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Medicina (Buenos Aires)

Print version ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.73 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Apr. 2013

 

ARTÍCULO ESPECIAL

Consenso intersociedades para el manejo de infecciones respiratorias: bronquitis aguda y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

 

Gustavo Lopardo1, Claudia Pensotti1, Pablo Scapellato1, Oscar Caberlotto2, Aníbal Calmaggi1, Liliana Clara1, Manuel Klein3, Gabriel Levy Hara1, María J. López Furst1, Analía Mykietiuk1, Daniel Pryluka1, Maria J. Rial4, Claudia Vujacich1, Diego Yahni1

1Sociedad Argentina de Infectología (SADI);
2Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR);
3Sociedad Argentina de Medicina (SAM);
4Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínica (SADEBAC)

Dirección postal: Dr. Gustavo Lopardo, French 3085, 1425 Buenos Aires, Argentina
e-mail: glopardo@intramed.net

 


Resumen
La Sociedad Argentina de Infectología convocó a otras sociedades científicas para elaborar una guía práctica y actualizada para el manejo del tratamiento antibiótico de las bronquitis agudas (BA) y los episodios de reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con el objetivo de promover el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos. La BA se caracteriza por la inflamación del árbol bronquial que afecta tanto a adultos como a niños sin enfermedades pulmonares crónicas, siendo de origen viral en la mayoría de los casos. El diagnóstico es clínico, debiéndose diferenciar de los episodios de neumonía adquirida en la comunidad. El tratamiento de los episodios de BA es fundamentalmente sintomático. En huéspedes inmunocomprometidos, con enfermedades crónicas respiratorias o cardíacas y en adultos mayores con comorbilidades debe evaluarse el requerimiento de tratamiento antibiótico caso por caso. Se define como exacerbación de la EPOC al cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, aumento de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico. La presencia de uno de estos síntomas se define como episodio leve, dos como moderado y tres como grave. En un 50 a 75% de las exacerbaciones de EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso. En los episodios moderados y graves debe iniciarse tratamiento antibiótico. Amoxicilina-inhibidor de betalactamasas, macrólidos y fluoroquinolonas se encuentran entre las opciones terapéuticas.

Palabras clave: Manejo de infecciones respiratorias; Bronquitis aguda; Exacerbación de EPOC

Abstract
Inter-society consensus for the management of respiratory infections: acute bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. The Argentine Society for Infectious Diseases and other national societies issued updated practical guidelines for the management of acute bronchitis (AB) and reactivations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with the aim of promoting rational use of diagnostic and therapeutic resources. AB is a condition characterized by inflammation of the bronchial airways which affects adults and children without underlying pulmonary disease. It is usually caused by a virus. The diagnosis is based on clinical findings after community acquired pneumonia has been ruled out. Treatment of AB is mainly symptomatic. Antibiotics should be used in immune-compromised hosts, patients with chronic respiratory or cardiac diseases and in the elderly with co-morbidities. Reactivation of COPD is defined as an acute change in the patient's baseline clinical situation beyond normal day to day variations, with an increase in dyspnea, sputum production and/or sputum purulence, warranting a change in medication. An increase in one symptom is considered a mild exacerbation, two as moderate, and the presence of three symptoms is considered a severe exacerbation. An infectious agent can be isolated in sputum in 50 to 75% of COPD reactivations. Moderate and severe episodes must be treated with antibiotics, amoxicillin/ beta-lactamase inhibitor, macrolides and fluoroquinolones are first choice drugs.

Key words: Management of respiratory infections; Acute bronchitis; COPD reactivation


 

El crecimiento progresivo de la resistencia bacteriana es considerado actualmente como una emergencia sanitaria. Uno de los principales factores implicados en la escalada de la resistencia es la prescripción irracional de antimicrobianos. De igual o mayor importancia es el fácil acceso de la población a estas drogas, ya que frecuentemente no se respeta el principio de dispensación exclusivamente a partir de una prescripción médica.
Las enfermedades del sistema respiratorio están entre las primeras causas de atención médica en todo el
mundo. El 90% del consumo de antimicrobianos ocurre en la comunidad, siendo las infecciones respiratorias la primera causa de prescripción de antibióticos1 La adecuada evaluación y valoración de los signos de infección respiratoria aguda es clave para evitar la inapropiada y excesiva prescripción de antibióticos.
Este documento tiene como objetivo presentar una estrategia para racionalizar el uso de los antimicrobianos en la atención primaria de la salud en el manejo de las bronquitis agudas (BA) y reagudizaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La Sociedad Argentina de Infectología (SADI), a través de su comisión de uso racional de los recursos convocó a otras sociedades científicas: la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y la Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínica (SADEBAC) para elaborar en forma conjunta un consenso para el manejo de BA y exacerbación de EPOC. Participaron los 11 miembros de la comisión de SADI, uno de ellos como coordinador, y un representante de cada una de las sociedades científicas invitadas; todos tuvieron un rol activo en la elaboración, discusión y corrección de los documentos. Inicialmente se nombró un responsable para elaborar un borrador sobre el manejo de BA y otro sobre reagudización de EPOC, estos materiales luego fueron distribuidos entre los demás participantes. Posteriormente se realizó una reunión plenaria de discusión, abierta a todos los miembros de las sociedades científicas participantes. Al finalizar se elaboraron las conclusiones que fueron sometidas a una revisión interna y se redactó un documento final que constituye el cuerpo de este manuscrito.
La calidad de la evidencia se clasificó en I cuando proviene de uno o más ensayos aleatorizados y controlados, II cuando proviene de uno a más ensayos clínicos bien diseñados pero sin aleatorización, de ensayos analíticos de cohortes o caso-controles, o de múltiples series de casos, y III cuando proviene de opiniones de expertos, están basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o comunicaciones de comités de expertos.
La fuerza de las recomendaciones se clasificó en A, B, C, D o E según si los miembros del panel consideraron que existe buena evidencia para recomendar (A), moderada evidencia para recomendar (B), pobre evidencia para recomendar (C), moderada evidencia para no recomendar (D) o buena evidencia para no recomendar (E) (Tabla 1).

TABLA 1.- Fortaleza de la recomendación y grados de calidad de la evidencia

Bronquitis aguda

Se denomina BA a la inflamación del árbol bronquial que afecta tanto adultos como niños sin enfermedades pulmonares crónicas. Aproximadamente el 5% de los adultos padece un episodio durante el año y más del 90% de éstos buscan atención médica2-6. Constituye el noveno motivo de consulta por enfermedad de manejo ambulatorio en los Estados Unidos de América4.
Dado que la etiología es viral en la mayor parte de los casos, ocurre con mayor frecuencia durante el otoño e invierno, período en el cual la circulación viral es elevada2-6.
Algunos estudios demostraron que se prescriben antibióticos en el 70% de las BA en pacientes no fumadores y 90% en fumadores7. Estudios más recientes indican que esta práctica es menos frecuente en la actualidad8.

Microbiología

La mayoría de los trabajos concluyen que las BA son causadas por los mismos agentes que circulan estacionalmente causando infecciones respiratorias de la vía aérea alta: rinovirus, coronavirus, adenovirus o en casos algo más graves pueden encontrarse virus influenza, parainfluenza y virus sincicial respiratorio2-6.
Las bacterias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis) no son causa de BA; cuando estos micro-organismos son aislados en cultivos de secreciones respiratorias de pacientes con BA se trata más de una colonización que de una infección verdadera, ya que la biopsia bronquial no muestra invasión bacteriana y no se ha podido demostrar una asociación entre estos gérmenes y el desarrollo de BA4, 6.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Bordetella pertussis son infrecuentes agentes productores de BA; se los aísla en 5 al 10% de los cultivos de las BA en adultos5, 6 y hasta en un 20% de los pacientes que cursan con cuadros más prolongados6. Bordetella pertussis se aísla en 13 al 32% de los cuadros que cursan con tos persistente pero solo en el 1% de las BA en general4 (Tabla 2).

TABLA 2.- Etiología de la bronquitis aguda

Clínica y diagnóstico

El diagnóstico es siempre clínico y se realiza en el momento en que el paciente es evaluado. El objetivo principal en los pacientes con sospecha de BA es descartar la presencia de neumonía (AII).
El cuadro clínico se caracteriza por:

- Compromiso moderado de vías aéreas superiores en los primeros días de la enfermedad4.
- Tos aguda, definida como tos que persiste menos de 3 semanas6. La tos empeora a medida que la enfermedad progresa y persiste más allá del cuadro de inflamación aguda2-4. En algunos casos la tos puede prolongarse durante más de 3 semanas9.
- La tos es productiva en aproximadamente el 50% de los pacientes4, 6. El esputo purulento no es un buen predictor de infección bacteriana pulmonar. Se presenta en el 48% de los pacientes con BA sin neumonía5.
- El cuadro puede o no estar acompañado de fiebre de menos de 3 días de duración2-4.
- Escaso o nulo compromiso del estado general del paciente2-4.
- En el examen físico: ausencia de semiología de condensación pulmonar. Habitualmente el examen es normal aunque en algunos pacientes pueden auscultarse sibilancias y roncus2-4.
- En personas mayores de 60 años, especialmente en aquellos que habitan comunidades cerradas y en huéspedes inmunosuprimidos, el cuadro clínico suele ser más sintomático y grave, en particular cuando la etiología es el virus sincicial respiratorio o el virus de influenza4, 5.
- Solo el 5% de los pacientes con síntomas sugestivos de BA presentan neumonía bacteriana4, 5.

Los estudios complementarios y microbiológicos de esputo (cultivos, técnicas de inmunofluorescencia o PCR) no están recomendados en individuos previamente sanos, debido a que la etiología es viral en la mayoría de los casos y el aislamiento de ciertas bacterias solo representa colonización (AII). Pueden pedirse técnicas de identificación de virus en secreciones respiratorias ante situación de epidemia (ej. virus influenza A H1N1 en 2009, por el contexto de la pandemia)4-6. Constituye otra excepción la sospecha de infección por Bordetella pertussis; en tal caso se sugiere la búsqueda de la misma en secreciones respiratorias por PCR (AII).
Frente a un adulto previamente sano con tos aguda y diagnóstico presuntivo de BA, el médico debe descartar siempre la posibilidad de neumonía. Pero no es necesario realizar exámenes radiológicos en todos los pacientes cuando no se sospecha esta enfermedad (AII).
Para el diagnóstico diferencial con neumonía se deben considerar los siguientes aspectos:

- Parámetros clínicos: varios estudios prospectivos realizados en las décadas del 80 y 90 definieron "scores" y criterios diagnósticos para sospechar o descartar neumonía y solicitar una radiología diagnóstica. En base a los resultados de un meta-análisis que evaluó estudios diagnósticos de BA, debe solicitarse radiografía de tórax cuando el paciente presenta: frecuencia cardíaca mayor a 100/min, frecuencia respiratoria mayor a 24/min, temperatura axilar mayor a 38 °C o semiología de condensación pulmonar en el examen de tórax (AII)10 11.
- Considerando lo anteriormente expuesto, cuando existe alguno de los hallazgos citados siempre se debe realizar oximetría de pulso y radiografía de tórax (AII)2-6.
- En pacientes mayores de 60 años con tos sugestiva de infección respiratoria siempre se debe realizar una radiografía de tórax para descartar una neumonía5.

Tratamiento

El tratamiento de los episodios de BA es fundamentalmente sintomático (AII).
En 2004, una revisión sistemática de Cochrane analizó 14 ensayos clínicos que incluyeron 1500 pacientes comparando el tratamiento con antibióticos versus placebo de la BA no complicada12. Los datos mostraron que los antibióticos reducían el riesgo de tos en el seguimiento, revelando además un acortamiento de los días de enfermedad y de la limitación de actividades. Sin embargo, debido a las características de los estudios y los puntos finales valorados, los autores concluyeron que este modesto beneficio debería ser sopesado con el riesgo de los efectos adversos, la generación de patógenos resistentes y el tratamiento de una infección que se autolimita.
Teniendo en cuenta esta revisión y otros estudios en los que no se demostró la eficacia del tratamiento antibiótico como parte del tratamiento de los episodios de BA, ni la existencia de diferencias entre estrategias de administración de los antimicrobianos (tratamiento inmediato vs tratamiento diferido vs no tratamiento), este consenso sostiene que los antibióticos no están recomendados en la BA no complicada, independiente de la duración de la tos (DI)13-27.
Parte del tratamiento es brindar información adecuada al paciente. Debe explicársele la estrategia de no indicar tratamiento antibiótico y anticiparle las pautas de alarma para una consulta posterior si fuera necesaria.

Situaciones especiales

Se deberá evaluar la necesidad de tratamiento antimicrobiano de la BA no complicada en las siguientes situaciones2-6

a. Sospecha de Bordetella pertussis: considerarlo en pacientes con tos prolongada y exposición a pacientes infectados o en época de brote. En tales casos debe tomarse una muestra respiratoria para realizar PCR (si está disponible). Iniciar el tratamiento antibiótico primariamente para reducir la transmisión (AI) y, si se indica antes de los 7-10 días del comienzo de los síntomas, también con el objetivo de mejorar el cuadro clínico (BIII)4-6.
b. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae: es poco claro si los antibióticos producen algún beneficio en estos casos, por esta razón el tratamiento de los episodios de BA causados por estos microorganismos debe ser considerado solo en situaciones particulares (CIII)4-6.
c. Sospecha de virus influenza de acuerdo al tipo de huésped (fiebre > 38 °C, tos, odinofagia, astenia, mialgias o postración) y a las recomendaciones según la situación epidemiológica de la región (con estudio diagnóstico previo de acuerdo a las recomendaciones vigentes)4-6. Los trabajos señalan que el tratamiento con oseltamivir o zanamivir reduce la duración de los síntomas en un día y disminuye el riesgo de complicaciones asociados a la infección viral (AI)4.

Los tratamientos antibióticos recomendados en estas situaciones especiales se describen en la Tabla 3.

TABLA 3.- Antibióticos recomendados para el tratamiento de bronquitis aguda según etiología

VO: vía oral; *Inhalatorio; NAC Neumonía adquirida en la comunidad

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), en su recomendación del año 2008 acerca del tratamiento antibiótico en infecciones respiratorias, define un grupo de pacientes con BA con mayor riesgo de mala evolución y complicación con neumonía (Tabla 4)27. En esta situación los autores recomiendan el tratamiento antibiótico de inicio, desaconsejando el tratamiento diferido o el no tratamiento (BII) sin especificar la duración del mismo. En estos casos este consenso sugiere un tratamiento corto de 3 a 5 días (CIII).

TABLA 4.- Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

*NAC Neumonía adquirida en la comunidad

Evolución

La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco frecuente en individuos sanos (5%); se ha descripto con mayor frecuencia en infecciones por virus influenza5, 6. Debe considerarse el grupo propuesto por NICE como el de mayor riesgo.
No existe evidencia claramente establecida de que los pacientes con BA, aun con cuadros repetidos, desarrollen daño pulmonar con posterior aparición de enfermedades tales como asma bronquial o bronquitis crónica. Es más probable que dichas condiciones crónicas predispongan a padecer episodios de BA4, 5.
El uso de medicación sintomática en individuos en quienes la tos afecta mucho su bienestar, muchas veces contribuye a una mayor satisfacción del paciente. Pueden indicarse agonistas ß2 y/o antitusivos, aun a pesar de la escasa evidencia4-6, 28 y evitar que recurra a la automedicación con antimicrobianos.

Tratamiento antibiótico de los episodios de exacerbación de la EPOC

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria anómala, principalmente al humo del tabaco29.
Aproximadamente el 10% de la población mundial mayor de 40 años sufre la enfermedad y se encuentra entre las primeras causas de muerte30. La historia natural de la EPOC incluye repetidos episodios de exacerbación, cuya frecuencia oscila entre 1 y 4 por año en pacientes con enfermedad grave.
Un estudio efectuado sobre datos censales y notificaciones de defunciones en Argentina demostró que la mortalidad por EPOC creció de 12.76/100 000 habitantes/año en 1980 a 27.16/100 000 habitantes/año en 199831. Los episodios de reagudización de EPOC generan altos costos para el sistema de salud32.
El valor del VEF1 (volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada) es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y en base al mismo se clasifica la enfermedad (Tabla 5)33.

TABLA 5.- Clasificación de EPOC (VEF1/FVC* < 0.7)

*VEF1/FVC: Volumen máximo espirado en el primero segundo de una espiración forzada/Capacidad vital forzada

Definición de exacerbación

Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, aumento de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico29.
La presencia de un solo síntoma se asocia generalmente con reagudizaciones leves, dos síntomas con reagudizaciones moderadas y la presencia de tres síntomas con episodios graves (Tabla 6)34. También se
consideran graves los episodios de reagudización en los pacientes con VEF1 < 50% o en pacientes con EPOC de cualquier grado en los que el episodio de reagudización se asocia a insuficiencia respiratoria, taquipnea = 25/min, uso de músculos accesorios, insuficiencia cardíaca derecha, hipercapnia, fiebre = 38.5 °C o confusión.

TABLA 6.- Clasificación de las exacerbaciones de EPOC basada en la presentación clínica34

La evaluación inicial de un episodio de exacerbación de EPOC debe estar dirigida a establecer si la causa del deterioro funcional es debida a una enfermedad concomitante o es gatillada por una infección aguda. La evaluación también debe estar dirigida a establecer la gravedad del episodio.
Debe solicitarse radiografía de tórax para distinguir la reagudización de neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotórax, derrame pleural o tromboembolia pulmonar (AII)29.

Etiología

La colonización bacteriana de la vía aérea de los pacientes con EPOC tiene impacto en la evolución de la enfermedad; la colonización por sí misma produce una respuesta inflamatoria generando daño pulmonar y además predispone a recurrencias que se asocian con deterioro de la función respiratoria35. Las exacerbaciones agudas son mayoritariamente causadas por infecciones bacterianas o virales, y en aproximadamente un 20% de los casos se deben a causas no infecciosas tales como exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapor o humo, mala adherencia al tratamiento broncodilatador o fumar tabaco (Tabla 7).

TABLA 7.- Etiología de las exacerbaciones de EPOC

Clínicamente el incremento de la disnea, la presencia de síntomas compatibles con resfrío común y dolor de garganta se asocian a exacerbaciones de origen viral; contrariamente, el aumento en la producción de esputo y el cambio en la coloración del mismo con aspecto purulento debido a la presencia de neutrófilos se asocian con infección bacteriana. Stockley y col. estudiaron episodios de reagudización encontrando que el aspecto purulento del esputo es sensible (94%) y específico (77%) para determinar la etiología bacteriana de la reagudización36.
En un 50 a 75% de las exacerbaciones de EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso (virus y/o bacteria potencialmente patógenos)37.
Sin embargo, la utilidad diagnóstica del cultivo del esputo en los episodios de exacerbación de EPOC se ve limitada porque se aíslan bacterias en el esputo de pacientes con exacerbación con la misma frecuencia que en los pacientes que se encuentran con enfermedad estable, formando parte de la flora. Estudios de cultivos de esputo y caracterización molecular de las cepas mostraron que se aíslan nuevas cepas de patógenos habitualmente presentes en el esputo, tales como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae, durante los episodios de exacerbación en relación con periodos estables38. Este hallazgo tiene importantes implicancias terapéuticas. Por un lado, enfatiza la importancia del tratamiento antibiótico de los episodios de exacerbación, ilustra las dificultades en interpretar los resultados del cultivo de esputo, y sugiere que en caso que un nuevo episodio de exacerbación sea producido por una nueva cepa del mismo microorganismo, no sería necesario el cambio de antibióticos ante repetidas exacerbaciones.
La toma de una muestra para el cultivo del esputo se sugiere en los episodios graves, en recurrencias frecuentes, falta de respuesta a un tratamiento antibiótico, en pacientes con enfermedad avanzada o previo al uso de antibióticos profilácticos (BII)39. En casos de fracaso terapéutico se sugiere solicitar búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes en el esputo.

Cuando la exacerbación de EPOC es secundaria a infección, tres clases de patógenos se encuentran habitualmente implicados: bacterias Gram positivas o Gram negativas, virus respiratorios y microorganismos atípicos. Los patógenos más frecuentemente aislados en el esputo son H. influenzae, M. catarrhalis y S. pneumoniae.
El rol de los patógenos atípicos es difícil de establecer. Chlamydophila pneumoniae podría tener un rol en la patogenia de EPOC; existen evidencias que muestran mayor colonización por este patógeno en pacientes con EPOC que en la población general, y se propone que potenciaría el efecto del tabaco y predispondría a la colonización de la vía aérea por otros patógenos40. Sin embargo, los métodos utilizados para el diagnóstico de infección por C. pneumoniae difieren entre los diversos estudios, y por esta razón el rol de este agente en la patogenia de EPOC no está claramente establecido. El rol en las exacerbaciones de EPOC también es poco claro debido a las dificultades en determinar el diagnóstico; la incidencia de C. pneumoniae en pacientes con exacerbación de la EPOC varía considerablemente oscilando entre 4 y 30%. Mycoplasma pneumoniae ha sido aislado con menor frecuencia en episodios de reagudización de EPOC.
La cobertura rutinaria de los patógenos atípicos en los episodios de reagudización de EPOC es un tema de controversia, y habitualmente innecesaria (BII).
Se aísla Pseudomonas aeruginosa en 4 a 15% de los cultivos de esputo de los pacientes con EPOC. Los factores de riesgo para las reagudizaciones asociadas a P. aeruginosa son enfermedad avanzada, supuración bronquial crónica, internación reciente en terapia intensiva, reiterados cursos recientes de antibióticos o un cultivo de esputo anterior positivo para este microorganismo41, 42.
Hasta en un 25% de los casos las exacerbaciones son causadas por múltiples patógenos, particularmente la asociación de virus respiratorios y bacterias.

Tratamiento antibiótico en las exacerbaciones

Durante un episodio de exacerbación el tratamiento broncodilatador debe ser reforzado; para el adecuado manejo de dicho tratamiento sugerimos seguir las recomendaciones de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT)29.
La elección del antibiótico se basa en cuatro premisas35

- Probabilidad de etiología bacteriana basada en la evaluación clínica
- Gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente
- Presencia de factores de riesgo para una recaída
- Patrones de resistencia

Los estudios controlados de tratamiento antibiótico mostraron resultados conflictivos en relación al efecto del tratamiento antibiótico. Sin embargo, un meta-análisis de 9 estudios concluyó que existen beneficios en términos de recuperación y cambios en el flujo espiratorio máximo43. Otro meta-análisis mostró beneficios en términos de supervivencia44. Según esta revisión sistemática, el beneficio del tratamiento con antibióticos se obtiene en las exacerbaciones de mayor gravedad, donde se demostró una disminución significativa de la mortalidad y de la falla del tratamiento. Este enfoque podría evitar la sobreutilización de antibióticos, lo que impactaría en una disminución de las reacciones adversas para los pacientes y de los costos en salud.
Es importante remarcar que los estudios no han confirmado la hipótesis de que el uso de antibióticos de mayor espectro, con mejor y más rápida actividad bactericida, se asocia con una mejor evolución clínica45.
Las exacerbaciones que presentan, además de disnea, cambios en las características de la expectoración son las que más a menudo tienen una etiología bacteriana y es en estos casos donde la terapia antibiótica ha mostrado utilidad46, 47. La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo francamente purulento o a la aparición de cambios en sus características organolépticas (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia36.
Los marcadores séricos de infección bacteriana, como la procalcitonina, han demostrado ser útiles para la indicación de tratamiento antibiótico en la exacerbación de EPOC en ensayos clínicos, aunque su utilidad en el diagnóstico de la exacerbación bacteriana de EPOC aún es objeto de debate y no está ampliamente disponible en nuestro medio (CII)48, 49.
La elección de tratamiento debe basarse en los patrones de resistencia locales. El tratamiento antibiótico debe siempre cubrir los dos principales microorganismos implicados en las agudizaciones de EPOC, S. pneumoniae y H. influenzae. Los niveles de resistencia de S. pneumoniae a penicilina en la Argentina son muy bajos y aproximadamente el 10% de los H. influenzae en adultos son productores de betalactamasas50.
Entre las opciones terapéuticas habitualmente utilizadas se encuentran las aminopenicilinas, las cefalosporinas, los macrólidos y las fluoroquinolonas.
Un meta-análisis evaluó la efectividad de los macrólidos, amoxicilina-clavulánico y fluoroquinolonas para el tratamiento de los episodios de reagudización de EPOC, resultando los tres grupos de antibióticos de igual efectividad51.
Se estima que la falla terapéutica en pacientes tratados en forma ambulatoria oscila entre 7 y 12% según diversos estudios; sin embargo, en la vida real se observa fracaso terapéutico con mayor frecuencia35. Una importante consideración en el momento de elegir un tratamiento antibiótico es la posibilidad de tolerar un eventual fracaso terapéutico, dependiendo éste de la gravedad de la enfermedad de base y del episodio.
Las fluoroquinolonas respiratorias han demostrado eficacia comparable con otros antibióticos en los ensayos
clínicos y no se acepta universalmente que sean superiores a los antibióticos tradicionales52. Esto, sumado a su mayor costo e impacto ecológico en términos de resistencia, sugiere la necesidad de dejarlas para una segunda línea de tratamiento53. Debe recordarse que el uso crónico de corticoides y la edad mayor a 60 años son factores de riesgo para la tendinitis y ruptura tendinosa asociada al uso de fluoroquinolonas. Tal como lo señala Singh, en áreas endémicas de tuberculosis se aísla Mycobacterium tuberculosis en 1.5 a 5.0% de las exacerbaciones54; en dichas áreas el uso indiscriminado de fluoroquinolonas podría enmascarar y demorar el diagnóstico de tuberculosis. La ciprofloxacina es la mejor opción para el tratamiento de infecciones producidas por P. aeruginosa.
Entre los factores a tener en cuenta en la elección del tratamiento antibiótico empírico inicial se encuentra la gravedad de la exacerbación55. Exacerbaciones leves podrían tratarse inicialmente sin antibióticos y prescribirse solo en casos donde el cuadro progresa. En los casos moderados a graves se plantea un enfoque diferenciado entre pacientes con EPOC no complicado y EPOC complicado, definiéndose como EPOC complicado a los pacientes de 65 años o más, que tienen VEF1 < 50%, que presentaron 3 o más exacerbaciones anuales y/o presentan comorbilidades cardíacas. Dentro del grupo de EPOC complicados se debe diferenciar si presentan factores de riesgo para P. aeruginosa56, VEF1 < 35%, bronquiectasias, requirieron recientemente internación en terapia intensiva, recibieron recientemente múltiples esquemas antibióticos o tienen un cultivo de esputo anterior positivo para este microorganismo41, 42.
Para los casos de EPOC no complicado se propone como tratamiento empírico inicial amoxicilina-inhibidor de betalactamasas, doxiciclina o macrólidos (AI) (Tabla 8).

TABLA 8.- Dosis de antimicrobianos para tratamiento de la reagudización de EPOC

*dosis 200 mg c/12 h durante las primeras 72 horas

En los EPOC complicados, para el tratamiento empírico inicial se puede utilizar amoxicilina-clavulánico o fluoroquinolonas (AI). En el subgrupo que presenten factores de riesgo para P. aeruginosa el tratamiento sugerido es la combinación de amoxicilina-inhibidor de betalactamasas más ciprofloxacina, pues es la fluoroquinolona con mejor actividad frente a este microrganismo (AII).
Los pacientes deben ser reevaluados a las 72 horas. En los casos que no presenten mejoría y/ o progresen en forma desfavorable, se debe considerar el cultivo de esputo y reevaluar el esquema antibiótico según los resultados (Fig. 1)57.


Fig. 1.- Algoritmo del tratamiento empírico inicial de las exacerbaciones de EPOC

Criterios de hospitalización (AII):

- Insuficiencia respiratoria
- Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio
- Comorbilidad grave: insuficiencia cardiaca, neumotórax, tromboembolismo pulmonar
- Trastornos en la conciencia, confusión
- Fallo al tratamiento ambulatorio

Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilización clínico-gasométrica y la capacidad del paciente para controlar la enfermedad en su domicilio (BII).
La duración del tratamiento antibiótico ha sido un tema de reciente revisión. Cursos cortos de 5 días demostraron igual eficacia clínica y menores efectos adversos en pacientes tratados en forma ambulatoria (BII)58,59. Los pacientes hospitalizados, y en aquellos en quienes se aisló P. aeruginosa requieren tratamientos más prolongados de 10 a 14 días (BIII).

Antibióticos profilácticos

La utilización de antibióticos en forma profiláctica en la bronquitis crónica, durante los meses invernales o con el objeto de disminuir el riesgo de padecer reagudizaciones, es controversial. Hasta los años 70 fue una práctica usual en países como Gran Bretaña y Nueva Zelanda, luego cayó en desuso.
La capacidad de los antibióticos para erradicar la colonización bacteriana de la vía aérea y disminuir la respuesta inflamatoria así como los efectos inmunomoduladores de algunos antibacterianos, son las bases teóricas para este uso60.
Algunas recomendaciones de manejo de EPOC desaconsejan el uso de antibióticos profilácticos en EPOC33, 61. Una revisión sistemática de la evidencia concluyó que la utilización de antibióticos profilácticos disminuye marginalmente la posibilidad de sufrir una exacerbación durante el período de estudio (RR 0.91, IC 95%: 0.84-0.99)62. También halló diferencias a favor de la intervención, aunque sin significación estadística, en términos de la incidencia anual de exacerbaciones y en el número de días de ausencia laboral. El meta-análisis seleccionó 9 ensayos aleatorizados, publicados antes de 1970, en los que se compararon antibióticos tan variados como tetraciclinas, penicilina, cotrimoxazol y sulfas y no se evaluó la función respiratoria de los pacientes incorporados. En los estudios no se realizó ningún tipo de valoración epidemiológica respecto a la posibilidad de emergencia de bacterias resistentes.
Un ensayo clínico controlado estudió los efectos de la administración de 250 mg de eritromicina 2 veces/día
durante 12 meses en 109 pacientes con EPOC moderado a grave63. Se observó una disminución en el riesgo de exacerbaciones y un retraso en la primera exacerbación en el grupo de droga activa, sin hallar efectos significativos en la flora respiratoria de los pacientes.
Miravitlles y col.64 estudiaron los efectos de un curso de 5 días de moxifloxacina en 40 pacientes con EPOC moderado a grave, hallaron una reducción en la colonización de la vía aérea con micro-organismos potencialmente patógenos a las 4 semanas, pero con disminución del efecto a la octava semana y sin cambios en la incidencia de exacerbaciones.
Otro ensayo comparó la utilización de cursos periódicos de 5 días de moxifloxacina versus placebo en 1157 pacientes con EPOC moderado a grave, durante un período de 48 semanas65. La rama "profilaxis" experimentó significativamente menor tasa de exacerbaciones, más evidente en el subgrupo de pacientes con esputo purulento al inicio del ensayo. El estudio bacteriológico del ensayo mostró que la terapia fue útil para reducir la colonización de H. influenzae, H. parainfluenzae y S. pneumoniae; pero no para la colonización con P. aeruginosa y S. aureus66. Del mismo modo, se observó un leve aumento de la resistencia a moxifloxacina en S. aureus y P. aeruginosa al final del estudio.
La evidencia descripta muestra que los antibióticos profilácticos podrían jugar algún rol en la prevención de las reagudizaciones de EPOC en grupos seleccionados de pacientes. Sin embargo los tópicos relativos a la seguridad y a la posibilidad de resistencia a antibióticos no se encuentran suficientemente aclarados para considerar su uso en una enfermedad que afecta a cerca del 10% de la población. El uso de antibióticos profilácticos se desaconseja (DII) y solo debe ser evaluado en casos particulares.

Agradecimientos: a la Dra Romina Gaglio del Programa REMEDIAR + REDES por sus aportes a los documentos, a la Dra Cynthia Vartalitis y a Marisa López por su colaboración en la preparación del manuscrito. La publicación de este trabajo fue financiada por Laboratorios Phoenix.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés respecto de esta publicación.

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Recibido: 09-V-2012
Aceptado: 27-VIII-2012

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