ARTÍCULO ORIGINAL

Filtros de vena cava en pacientes con cáncer

 

Fernando A. Díaz Couselo, Silvina Crerar, Patricia Cravero, Omar Santaera, Guillermo Eisele, Marcelo Zylberman
Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Marcelo Zylberman, Instituto Alexander Fleming, Crámer 1180, 1426 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 6323-2999 e-mail: mzylberman@alexanderfleming.org

 

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Resumen
Los pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) y cáncer tienen más complicaciones vinculadas al tratamiento anticoagulante que la población general. Los filtros de vena cava constituyen una herramienta útil para el tratamiento del TEV y su utilización es controvertida en estadios avanzados de la enfermedad. En este trabajo se revisaron las indicaciones, complicaciones y frecuencia de retiro de los filtros de vena cava en una población de pacientes oncológicos con TEV. Se analizaron 27 pacientes a quienes se les había colocado filtros de vena cava. Veinticinco tenían tumores sólidos y dos linfomas no Hodgkin. Veinticinco estaban bajo tratamiento activo (cirugía y/o quimioterapia). Diecinueve se hallaban en estadio IV de su enfermedad. El motivo de su indicación fue profilaxis en el período perioperatorio en 14 casos (51.9%), hemorragia (n = 5), trombocitopenia (n = 4), metástasis en sistema nervioso central (n = 2), accidente cerebrovascular (n = 1) y neurocirugía previa no reciente (n = 1). Se retiraron 8 (29.6%) filtros. La mediana del tiempo de permanencia fue 21 días (6-75). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de retiro entre los filtros colocados en el perioperatorio (6/14) y los colocados por otras contraindicaciones para la anticoagulación (2/13; p = 0.2087). No hubo fracasos ni complicaciones en los procedimientos de colocación y retiro.

Palabras clave: Tromboembolismo venoso; Cáncer; Filtros de vena cava

Abstract
Vena cava filters in cancer patients. Cancer patients with venous thromboembolism (VTE) have more complications related to the anticoagulation treatment than the general population. Vena cava filters are a useful tool in cancer patients, but their use in advanced disease is controversial. In this paper, we reviewed the indications, complications and frequency of retrieval of vena cava filters in cancer patients with VTE. Twenty seven patients with vena cava filter placements were analyzed. Twenty five had solid tumors and two non Hodgkin lymphomas. Twenty five were under active treatment (surgery and/or chemotherapy). Nineteen were classified as stage IV of disease. Indications for filter placement were perioperative prophylaxis in 14 cases (51.9%), hemorrhage (n = 5), thrombocytopenia (n = 4), central nervous system metastases (n = 2), stroke (n = 1) and previous neurosurgery (n = 1). Eight (29.6%) filters were retrieved. The median time to retrieval was 21 days (range: 6-75). There was no statistically significant difference in the frequency of retrieval between perioperative prophylaxis placement (6/14) and other contraindications for anticoagulation treatment (2/13; p = 0.2087). There were no adverse events related to the placement or retrieval procedures.

Key words: Venous thromboembolism; Neoplasms; Vena cava filters

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En 1865, Armand Trousseau describió la asociación de trombosis y cáncer¹ y años después se diagnosticó a sí mismo la coexistencia de una tromboflebitis y un cáncer gástrico².
La motivación de los investigadores por el tromboembolismo venoso (TEV) asociado al cáncer ha logrado avances en la comprensión de sus mecanismos de producción^{3, 4} y en la confección de herramientas preventivas y terapéuticas a través de guías que resultan útiles para la práctica clínica^{5, 6}.
Debido a que los pacientes con cáncer tienen más complicaciones vinculadas al tratamiento anticoagulante que la población sin cáncer⁷, la utilización de filtros de vena cava es una alternativa en la prevención y el tratamiento del TEV en este grupo⁸.
El beneficio de los filtros de vena cava continúa siendo discutido en sujetos con TEV, tanto en la población general⁹ como en los pacientes con cáncer¹⁰; sus indicaciones están basadas en opiniones de expertos más que en evidencia científica^11-14.
Las indicaciones habituales para la colocación de filtros transitorios/definitivos son el fracaso o la contraindicación de la anticoagulación por causas médicas o quirúrgicas¹¹ y, más controvertida, la escasa reserva cardiopulmonar en pacientes con TEV¹⁴. Las complicaciones son la trombosis por debajo del filtro, el síndrome postflebítico y la migración del filtro, además de las complicaciones relacionadas al procedimiento de colocación o retiro¹⁵.
El objetivo de este trabajo fue conocer las indicaciones de colocación de filtros de vena cava y sus complicaciones, evaluar su frecuencia de retiro y reinicio del tratamiento antitrombótico en una institución especializada en el tratamiento de pacientes oncológicos y oncohematológicos.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo en el cual se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad neoplásica (tumores sólidos u oncohematológicos) en quienes se colocó un filtro de vena cava (superior o inferior) en el Instituto Alexander Fleming de la Ciudad de Buenos Aires, entre enero de 2005 y octubre 2011. La identificación se realizó a través de los registros del Servicio de Hemodinamia y se revisaron las historias clínicas.
Se registraron los datos demográficos, el diagnóstico oncológico, la fecha de diagnóstico y el estadio de la enfermedad neoplásica al momento de la colocación del filtro.
Además, se registraron la fecha y la indicación de la colocación del filtro, su marca registrada, si fue o no retirado y si se reinició el tratamiento antitrombótico. En los filtros que se retiraron se calculó el tiempo hasta su retiro.
El análisis estadístico se realizó con el programa Statistix v8.0 (Analytical software, USA). Se utilizó estadística descriptiva. Para las variables cualitativas se emplearon frecuencias y porcentajes. En el caso de variables cuantitativas se empleó la mediana (rango). La comparación entre las variables cualitativas se realizó mediante la prueba exacta de Fisher.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Alexander Fleming.

Resultados

Se analizaron las inserciones de filtros de vena cava en 27 pacientes durante el período estudiado. Veintiséis se colocaron en la vena cava inferior y uno en la vena cava superior.
Dieciocho casos (66.7%) eran varones y 9 (33.3%) mujeres. La edad mediana fue 59.4 años (rango: 22-77).
Veinticinco implantes de filtro fueron en pacientes con tumores sólidos y dos en sujetos con enfermedades oncohematológicas. Dentro de los tumores sólidos, el más frecuente fue el cáncer colorrectal (n = 12), seguido por el cáncer de vejiga (n = 3), melanoma (n = 2), sistema nervioso central (n = 2) y cuello uterino, pulmón, ovario, carcinoide, gástrico y primario desconocido, un caso de cada uno de ellos. Dos casos tenían diagnóstico de linfoma no Hodgkin.
Diecinueve pacientes (70.4%) se hallaban en estadio IV, 4 (14.8%) en estadio III y 2 (7.4%) en estadio II. Dos casos eran tumores del sistema nervioso central (SNC).
Veinticinco pacientes (92.6%) se encontraban bajo tratamiento activo (cirugía y/o quimioterapia) y dos (7.4%) no recibían tratamiento activo al momento de la colocación del filtro.
Veinticinco pacientes tenían diagnóstico reciente o antecedentes de trombosis venosa profunda. Veinticuatro en miembros inferiores y uno en miembro superior. De los dos sujetos sin antecedentes de trombosis venosa profunda, un caso se trataba de una cirugía pelviana con compresión extrínseca de la vena ilíaca y el caso restante de una neurocirugía programada por metástasis de melanoma en sistema nervioso central.
Las indicaciones de colocación de los filtros fueron: profilaxis perioperatoria (n = 14), hemorragia (n = 5), plaquetopenia (n = 4), metástasis en SNC con alto riesgo de sangrado (n = 2), accidente cerebrovascular (n = 1) y neurocirugía previa (n = 1). Dos de los 14 pacientes en quienes se colocó un filtro como profilaxis perioperatoria fueron neuroquirúrgicos.
El filtro colocado con mayor frecuencia fue el Günther Tulip^MR (Cook Medical Inc., Bloomington, IN, USA) en 23 pacientes. El Cook Celect^MR (Cook Medical Inc., Bloomington, IN, USA) se colocó en dos. El Greenfield^MR (Boston Scientific, Natick, MA, USA) y Optease^MR (Cordis Corp., Bridgewater, NJ, USA) se colocaron cada uno en un caso. Todos estos filtros permiten su utilización en forma transitoria o definitiva.
Se retiraron 8 (29.6%) de los filtros colocados y permanecieron como definitivos 19 (70.4%). La mediana del tiempo de permanencia de los filtros transitorios fue 21 días (rango: 6-75 días). Se retiraron 6/14 (42.9%) de los filtros colocados como profilaxis perioperatoria y 2/13 (15.4%) de los colocados por otras contraindicaciones para la anticoagulación (ambos fueron colocados por sangrados que resolvieron y permitieron reanudar la anticoagulación). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de filtros retirados entre estos 2 grupos (p = 0.2087).
De los 19 filtros que permanecieron como definitivos por decisión médica, en 5 casos se debió a trombocitopenia en pacientes bajo tratamiento antineoplásico, en 5 casos a hemorragias con riesgo de resangrado, en 4 casos a metástasis en sistema nervioso central, en 4 casos a progresión de enfermedad con escasa expectativa de vida y en un caso debido al fallecimiento del paciente por sepsis en la misma internación.
No se registraron trombosis de vena cava o de miembros en el período de seguimiento en quienes el filtro permaneció como definitivo. Tampoco hubo complicaciones relacionadas con los procedimientos de colocación y retiro.
Dieciseis pacientes (59.3%) iniciaron o reanudaron el tratamiento antitrombótico. Ocho en los que se indicó como profilaxis perioperatoria y 8 por otras contraindicaciones.

Discusión

El riesgo de TEV es seis veces mayor en pacientes con cáncer que en la población general¹⁶. El 15% de los pacientes con cáncer tendrán TEV durante su enfermedad¹⁷. El TEV y las infecciones son las causas más frecuentes de mortalidad en los pacientes ambulatorios bajo tratamiento quimioterápico luego de la progresión de la enfermedad¹⁸. Un estudio italiano en pacientes con cáncer mostró una tasa de recurrencia de TEV de 20.7% y una tasa de sangrado anual de 12.4%7; en un estudio realizado en el MD Anderson Cancer Center se halló 17% de recurrencia y 12% de sangrado¹⁹.
La colocación de filtros de vena cava es más común en los pacientes con TEV y cáncer que en los pacientes con TEV sin enfermedad neoplásica. En un registro multicéntrico italiano se comunicó la colocación de un filtro en 7.3% de los pacientes con cáncer y en 4.1% de los pacientes sin cáncer²⁰. En el estudio del MD Anderson se indicó la colocación de un filtro definitivo en 20% de los pacientes con TEV y cáncer¹⁹. Una revisión sistemática de la literatura demostró que los pacientes con cáncer constituyen más del 30% de la población con TEV que requiere la colocación de un filtro¹².
En un estudio realizado por Wallace y col. en 308 pacientes con TEV y cáncer, se observó que las indicaciones más frecuentes de colocación de filtros en vena cava fueron los tumores del SNC (24.3%), seguidas por la profilaxis preoperatoria (23%), el sangrado (22%) y la plaquetopenia (6%)²¹. En nuestra serie, la indicación más frecuente fue la profilaxis perioperatoria (51.9%), seguida por la contraindicación para la anticoagulación por sangrado (18.5%), plaquetopenia (14.8%) y metástasis en el SNC (7.4%).
Los pacientes con tumores del SNC (primarios o metastásicos) merecen en la literatura una consideración especial. En la era previa a los filtros transitorios, Levin y col. desaconsejaban la utilización de filtros en pacientes con tumores de SNC y TEV por la alta tasa de complicaciones observadas²². Las guías actuales del American College of Chest Physicians y de la Cleveland Clinic no los recomiendan en la profilaxis de pacientes neuroquirúrgicos^{16, 23}. Sin embargo, se acepta la indicación del filtro en situaciones especiales de neurocirugías en el contexto de TEV²³, como ocurrió en 2 casos de nuestra serie.
En los pacientes quirúrgicos con cáncer, el TEV es la causa más frecuente de mortalidad dentro de los 30 días del postoperatorio²⁴. La cirugía colorrectal tiene una tasa de TEV de 5% en los primeros 6 meses. Las variables que aumentan esta probabilidad son la enfermedad avanzada, las comorbilidades y la edad²⁵.
En nuestra serie, el 57.1% de casos de utilización de filtro perioperatorio (8/14) fue por cirugía colorrectal y en la mitad de estos casos se reanudó la anticoagulación.
Un estudio aleatorizado que investigó la utilidad del uso profiláctico de filtros de VCI en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal, no logró demostrar beneficios en la mortalidad. En ese estudio, solo 56 de los 400 pacientes (14%) tenían diagnóstico de cáncer²⁶.
Según algunos autores, los pacientes con enfermedad avanzada (estadio IV) no deberían ser sometidos a la colocación de filtros¹⁰, siendo el estadio avanzado la variable con mayor impacto en la supervivencia²¹.
En este trabajo, el 71.4% de los casos se encontraban en estadio IV, comparado con el 58.1% de la serie del MD Anderson²¹.
El porcentaje de retiro de filtros de nuestra casuística fue 29.6%. La frecuencia de retiro de filtros de la vena cava comunicada por otros autores fue 35%²⁷ y 47.6%²⁸. La tasa de retiro de los filtros ha ido disminuyendo en los últimos años²⁹, lo cual ha generado que la Food and Drug Administration de EE.UU. emitiera un comunicado en el 2010 solicitando a los médicos que retiren los filtros de tipo transitorio/definitivo en el momento que no sean imprescindibles³⁰.
El tiempo de permanencia como transitorios de los filtros de uso transitorio/definitivo, como el Günther Tulip^MR utilizado en la mayoría de nuestros pacientes, se ha ido extendiendo³¹. En un estudio que incluyó 317 pacientes con este filtro, la mediana de tiempo de permanencia fue 76 días (rango 1-309)³². Utilizando el filtro Cook Celect^MR la mediana del tiempo de permanencia en 115 pacientes fue 114 días (rango: 14-267)³³, habiéndose publicado permanencias de hasta 12 meses³⁴. Esto permite al grupo tratante un tiempo aceptable para la toma de decisiones³⁵, y evita las complicaciones ligadas al uso definitivo de estos dispositivos. En nuestra serie, la mediana de tiempo de permanencia de los filtros transitorios fue 21 días (rango: 6-75 días).
En ningún caso se requirió la recolocación de un filtro luego de haberlo retirado. No hemos encontrado trabajos que evalúen la tasa de recolocación de filtros en pacientes oncológicos. En estudios que no diferencian entre pacientes con o sin cáncer, la tasa de colocación de un filtro definitivo luego del retiro del transitorio fue 4.8%³⁶ y 44%³⁷.
En nuestro trabajo, en los casos en que los filtros se colocaron en período perioperatorio, la frecuencia de retiro fue más alta (6/14) que en los casos de otras causas de contraindicación para la anticoagulación (2/13) sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa.
No hubo fracasos en el intento de retiro, como en 8 de 19 pacientes comunicado por otros autores²⁸, ni complicaciones por el procedimiento, como se vio en el 7% de la serie del MD Anderson²¹.
Se reanudó la anticoagulación en 59.3% de los pacientes de esta serie; las Guías de Consenso de la Sociedad de Radiología Intervencionista recomiendan la reanudación de la anticoagulación cuando sea posible¹⁴.
Si bien los filtros de vena cava continúan siendo una herramienta terapéutica a considerar en los pacientes con TEV y cáncer, el equipo tratante debe medir los riesgos, los costos y los beneficios en cada caso antes de indicarlos y retirarlos .

Conflictos de Interés: ninguno.

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Recibido: 8-2-2012
Aceptado: 23-5-2012