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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.72 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct. 2012

 

Caveat lector

 

Notas para advertir, entretener y relacionar lo nuevo con lo viejo, sin un análisis detallado ni opinión formada. Son bienvenidos los comentarios a revmedbuenosaires@gmail.com o a Basilio A. Kotsias, kotsias@retina.ar

Estudios in vitro sugieren que la ventilación mecánica induce una respuesta inflamatoria

Utilizando células del sistema respiratorio en cultivo, se demostró que el estímulo mecánico que remeda la presión rítmica del respirador dispara una respuesta inmune similar a la que causa un estímulo inflamatorio, un hecho que ya se conocía por estudios clínicos. Esto se produce debido a la acción de un microARN y a la activación de receptores presentes en las células TLRs (toll like -receptors). El control de estos dos factores sería esencial para limitar los efectos nocivos de la ventilación mecánica.

Huang Y, Crawford M, Higuita-Castro N, Nana-Sinkam P, Ghadiali SN. miR-146a regulates mechanotransduction and pressure-induced inflammation in small airway epithelium. FASEB J 2012; 26:3351-64.

Un camino para una posible vacuna contra la ateroesclerosis

Una investigación experimental en ratones mostró que las células CD4 T serían centrales para el ataque inflamatorio sobre la pared arterial. Este se produce porque esas células del sistema inmunológico tienen la capacidad de "recordar" (memoria) las moléculas por las células presentadoras de antígenos con la secreción de varias citoquinas proinflamatorias. El estudio sugiere la presencia de una respuesta autoinmune en la ateroesclerosis con el tejido respondiendo en forma anormal a una proteína todavía no identificada y presente en condiciones normales y abriría la posibilidad de desarrollar una vacuna.

Koltsova EK, Garcia Z, Chodaczek G, et al. Dynamic T cell-APC interactions sustain chronic inflammation in atherosclerosis. J Clin Invest 2012, 19 de agosto [Epub ahead of print].

Ahora la yema de huevo parece ser peligrosa

De acuerdo a un estudio en 1200 personas, la mitad mujeres, con una media de 61.5 años, que concurrían a una clínica de prevención de enfermedades cardiovasculares, esto sería así, por lo menos para las personas con riesgo coronario. Hallaron que el área de la placa carotídea se incrementa en forma lineal a partir de los 40 años y en forma exponencial con el tabaquismo y el consumo de yemas de huevo. Los resultados sugieren que las personas con riesgo de enfermedad cardiovascular deberían evitar el consumo habitual de yema de huevo. La recomendación de que el consumo de huevos que es parte de una dieta sana sería aplicable a las personas sanas.

Spence JD, Jenkins DJ, Davignon J. Egg yolk consumption and carotid plaque. Atherosclerosis 2012, 20 de agosto [Epub ahead of print].

Utilidad del PAMAM G-3

Uno de los desafíos de la medicina es impedir la formación de coágulos sin que se modifique el sistema de la coagulación. En estudios realizados en ratones, un polímero recién descubierto, el PAMAM G-3, previene la trombosis en respuesta a una injuria en la arteria carótida y el tromboembolismo pulmonar, al mismo tiempo que se mantienen los mecanismos de coagulación normales cuando los animales son sometidos a una cirugía. El nuevo antitrombótico remueve ácidos nucleicos protrombóticos y polifosfatos.

Jain S, Pitoc GA, Holl EK, et al. Nucleic acid scavengers inhibit thrombosis without increasing bleeding. Proc Natl Acad Sci U S A 2012;109: 12938-43.

PARTOS

Las ilustraciones son partos en distintos ámbitos y épocas. Una india de la tribu Pawne de Norteamérica es ayudada por una mujer que le sopla humo entre sus piernas mientras fuma una pipa. La segunda muestra varias personas asistiendo a la parturienta en una casa del siglo XIX; la tercera, una sala de partos de una institución contemporánea; un profesional está presente. Las dos primeras obras son de Georges Devy (francés, ??) y la tercera de Georges Schreiber (norteamericano, ??) (Images from the history of medicine (http://ihm.nlm.nih.govl). El parto domiciliario planeado, "parto humanizado o parto respetado, es una práctica cada vez más frecuente, influenciada por razones médicas, económicas, comodidad y privacidad de la parturienta. Es atendido por médicos y obstétricas en parturientas con bajo riesgo. Las autoridades sanitarias los desalientan por considerar que se corren riesgos innecesarios frente a eventuales emergencias. Un metaanálisis revisó doce trabajos con medio millón de partos domiciliarios y hospitalarios en Europa y en EE.UU. revelando que el aumento del riesgo se mantuvo bajo, 1/900 nacimientos, en los partos domiciliarios y se duplicó el riesgo de mortalidad neonatal durante el primer mes de vida1. Dos estudios prospectivos de Gran Bretaña concluyen que el parto domiciliario tiene un mejor índice costo eficiencia en las mujeres multíparas y se asocia a menos intervenciones médicas, aunque para mujeres nulíparas existe un mayor número de incidentes adversos perinatales: 0.4/1000 contra 0.2/1000 en las unidades obstétricas2, 3. En la Argentina el parto domiciliario es una práctica no reglada; en 2004 los nacidos en estos partos fueron el 2% del total de nacidos vivos4. En octubre de 2010 se presentó en la Cámara de Diputados de la Nación el proyecto de ley 7719-D- 2010 para el régimen profesional de las obstétricas5. En su artículo 3 dice: "El profesional obstétrico podrá ejercer su actividad asistencial, docente y de investigación, en forma individual y/o integrando equipos transdisciplinarios; en instituciones estatales o privadas, previa inscripción en la matrícula"6. Nada dice sobre el ejercicio fuera de estos ámbitos, generando una polémica entre los sectores involucrados. A esto se agregan los problemas del seguro y de la aceptación por las instituciones privadas del traslado de la parturienta en curso y en riesgo.

1. Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs. planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 243.         [ Links ]

2. Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England National Prospective Cohort Study. Br Med J 2011; 343:d7400.         [ Links ]

3. Schroeder E, Petrou S, Patel N, et al. Cost effectiveness of alternative planned places of birth in woman at low risk of complications: evidence from the Birthplace in England National Prospective Cohort Study. Br Med J 2012; 344.         [ Links ]

4. Uranga A, Urman J, Lomuto C, et al. Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud, Argentina, 2004.         [ Links ]

5. En: http://www.hcdn.gov.ar/proyxml/expediente.asp?fundamentos=sinumexp=7719-D-2010; consultado 5/5/2012.         [ Links ]

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^rND^sWax^nJR^rND^sLucas^nFL^rND^sLamont^nM^rND^sPinette^nMG^rND^sCartin^nA^rND^sBlackstone^nJ^rND^sSchroeder^nE^rND^sPetrou^nS^rND^sPatel^nN^rND^1A01^nFrancisco R^sSpivacow^rND^1A01^nFrancisco R^sSpivacow^rND^1A01^nFrancisco R^sSpivacow

IMÁGENES EN MEDICINA

Cálculo coraliforme en densitometría ósea de columna lumbar

 

Mujer de 66 años que concurrió para evaluar su estado óseo por densitometría ósea (DXA) de doble haz. Como antecedentes refirió varios episodios de cólicos renales e infecciones urinarias, incluso informó haber eliminado un cálculo que no analizó. Se le realizó una DXA de rutina de columna antero-posterior (Fig. 1) y ante la aparición de una imagen densa paravertebral derecha (en L1-L2), se realizó un corte más amplio para identificar mejor la imagen. En ésta se observó un cálculo coraliforme en el riñón derecho con compromiso de los cálices superior, medio e inferior (Fig. 2). Una radiografía abdominal posterior confirmó el hallazgo de dicho cálculo coraliforme. Si bien una imagen no permite conocer la composición del cálculo, el antecedente de infecciones recurrentes y un lito de este tamaño permitió sospechar un cálculo vinculado a infecciones (estruvita). Este ejemplo sirve para demostrar que, si bien la imagen que entregan los equipos densitométricos no es diagnóstica, en algunos casos ayuda a sospechar otra etiología no ósea, pero con contenido cálcico, como son los ganglios o nódulos calcificados o como en este caso, la presencia de un cálculo.


Fig. 1.- Columna AP. Densidad ósea (ídem para Fig. 2)


Fig. 2

Francisco R. Spivacow

Instituto de Investigaciones Metabólicas Buenos Aires, Argentina
e-mail: spiva@idim.com.ar

^rND^nJuan Antonio^sBarcat^rND^nJuan Antonio^sBarcat^rND^nJuan Antonio^sBarcat

AL MARGEN

La memoria y José Hernández

 

Asombra la capacidad de los memoriosos de la ficción, el Ireneo Funes de Borges1, el Jacob Mendel (Buchmendel) de Stefan Zweig2, y aún más la del real S. (de Sherashevsky) de Lurja (Luria)3, 4. Tanto en el ficticio Funes como en el real S., tan extraordinaria es la capacidad de recordar que los invalida, porque es nula su capacidad de generalizar, abstraer, elaborar conceptos, clasificar, registrar la continuidad. La propia cara reflejada en el espejo es cada vez distinta, y otra. Tener una memoria absoluta es como no tener memoria.
Menos monstruosas pero igualmente admirables son las memorias de los personajes de la lista de Plinio (Historia naturalis) que Borges enumera en su historia de Ireneo: "Ciro, rey de los persas, que sabía llamar por sus nombres a todos los soldados de sus ejércitos; Mitrídates Eupator, que administraba justicia en los 22 idiomas de sus imperios; Simónides, inventor de la mnemotecnia; Metrodoro, que profesaba el arte de repetir con fidelidad lo escuchado una sola vez". Todos ellos, por lo que se sabe y, al contrario de Funes, Mendel y Sherashevsky, capaces de pensar.
A la lista de memoriosos capaces de pensar agreguemos a José Hernández, "el autor del Martín Fierro". Su hermano Rafael, en una noticia biográfica de su hermano José, en un folleto titulado Pehuajó. Nomenclatura de las calles. Breve noticia sobre los poetas argentinos que en ella se conmemoran, dice:

"Era su retentiva tan firme y poderosa, que repetía fácilmente páginas enteras de memoria, y admiraba la precisión de fechas y números en la historia antigua de que era gran conocedor.
Se le dictaban hasta cien palabras, arbitrarias, que se escribían fuera de su vista, e inmediatamente las repetía al revés, al derecho, salteadas y hasta improvisaba versos y discursos, sobre temas propuestos, haciéndolas entrar en el orden que habían sido dictadas. Este era uno de sus entretenimientos favoritos en sociedad"5.

El asombro se transforma en maravilla cuando nos enteramos que la memoria y sus hazañas se depositan como cambios estructurales plásticos en los circuitos de neuronas que cumplen esas funciones6.

Juan Antonio Barcat

e-mail: jabarcat@yahoo.com.ar

1. Borges JL. Funes el memorioso. En: Artificios (1944). Obras completas. Buenos Aires: Emecé, 1974. p 485-90.         [ Links ]

2. Zweig S. Buchmendel (1929). En: Calidoscopio. Traducción castellana de José Fernández Z. Barcelona: Juventud, 2004, p 193-211.         [ Links ]

3. Draaisma D. Why life speeds up as you get older. How memory shapes our past (2001). Translated from the Dutch by Arnold and Erica Pomerans. Cambridge (UK): Cambridge UP, 2004. Chapter 7. The absolute memories of Funes and Sherashevsky. p 61-72.         [ Links ]

4. Quian Quiroga R. Borges y la memoria. Buenos Aires: Sudamericana, 2011.         [ Links ]

5. Hernández R. Pehuajó: Nomenclatura de las calles. Buenos Aires: J.A. Berra, 1896, p 79-89. Biblioteca Nacional de Argentina: TES 3 A 10 4 1 02/41. En: http://www.bn.gov.ar/digitalizaciones/ficha.php?id=142; consultado el 1/1/2012.         [ Links ]

6. Kandel ER. The Molecular Biology of Memory Storage: A Dialog between Genes and Synapses (Nobel Lecture). En: http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2000/kandel-lecture.html; consultado el 1/1/2012.         [ Links ]

^rND^sBorges^nJL^rND^sZweig^nS^rND^1A01^nHugo^sNeffen^rND^1A02^nSantiago^sVidaurreta^rND^1A03^nAna^sBalanzat^rND^1A04^nMónica Silvia^sDe Gennaro^rND^1A05^nVerónica^sGiubergia^rND^1A04 A06^nJorge F^sMaspero^rND^1A07^nRicardo J^sSaranz^rND^1A08^nAlejandro M^sTeper^rND^1A01^nHugo^sNeffen^rND^1A02^nSantiago^sVidaurreta^rND^1A03^nAna^sBalanzat^rND^1A04^nMónica Silvia^sDe Gennaro^rND^1A05^nVerónica^sGiubergia^rND^1A04 A06^nJorge F^sMaspero^rND^1A07^nRicardo J^sSaranz^rND^1A08^nAlejandro M^sTeper^rND^1A01^nHugo^sNeffen^rND^1A02^nSantiago^sVidaurreta^rND^1A03^nAna^sBalanzat^rND^1A04^nMónica Silvia^sDe Gennaro^rND^1A05^nVerónica^sGiubergia^rND^1A04 A06^nJorge F^sMaspero^rND^1A07^nRicardo J^sSaranz^rND^1A08^nAlejandro M^sTeper

ARTÍCULO ESPECIAL

Asma de difícil control en niños y adolescentes. Estrategias diagnóstico-terapéuticas

 

Hugo Neffen1, Santiago Vidaurreta2, Ana Balanzat3, Mónica Silvia De Gennaro4, Verónica Giubergia5, Jorge F. Maspero6, Ricardo J. Saranz7, Alejandro M. Teper8

1Hospital de Niños Orlando Alassia, Santa Fe,
2Hospital Universitario CEMIC, Buenos Aires,
3Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires,
4Fundación CIDEA, Buenos Aires,
5Hospital Garrahan, Buenos Aires,
6Fundación CIDEA, Hospital Alemán, Buenos Aires,
7Clínica Universitaria Reina Fabiola, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba, Córdoba,
8Centro Respiratorio Dr. Alberto Álvarez, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires

Dirección postal: Dr. Hugo Neffen, Irigoyen Freyre 2670, 3000 Santa Fe, Argentina
Fax: (54-342) 4560773 e-mail: hugoneffen@arnet.com.ar

 


Resumen
El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en los niños. Si bien la mayoría de los niños con asma responden a bajas dosis de corticoides inhalados y/o antagonistas del receptor de leucotrienos, algunos de ellos permanecen sintomáticos independientemente de cualquier esfuerzo terapéutico, presentando una elevada morbilidad e inclusive mortalidad. Aunque la mayoría de los pacientes controlan los síntomas de forma adecuada, existe un grupo importante que presenta síntomas graves de la enfermedad difíciles de controlar (ADC). El objetivo de la presente revisión es discutir los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del ACD en los menores de 18 años y su implicancia en la práctica clínica diaria.

Palabras clave: Asma; Niños; Diagnóstico; Tratamiento

Abstract
Poorly controlled asthma: diagnosis and therapeutics in children and adolescents. Asthma is one of the most common chronic diseases in children. While most children with asthma respond to low doses of inhaled corticosteroids and /or leukotriene receptor antagonists, some of them remain symptomatic regardless of any therapeutic effort, showing a high morbidity and even mortality. While most of the patients control symptoms adequately, there is a large group with severe symptoms of the disease and difficult to control. The aim of this review is to discuss the clinical aspects, diagnosis and treatment of poorly controlled asthma in children and adolescents and its implications in daily clinical practice.

Key words: Asthma; Children; Diagnosis; Therapeutics therapeutics


 

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en los niños. Si bien la mayoría responden a bajas dosis de corticoides inhalados y/o antagonistas del receptor de leucotrienos, algunos niños permanecen sintomáticos independientemente de cualquier esfuerzo terapéutico presentando una elevada morbilidad e incluso mortalidad1.
Aproximadamente trescientos millones de personas de todas las edades sufren de asma y hay 250 000 muertes prematuras debido al asma por año a nivel mundial2.
El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) documentó, entre 1996 y 2003, un aumento en la prevalencia mundial del asma, siendo en los adolescentes del 0.06% y del 0.13% entre escolares de 6 y 7 años de edad3. El patrón de aumento fue distinto en diferentes partes del mundo. En América Latina los valores observados fueron de 0.14% por año entre los adolescentes y de 0,21% por año entre los escolares de menor edad.
Como se mencionó previamente, gran parte de los pacientes controlan los síntomas de forma adecuada; de todos modos existe un grupo importante que presenta síntomas graves de la enfermedad y su control es difícil. Respecto a este punto, el estudio AIRLA (Asthma Insights and Reality in Latin America) realizado en 2004 determinó que el 5 al 15% de los pacientes con asma estudiados sufrían síntomas graves, el 23% debía ser hospitalizado, el 52% atendido en salas de emergencias y el 59% necesitaba una visita no programada a la consulta del médico tratante. En dicho estudio se observó que solo el 2.5% de los niños con asma bronquial alcanzaban los objetivos de control determinados por GINA (Global Initiative for Asthma) mostrando de esta forma la frecuencia de pacientes que no controlan los síntomas de la enfermedad a pesar del tratamiento4.
Considerando lo precedente, el objetivo de la presente revisión es discutir los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del asma de difícil control (ADC) en los menores de 18 años, con el fin de aportar a la comunidad médica los aspectos básicos de esta condición y consecuentemente mejorar el abordaje terapéutico de los pacientes afectados.

Asma de difícil control (ADC)

Definición

Recientemente, expertos de la OMS5 acordaron la definición de asma grave como "asma no controlado que puede implicar riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones (incluso con riesgo fatal) y/o reacciones adversas a la medicación utilizada con morbilidad crónica que incluye afectación de la función pulmonar o reducción del desarrollo pulmonar".
Dentro de esta definición de asma grave a la vez se pueden considerar tres categorías que engloban el concepto de ADC (Fig. 1):
Asma grave por tratamiento inadecuado: "asma que no es tratada en forma apropiada por fallas en su diagnóstico y tratamiento médico o porque no es posible el acceso a la medicación necesaria para su óptimo control".
Asma grave difícil de tratar: "asma que no tiene respuesta aparente al tratamiento, pero que, cuando el manejo es optimizado, se obtiene el control adecuado de la enfermedad".
En esta categoría, el pobre control es secundario a un inadecuado diagnóstico de condiciones co-mórbidas, pobre adherencia al tratamiento, deficiencias técnicas en el uso de los dispositivos inhalatorios y aerocámaras y factores ambientales y psicosociales.
Asma grave resistente al tratamiento: "asma que permanece en categoría de grave a pesar del uso de las más altas dosis de medicamentos disponibles (incluso esteroides orales) o que solo puede controlarse con el máximo nivel de terapia para el asma con un riesgo inaceptable de efectos adversos". También denominada "asma refractaria al tratamiento" o "asma cortico-resistente" representa la categoría que engloba con mayor fidelidad el concepto de ADC. Se sugiere que todo niño con asma que no puede ser controlado con medicación convencional según las pautas dictadas por las guías clínicas vigentes para la edad correspondiente, debiera calificarse como "asma grave problemática" y ser derivado al especialista. Luego, la evaluación del mismo permitirá sub-categorizarla según las definiciones expresadas más arriba.


Fig. 1.- Espectro clínico del asma grave en pediatría

ADC: edad y características clínicas

Edad

La edad del niño que padece asma es condicionante de diferencias de expresión fenotípicas, desencadenantes, de evolución natural, limitaciones diagnósticas y de la intervención terapéutica que no deben soslayarse.
Lactante (0 a 2 años) y pre-escolar (3 a 5 años): Las dificultades diagnósticas de asma en esta edad se potencian por el conocimiento parcial de los mecanismos etiopatogénicos y la mayor posibilidad de diagnósticos diferenciales. Se agregan limitaciones para la determinación objetiva de la obstrucción bronquial, su reversibilidad y para el estudio de marcadores de la inflamación y el fenotipo clínico (episódico viral o con desencadenantes múltiples) o evolutivo (transitorio, de comienzo tardío o persistentes)6. Es sabido que las infecciones virales, especialmente por rinovirus, son causa frecuente de exacerbaciones. Estudios recientes demuestran que el mismo se halla frecuentemente en niños pequeños internados y ambulatorios7.
Escolar (6 a 12 años): Presenta como características fenotípicas distintivas que los síntomas a menudo son precipitados por el ejercicio, la sensibilización alérgica se torna más relevante y la valoración de la función pulmonar y el estudio de la inflamación de la vía aérea son más factibles8. El manejo y cumplimiento terapéutico es altamente dependiente de padres o cuidadores.
Adolescente (12 a 17 años): La expresión clínica puede ser variable, más frecuente en el sexo femenino, con tendencia a subestimar los síntomas. Los factores psicológicos son fuertes agravantes, lo que puede contribuir a dificultar el tratamiento, su cumplimiento y por ende, el control del asma9.

ADC: Fenotipos anátomo-patológicos

La heterogeneidad en los patrones inflamatorios y su respuesta terapéutica es una característica relevante en niños y adultos con ADC.
Los eosinófilos no son siempre las células predominantes. Un incremento en el número de neutrófilos, con o sin eosinofilia o formas paucigranulocíticas se ha encontrado en esputo de niños con asma grave y persistente y relacionada con formas más graves y refractarias de obstrucción crónica de la vía aérea10, 11.
Con fines prácticos, teniendo en consideración la refractariedad en la respuesta a esteroides destacan los siguientes fenotipos anátomo-patológicos de ADC
Asma de difícil control resistente a los corticoides con inflamación eosinofílica.
Niños que presentan inflamación endobronquial predominantemente eosinofílica pero que permanecen sintomáticos aun con dosis elevadas de esteroides inhalatorios12.

Asma de difícil control resistente a los corticoides con inflamación neutrofílica.
En este fenotipo, los biomarcadores de inflamación eosinofílica están ausentes y existe predominio de neutrófilos en esputo inducido o biopsia endobronquial. Está frecuentemente asociado al sexo femenino, obesidad, reflujo gastroesofágico y ausencia de atopia, con asma grave refractaria a esteroides.

ADC: Estrategias diagnósticas

Muchas enfermedades pueden simular asma de difícil control y otras condiciones pueden exacerbarla; por consiguiente, se impone un abordaje diagnóstico amplio. Por este motivo, para garantizar un diagnóstico correcto se deben evaluar diferentes aspectos del paciente y de su evolución para confirmar la presencia de asma y descartar otras enfermedades13.

Confirmación del diagnóstico de asma/Exclusión de otros diagnósticos

Es necesario analizar cuidadosamente los criterios de diagnóstico empleados y realizar en cada caso las pruebas oportunas que permitan descartar otras patologías. En la definición propuesta de ADC, la magnitud de tratamiento requerido, la persistencia de síntomas y la limitación del flujo aéreo son parámetros importantes para realizar el diagnóstico correctamente. Konradsen y Hedlin proponen criterios mayores y menores de diagnóstico, incrementando el poder diagnóstico de la condición al utilizarlos de forma apropiada14 (Tabla 1).

TABLA 1.- Criterios para la identificación de niños con asma grave

*Criterios menores observados dentro de los últimos 12 meses;
LABA (
Long acting beta agonists): Beta agonistas de acción larga; LTRA: Antagonistas de receptores de leucotrienos.

Exclusión de otros diagnósticos

Como parte del diagnóstico correcto de asma se deben excluir otras patologías con síntomas similares que puedan enmascarar o solaparse con el asma. Debe recordarse que la solicitud de estudios complementarios deberá estar siempre basada en una historia clínica y un examen físico minuciosos. Se sugiere efectuar radiografía de tórax, test del sudor y tomografía computarizada de alta resolución cuando se sospechen lesiones asociadas (bronquiectasias, malformaciones congénitas y compromiso intersticial pulmonar). También se excluirá tuberculosis efectuando prueba tuberculínica y cultivos para micobacterias. Según las características del paciente podrá considerarse biopsia y medición de óxido nítrico nasal para descartar disquinesia ciliar primaria15.
En pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes se descartarán inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Se sugiere evaluar las inmunoglobulinas G (eventualmente con subclases), M, A y E. Se podrá incluir la evaluación de la respuesta a antígenos comunes y serología para HIV.

Evaluación complementaria

Función pulmonar

La evaluación de la función pulmonar es mandatoria en pacientes con sospecha de asma grave. La falla en demostrar obstrucción bronquial reversible debe orientar a otros diagnósticos. Se evaluará la limitación al flujo aéreo mediante espirometría con prueba broncodilatadora. En la actualidad, ya se están efectuando espirometrías en niños de 3 a 5 años.
La reducción de la función pulmonar es esperable en niños con diagnóstico de asma grave. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en adultos, los niños con asma grave pueden tener una función pulmonar menos comprometida. La espirometría puede ser normal cuando están asintomáticos. Debido a que el VEF1 puede no mostrar cambios, se aconseja la evaluación de los flujos medios luego de la administración de broncodilatadores (FEF25-75%, FEF50% o VEF1/capacidad vital forzada) que reflejan más sensiblemente la obstrucción bronquial.
La evaluación de la respuesta broncodilatadora puede ser utilizada como una herramienta más en el diagnóstico para definir limitación persistente de la vía aérea. La evaluación de los volúmenes pulmonares con pletismografía y la capacidad de difusión del monóxido de carbono se indican para descartar otros diagnósticos.

Hiperreactividad bronquial: pruebas de broncoprovocación

Las pruebas de broncoprovocación, especialmente la evaluación de la limitación del flujo aéreo desencadenada por ejercicio (si las condiciones del paciente lo permiten), deben ser parte de la evaluación en asma grave. Estos estudios orientan hacia un correcto diagnóstico ya que el incremento de la hiperreactividad bronquial en el asma grave es particularmente relevante.
Se pueden utilizar métodos indirectos (bajo estricto control médico) como la broncoprovocación por ejercicio, aire frio o manitol inhalados, o directos con metacolina inhalada.

Estado atópico

La evaluación del estado atópico está indicada en pacientes con asma grave. El método inicial recomendado para evaluar sensibilización a alergenos son los test cutáneos por el método del Prick. Ante resultados discordantes, se impone la realización de los test de diagnóstico in vitro como RAST (Radioallergosorbent test) para determinación de IgE específica.

Enfermedad de la vía aérea superior

Siempre debe evaluarse la enfermedad de vías aéreas superiores en los niños con asma de difícil control. El interrogatorio dirigido a los síntomas cardinales de la rinitis y la rinoscopia anterior debe ser parte de la rutina exploratoria. Si la sintomatología indica la sospecha de sinusopatías, también deben solicitarse tomografías de senos paranasales para evaluar compromiso sinusal. La interconsulta con otorrinolaringólogo se impone ante dudas diagnósticas o la sospecha de otras enfermedades asociadas, como la poliposis nasal.

Tomografía de tórax

La tomografía no es un estudio de rutina para el diagnóstico de pacientes con asma grave y debe ser solicitada cuando existan dudas acerca del diagnóstico o deba descartarse una lesión concomitante (por ejemplo, bronquiectasias) 16.

Marcadores de inflamación

Los diferentes marcadores de inflamación aún no han sido implementados formalmente para definir asma grave. Sin embargo, aportan datos que son de utilidad para un correcto diagnóstico. Entre ellos se incluyen:

Fracción espirada de Óxido Nítrico (FeNO)

Evalúa indirectamente la magnitud de la inflamación eosinofílica de la vía aérea. Es muy útil en un paciente sin tratamiento con corticoides inhalados ya que, al igual que el esputo inducido, tiene un alto valor predictivo negativo. Una FeNO elevada orienta al diagnóstico de asma aunque no lo confirma. En niños bajo tratamiento con corticoides, una FeNO alta orienta hacia una mala adherencia al tratamiento, aun cuando se hayan prescripto dosis adecuadas de esteroides inhalados.

Esputo inducido

Este estudio evalúa directamente la inflamación de la vía aérea. Las muestras se obtienen luego de una nebulización con solución salina hipertónica. Se han descripto cuatro patrones inflamatorios: eosinofílico, neutrofílico, mixto o paucicelular según la cantidad de células observadas. En niños, especialmente en pre-escolares, la dificultad en la obtención del material y la falta de reproducibilidad del estudio limita su utilidad clínica, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de pacientes con asma grave.

Aire espirado

El análisis del aire espirado evalúa biomarcadores que guardan correlación con la inflamación. Se ha descripto que el 8-isoprostano es elevado en niños con asma grave. Estos biomarcadores no han sido aún validados en este grupo etario.

Endoscopia respiratoria

Se sugiere efectuar una endoscopía cuando el diagnóstico de asma grave es dudoso o para descartar anomalías estructurales de la vía aérea.

Evaluación de la respuesta a corticoides

La evaluación de la respuesta a los corticoides permite confirmar el diagnóstico de asma grave y medir la capacidad de respuesta del paciente a este tratamiento. Se sugiere administrar 1 mg/kg/día de prednisolona (dosis máxima 60 mg/día) durante 2 semanas y evaluar antes y después la calidad de vida mediante cuestionarios validados (ACT, ACQ)17, 18, la función pulmonar y los marcadores de la inflamación. Una respuesta completa a los corticoides es considerada si se observa mejoría en el cuestionario de calidad de vida, uso de broncodilatadores menos de tres veces por semana, normalización o aumento de más del 20% del VEF1 pre-broncodilatador y, si se pudo evaluar inflamación, celularidad en el esputo inducido y FeNO normales. La falta de respuesta en estos parámetros deberá considerarse respuesta negativa a los corticoides19.

DC: Comorbilidades

A diferencia de lo que ocurre en los adultos, existe poca evidencia disponible sobre el impacto que producen las comorbilidades en el asma de difícil control en edad pediátrica. Sin embargo, deben tenerse en cuenta cuando los síntomas respiratorios persisten a pesar de un tratamiento adecuado. Además siempre deben evaluarse la técnica de administración de la medicación y el cumplimiento del tratamiento de acuerdo a las indicaciones médicas20.

Atopía

El riesgo de tener asma grave aumenta con los niveles altos de Inmunoglobulina E (IgE) y con la existencia de sensibilidades múltiples. Paralelamente, existen asmas graves con IgE dentro de rangos normales y se necesitan más estudio para determinar con precisión los diversos factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de asmas graves21.
Los casos de asma fatal se asocian frecuentemente con alergia severa a alimentos, principalmente maní,
pero también con la exposición a aeroalergenos como caspa de animales y hongos22. También existen evidencias que los altos niveles de alergeno de gato, perro y ácaros del polvo doméstico podrían empeorar el asma aun en pacientes no sensibilizados23, 24.
Con relación a la utilidad de la implementación de medidas de evitación de ácaros del polvo doméstico, hongos, mascotas hogareñas, la literatura es controversial25-28. Sin embargo, la exposición a pequeñas cantidades de alergeno podría facilitar la aparición de resistencia a esteroides por un mecanismo dependiente de la interleukina (IL)2 e IL429. Por otro lado, la combinación de infección viral en pacientes con sensibilización a alergenos y altos niveles de exposición son predictivos de la exacerbación del asma. Hay suficiente evidencia para recomendar medidas de evitación de aeroalergenos cuando sea posible en niños sensibilizados con asma grave30.

Rinitis alérgica y rinosinusitis

La prevalencia de la rinitis alérgica en los niños con asma es mayor que en la población general, alcanzando en algunos estudios a cifras entre el 60 y el 80%. En los niños que sufren asma particularmente grave, esta prevalencia es muy manifiesta pues la gran mayoría de ellos también padece rinitis empeorando la evolución del asma31. A tal punto esto es así que los niños con ambas enfermedades tienen mayor utilización de recursos de salud, más visitas a emergencias y más internaciones con incremento de los costos32. La frecuente coexistencia de ambas condiciones se debe a que existen entre ellas similitudes anatómicas, fisiológicas e inmunopatológicas. El uso de corticoides intranasales en niños con rinitis alérgica demostró mejorar los síntomas como prurito nasal, estornudos, rinorrea y congestión. Es razonable concluir que el tratamiento de la rinitis concomitante con el asma mejore estos síntomas. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para concluir que tratar la rinitis mejora el control del asma33.

Alergia alimentaria

El asma y la alergia alimentaria son enfermedades que pueden coexistir. Sin embargo, el asma como única manifestación de alergia alimentaria es rara. La incidencia de reacciones respiratorias inducidas por alimentos se estimó entre el 2 y el 8% de los niños y los adultos con asma34.
Se demostró que los pacientes con asma tienen reacciones contra alergenos alimentarios más severas que los pacientes sin asma (33% versus 21%; p < 0.0001)35, incluso reacciones fatales o casi fatales3