oxacilin resistant, 12 (14.4%) clindamycin resistant, 14 (16.7%) erythromycin resistant and 5 (6%) ciprofloxacin resistant. Some samples presented more than one resistance. All were susceptible to rifampicin and minocycline and 98.8% (82) to trimethoprim- sulfamethoxazole. Of the MRSA patients, 83.8% (52) had at least one risk factor. No significant differences were found in relation to patients with bacterial infections different from MRSA. The most frequent clinical presentation of MRSA-SSTI was furuncle; 56.5% (35/62) vs. 28.9% (11/38) in other SSTI isolations (p = 0.013). Oxacilin resistance was similar among HIV positive and negative patients (79.1 vs. 70%, p = 0.179) (34/43 vs. 28/40). In conclusion: a high prevalence of MRSA was found in this population, irrespective of HIV serology or the presence of risk factors. Empirical treatment options for this microorganism are minocycline and trimethoprim-sulfamethoxazole.

Key words: Staphylococcus aureus; Skin and soft tissue infections; Community; Methicilin-resistant


 

Las infecciones de piel y partes blandas son un motivo frecuente de consulta en la práctica asistencial. El diagnóstico etiológico es generalmente dificultoso y la susceptibilidad a antibióticos depende, en parte, del contexto epidemiológico.
El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) se describió por primera vez en 1961, poco tiempo después de la aparición de la meticilina en el uso clínico1.
Por muchos años el SAMR estuvo confinado al ámbito nosocomial y su aparición en la comunidad se limitaba a grupos de riesgo específicos. Desde la década del 90 comenzaron a detectarse infecciones por este microorga
nismo en pacientes ambulatorios, convirtiéndose en uno de los principales patógenos emergentes.
La resistencia a la meticilina está mediada por la presencia de la PBP (penicillin binding protein) 2a, codificada por el gen mecA. Esta PBP presenta baja afinidad por los beta-lactámicos, lo que le confiere resistencia a la meticilina y a todos los otros miembros de esta familia. Dicho gen se encuentra en un elemento genético móvil llamado "cassette cromosómico estafilocóccico" SCCmec. La diseminación de la resistencia se produce de manera horizontal por la transmisión del gen mecA2. El contagio entre convivientes o contactos estrechos es reconocido. A pesar de que el riesgo de transmisión no ha sido cuantificado, hay evidencia que sugiere que más del 60% de los convivientes de niños internados por infecciones por SAMR tienen antecedentes de infecciones por dicho microorganismo en los 6 meses previos3.
En los últimos tiempos se ha comunicado en diferentes países un aumento en la prevalencia de SAMR en infecciones de piel y partes blandas en pacientes ambulatorios4-7. Se han descripto ciertos factores de riesgo asociados a este aumento: internación reciente, uso previo de antibióticos, infección por HIV, hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas intravenosas, diálisis, deportes de contacto o comunidad cerrada3, 8, 9. Sin embargo, otras publicaciones han notificado un aumento de la prevalencia en pacientes que no pertenecen a estos grupos de riesgo10.
Esta modificación en el patrón de resistencia dificulta el uso de beta-lactámicos como opción preferencial de tratamiento para las infecciones de piel y partes blandas11.
La distribución de SAMR tiene una amplia variación en distintas zonas geográficas. En la Argentina, la prevalencia exacta de SAMR en pacientes ambulatorios es desconocida. Sin embargo, existen informes de centros pediátricos, en algunos casos llegando al 62% de los aislamientos12, y varios estudios preliminares donde el porcentaje de resistencia oscila entre el 70 y el 87%13. En Sudamérica, la primera publicación de infecciones por SAMR en pacientes ambulatorios fue en Brasil14. Posteriormente, fueron apareciendo otras notificaciones en la literatura. Sin embargo, la prevalencia de este microorganismo en IPyPB no está aclarada15. Es fundamental el conocimiento de los patrones de resistencia locales, dado que facilita la elección empírica del antibiótico al momento de tratar una infección de piel y partes blandas.
Los objetivos de este trabajo fueron evaluar la prevalencia de los agentes etiológicos en infecciones de piel y partes blandas en pacientes ambulatorios en nuestro hospital y sus patrones de resistencia antibiótica, su presentación clínica, los factores de riesgo asociados y la evolución.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, de pacientes con infecciones de piel y partes blandas que concurrieron a la División Infectología del Hospital Juan A. Fernández de la Ciudad de Buenos Aires, desde el 1° de octubre de 2009 hasta el 31 de enero de 2011. Se incluyeron a todos los pacientes ambulatorios que consultaron en dicho período con infecciones de piel y partes blandas a los que se realizó toma de muestra para cultivo. Se excluyeron a los pacientes con internación en los 3 meses previos a la consulta.
Se recolectaron los siguientes datos: edad, sexo, tipo de lesión, factores de riesgo para SAMR y tratamiento empírico; los que se transcribieron en una ficha estructurada. La toma de muestra para cultivo se efectuó por punción. Luego, con los resultados de los aislamientos, el antibiograma y la evolución clínica del paciente, se evaluó si el tratamiento empírico había sido correcto.
Las muestras obtenidas de los pacientes se procesaron en el Laboratorio de Microbiología del mismo hospital, por métodos convencionales. Se sembraron en agar base Columbia con 5% de sangre ovina (Bio-Mérieux), agar chocolate con polivitex (Bio-Mérieux) y caldo tioglicolato. Se efectuó, en todos los casos, la coloración de Gram. Las siembras se incubaron a 37 °C en estufa de atmósfera normal y de CO2 por 7 días. Los cultivos positivos se identificaron por pruebas bioquímicas convencionales y automatizadas (Phoenix BD). Los estudios de sensibilidad antibiótica se realizaron por difusión en agar (Kirby Bauer) con monodiscos (BBL) y por dilución con métodos automatizados (Phoenix BD).
Para el análisis estadístico se utilizó EpiInfo versión 3.5.3 y Statistix versión 8.0 para Windows.

Resultados

Se incluyeron 130 pacientes, todos con muestras microbiológicas. La mediana de edad fue de 36 años (rango intercuartil: RIC 25.9-43.5), hombres 61.5%. El 46.9% era HIV+: la mediana de CD4 fue de 405 células/mm3 (RIC 300-560), 10 (16.4%) recibían profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) al momento de la consulta.
Cien cultivos (76.9%) resultaron positivos, de igual número de pacientes: 83 Staphylococcus aureus, 8 Streptococcus spp., 4 Staphylococcus coagulasa-negativo y 5 desarrollaron otros microorganismos (Tabla 1).

TABLA 1.- Aislamientos microbiológicos en 130 muestras analizadas

SCN: Staphylococcus coagulasa-negativo

De los S. aureus aislados, 62 (74.7%) fueron resistentes a oxacilina, 12 (14.4%) a clindamicina, 14 (16.7%) a eritromicina, 5 (6%) a ciprofloxacina. Todos fueron sensibles a rifampicina y minociclina, y 98.8% (82) a TMP/SMX.
De todas las infecciones de piel y partes blandas con aislamiento microbiológico, 62% (62/100) fueron también causadas por SAMR.
En muchas ocasiones las resistencias fueron múltiples. Dentro de los SAMR (62), 11 fueron resistentes a clindamicina (17.7%), 13 a eritromicina (20.9%), 3 a ciprofloxacina (4.8%) y 1 a TMP/SMX (1.6%). (Tabla 2).

TABLA 2.- Patrón de resistencias en los aislamientos de Staphylococcus aureus analizados

1SAMR: Staphylococcus aureus meticilino-resistente
2SAMS: Staphylococcus aureus meticilino-sensible

La resistencia a oxacilina fue similar entre los pacientes HIV+ y los negativos (79.1 vs. 70%, p = 0.179) (34/43 vs. 28/40).
Cuando se compararon los pacientes con SAMR con los que tenían cultivos positivos no SAMR (incluyendo los S. aureus no meticilino-resistentes y los otros microorganismos), el 83.8% (52) de los primeros presentaban alguno de los factores de riesgo previamente mencionados, sin diferencias significativas con el segundo grupo. Los pacientes que tenían familiares con antecedentes de infecciones de piel y partes blandas tuvieron mayor frecuencia de infecciones por SAMR (p = 0.035), siendo éste el único factor de riesgo que mostró asociación en nuestra serie (Tabla 3).

TABLA 3.- Relación entre factores de riesgo y microorganismos aislados

1Incluye Staphylococcus aureus meticilino-sensible, Streptococcus spp., Staphylococcus coagulasa-negativo, otros. 2ATB: antibióticos. 3Entre los 3 y los 12 meses previos a la consulta. 4DIV: drogadicto intravenoso. 5IPyPB: infección de piel y partes blandas

La presentación clínica más frecuente de infección de piel y partes blandas por SAMR fue el forúnculo: 56.5% (35/62) vs. 28.9% (11/38) en infecciones por otros microorganismos (p = 0.013), siendo más frecuentes las lesiones múltiples en los primeros (32 vs. 10.5%, p = 0.010) (20/62 vs. 4/38) (Tabla 4).

TABLA 4.- Relación entre las características de las lesiones y los microorganismos

1Incluye Staphylococcus aureus meticilino-sensible, Streptococcus spp., Staphylococcus coagulasa-negativo, otros.

Los abscesos fueron más frecuentes en los pacientes que tenían cultivos positivos no SAMR (63.1 vs. 38.7% en los pacientes con SAMR, p = 0.030). No hubo diferencias estadísticamente significativas en otras presentaciones clínicas: celulitis, úlcera y erisipela (Tabla 4).
De los pacientes con SAMR, 33 (53.2%) estaban recibiendo antimicrobianos, generalmente beta-lactámicos, al momento de la consulta.
El tratamiento empírico fue adecuado en el 90% de los casos y la evolución fue buena en el 93%.

Discusión

Las infecciones causadas por SAMR en pacientes ambulatorios son un importante problema de salud pública en la actualidad.
Dadas las continuas publicaciones en diversos países de aumento en la prevalencia de SAMR como agente causal de infecciones de piel y partes blandas4-7 y la escasez de datos epidemiológicos locales, surge el dilema de cómo tratar en forma empírica a estos pacientes. Se han descripto ciertos factores de riesgo que se relacionan con aumento de la probabilidad de infección por SAMR, como ser: internación reciente, uso previo de antibióticos, infección por HIV, hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas intravenosas, diálisis, deportes de contacto o comunidad cerrada3, 8, 9. Sin embargo, otros autores han encontrado que las características clínicas y los factores de riesgo previamente descriptos no permiten distinguir entre infecciones por SAMR u otro microorganismo16.
Los resultados de nuestro trabajo tienen potenciales implicancias clínicas. En primer lugar, en la población adulta estudiada se encontró una alta prevalencia de SAMR en infecciones de piel y partes blandas en pacientes ambulatorios (62%). Esta prevalencia fue similar a la de otros estudios realizados en niños en la Argentina17. En segundo lugar, en nuestro estudio, al igual que en estudios previos10 la presencia o no de algún factor de riesgo para SAMR no resultó útil para guiar la elección del antibiótico empírico.
La tercera de las conclusiones se refiere a la elección del tratamiento empírico. Dada la alta prevalencia de SAMR en nuestra población, sugerimos excluir a los betalactámicos como monoterapia en el tratamiento empírico inicial de las infecciones de piel y partes blandas. En los aislamientos de S. aureus encontramos una resistencia a la clindamicina del 14.4%. Este antibiótico no debería utilizarse para el tratamiento de SAMR en áreas donde la resistencia sea mayor al 10%7. La resistencia hallada en S. aureus a TMP/SMX fue baja (1.2%) y no se encontró resistencia a minociclina. Estos antibióticos podrían ser opciones válidas para el tratamiento empírico en combinación con beta-lactámicos.
La incisión y drenaje quirúrgico son, en muchos casos, un componente esencial del tratamiento de los forúnculos y abscesos. El agregado de tratamiento antibiótico se recomienda en las siguientes situaciones: infecciones extensas y graves, rápida progresión asociada a celulitis, enfermedad sistémica, comorbilidades, inmunosupresión, edades extremas, abscesos de difícil drenaje, falta de respuesta a la incisión y drenaje7.
Sabiendo que nuestro trabajo fue realizado en un centro de referencia y que muchos de los pacientes consultaron luego de haber fracasado con tratamientos previos, esto podría sobreestimar la prevalencia de SAMR. Para poder extender nuestras conclusiones a la población general son necesarios más estudios con mayor número de pacientes en población adulta.

Conflictos de interés: No existen conflictos de interés.

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Recibido: 16-1-2012
Aceptado: 05-5-2012