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Medicina (Buenos Aires)

Print version ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.73 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires July/Aug. 2013

 

ARTÍCULO ESPECIAL

Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño

 

Facundo Nogueira, Carlos Nigro, Hugo Cambursano, Eduardo Borsini, Julio Silio, Jorge Ávila

Sección Sueño, Oxigenoterapia y otros Cuidados Respiratorios Domiciliarios, Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, Buenos Aires

Dirección Postal: Dr. Juan Facundo Nogueira, Instituto Argentino de Investigación Neurológica, Uruguay 840, 1015 Buenos Aires, Argentina
e-mail: nogueirafacundo@speedy.com.ar

Grupo de Trabajo
Coordinador: Juan Facundo Nogueira / Integrantes: Álvaro Alonso, Juan P. Anconetani, Jorge Ávila, Eduardo Borsini, Alexis Cazaux, Hugo Cambursano, Carlos Codinardo, Mirta Coronel, Carlos de la Vega, Marcelino De Vega, Eduardo Dibur, Carlos Elías, Alejandra Fernández, Gerardo Ferrero, Sofía Grandval, Sergio Guardia, Marcos Langer, Luis Larrateguy, Raúl Lisanti, Guillermo Montiel, Carlos Nigro, Daniel Pérez Chada, Hernando Sala, Julio Silio, Marcela Smurra, María E. Uribe, Carlos F. Victorio

 


Resumen
El síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) constituye una de las afecciones respiratorias crónicas de mayor relevancia, dada su elevada prevalencia en la población general y sus consecuencias clínicas. En 2001 la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) publicó el Primer Consenso Argentino de Trastornos Respiratorios Vinculados al Sueño. Desde entonces se ha generado una gran cantidad de evidencia científica sobre esta enfermedad. Por tal motivo, la Sección Sueño, Oxigenoterapia y otros Cuidados Respiratorios Domiciliarios de la AAMR, se propuso actualizar su Consenso confeccionando estas Guías Prácticas de tratamiento de pacientes con SAHOS. Un grupo de trabajo de la Sección, expertos y especialistas en el tema, revisó la bibliografía y confeccionó estas guías orientadas a la resolución práctica de problemas clínicos que pueden surgir de la atención de pacientes con este síndrome. En su desarrollo se define el cuadro, los criterios diagnósticos y de gravedad; a su vez se describen sus factores de riesgo, las formas de presentación, epidemiología y consecuencias, fundamentalmente los efectos sobre la capacidad cognitiva, el aparato cardio-vascular y el metabolismo. Se detalla la metodología diagnóstica, sus distintas variables e indicaciones y los requisitos técnicos para su validación e interpretación. Por último se desarrollan las alternativas terapéuticas, así como también aspectos prácticos de su implementación. La intención de los autores ha sido la de generar una herramienta accesible de formación y difusión de estos trastornos que afectan la salud de la población.

Palabras clave: Apneas; Polisomnografía; Hipersomnolencia; Guías

Abstract
Practical guidelines for the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS) is one of the most relevant chronic respiratory pathologies due to its high prevalence and impact in morbidity and mortality. In 2001, the Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) published the first Argentinean Consensus on Sleep-Related breathing Disorders. Since then, wide new scientific evidence has emerged, increasing significantly the knowledge about this pathology. According to this, the Sleep-Related breathing Disorders and Oxygen Therapy Section of the AAMR, decided to update its Consensus, developing this Practical Guidelines on Management of patients with OSAS. A working group was created with members belonging to the section, experts in OSAS. They extensively reviewed the literature and wrote these guidelines, orientated to practical resolution of clinical problems and giving answers to questions emerged from dealing with patients who suffer from this syndrome. The document defines OSAS and describes the diagnosis and severity criteria, as well as the risk factors, ways of presentation and epidemiology. Clinical consequences, mainly on cognition, cardiovascular system and metabolism are pointed out. Different diagnostic methods, with their indications and technical aspects for validation and interpretation are detailed. Finally, we describe therapeutic alternatives, as well as practical aspects of their implementation. The authors' aim was to generate an accessible tool for teaching and spreading the knowledge on these disorders, which have a great impact in public health.

Key words: Sleep apnea syndromes; Polysomnography; Hypersomnolence; Guidelines


 

El sentido de desarrollar en nuestro país unas Guías Prácticas de manejo de pacientes con síndrome de apneas e hipopneas (SAHOS), reside en la necesidad e importancia de revisar y analizar la evidencia científica disponible, aplicando la experiencia, el criterio y la visión de expertos locales y adaptándolas a la realidad de la región. A su vez, resulta de indiscutible valor disponer de una comunicación científica en idioma castellano que permita una amplia difusión de esta temática en nuestro medio y determine pautas claras que sirvan de referencia para la formación de profesionales, la atención de pacientes con esta enfermedad y la generación de políticas públicas.
En 2001, desde la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), se elaboró el primer Consenso Argentino de Trastornos Respiratorios Vinculados al Sueño1. La gran cantidad de evidencia científica surgida en los últimos 10 años nos impulsó a actualizar los conceptos vertidos en dicho documento. Se conformó entonces, en el seno de la Sección Sueño, Oxigenoterapia y otros Cuidados Respiratorios Domiciliarios de la AAMR, un grupo de trabajo de 27 profesionales con formación y desarrollo en el campo de los trastornos respiratorios del sueño, bajo una coordinación y con la representación de siete de los distritos más importantes del país, intentando reflejar las distintas realidades que nuestro extenso territorio presenta.
Se plantearon como objetivos actualizar y unificar conceptos en relación al manejo del SAHOS y generar un documento ágil, de fácil acceso y en castellano, adaptado a nuestra situación y realidad, que permita difundir y estimular el conocimiento de estos trastornos, fundamentalmente en su enfoque diagnóstico y terapéutico.
Se definió un diseño por resolución de problemas, orientado a responder los interrogantes que surgen en la práctica cotidiana, con un formato de "Guías Prácticas de Manejo Clínico", integrado por consignas y conceptos concretos, claros y concisos, que resuman los elementos prácticos necesarios para el manejo de estos enfermos, en lugar del desarrollo de un texto extenso2. Dicho formato, a su vez, posibilitará y facilitará la realización de revisiones y actualizaciones periódicas.
Se distribuyó el temario en tres grandes capítulos. El primero, "Epidemiología, Definición y Consecuencias", define el problema, revisa sus aspectos epidemiológicos esenciales y describe las complicaciones más relevantes. En el segundo capítulo, "Diagnóstico", se exponen conceptos fundamentales vinculados a las herramientas diagnósticas disponibles. En el último capítulo, "Tratamiento", se analizan las distintas modalidades terapéuticas.
La agenda de trabajo se inició en diciembre de 2008, con la definición del temario y su distribución entre los participantes, quienes efectuaron una extensa revisión y valoración de la evidencia publicada e indizada, así como la posición adoptada en los distintos consensos internacionales con respecto al tópico analizado. Se utilizó a tal fin la clasificación de criterios de recomendación detallada en la Tabla 1.

TABLA 1.- Grados de recomendación utilizados en el análisis de la bibliografía

Luego de la recolección de los temas se realizaron dos reuniones presenciales de discusión y generación de consenso. Se designó posteriormente un comité editorial para la revisión final y preparación de las guías para su publicación, que finalizó sus tareas en enero de 2012.

Epidemiología, denominación, definición y prevalencia

Se adopta por consenso la denominación de síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño, utilizándose la sigla SAHOS.
El SAHOS se define por la presencia de episodios recurrentes de apneas o hipopneas secundarios al colapso de la faringe durante el sueño, que generan desaturaciones y microdespertares. Estos eventos producen respuestas inflamatorias, cardiovasculares, neurocognitivas y metabólicas, que incrementan la morbimortalidad de los pacientes.
La prevalencia del SAHOS en la población general es de 3.1 a 7.5% en varones3-6 y 1.2 a 4.5% en mujeres pre-menopáusicas7-10. En mujeres post-menopáusicas la prevalencia se equipara a la de los hombres8. La prevalencia en niños es 1 a 3%11-13 (Tabla 2).

TABLA 2.- Prevalencia del SAHOS (índice de perturbación respiratoria > 5 eventos/hora asociado a somnolencia diurna)

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de SAHOS son la obesidad4, 14-16, el sexo masculino3, 17, 18, el incremento de la edad17-20, la menopausia8, las alteraciones de la anatomía craneofacial y del cuello (congénitas y/o adquiridas)21, el hipotiroidismo22, los antecedentes familiares de ronquido y SAHOS23, 24 y el uso de sedantes, cigarrillo o alcohol25, 26 (Tabla 3).

TABLA 3.- Factores de riesgo asociados al desarrollo de SAHOS

Consecuencias del SAHOS

Consecuencias cardiovasculares del SAHOS

La presencia de SAHOS se asocia con el desarrollo de hipertensión arterial (HTA)27-32 y arritmias cardíacas33-35 y también con el agravamiento de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad coronaria36-38. Debe considerarse el diagnóstico de SAHOS en pacientes con HTA de diagnóstico reciente, refractaria al tratamiento y en pacientes con patrón non deeper (Recomendación A). Debe considerarse el diagnóstico de SAHOS en los pacientes con eventos cardíacos isquémicos, arritmias cardíacas e insuficiencia cardíaca (Recomendación B).

Complicaciones neurológicas del SAHOS

Debe considerarse el diagnóstico de SAHOS en pacientes que desarrollan eventos cerebro-vasculares isquémicos o hemorrágicos (Recomendación B)39-42.

SAHOS y riesgo de accidentes

El SAHOS incrementa el riesgo de accidentes de tránsito, domésticos y laborales43-45.
Se recomienda la búsqueda sistemática de síntomas y factores de riesgo de SAHOS al momento de otorgar o renovar la licencia de conducir, especialmente en los conductores profesionales (Recomendación B)43-47.
En conductores con factores de riesgo para SAHOS o somnolencia deben implementarse las medidas diagnósticas apropiadas para confirmar el diagnóstico (Recomendación A)43-47.
Los pacientes con diagnóstico de SAHOS no tratado no deben conducir vehículos. El tratamiento recomendado es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) (Recomendación A)43-47.
Se recomienda que el control y seguimiento de estos pacientes sea efectuado por unidades de sueño especializadas, documentando el cumplimiento del tratamiento y la mejoría clínica (Recomendación D)43-47.

Complicaciones metabólicas

El SAHOS se relaciona con el desarrollo de síndrome metabólico independientemente de la presencia de obesidad48-51. El SAHOS se asocia con trastornos en el metabolismo de la glucosa, aunque no contamos aún con datos concluyentes acerca de una relación causal.
Estas guías recomiendan considerar la presencia de SAHOS en pacientes con síndrome metabólico y diabetes tipo II (Recomendación B)48-51.

Trastornos neurocognitivos y calidad de vida

El SAHOS se relaciona con el desarrollo de deterioro neurocognitivo, trastornos del comportamiento y de la calidad de vida que mejoran con la corrección del síndrome (Recomendación B)46, 47.

Cirugía y SAHOS

Recomendaciones pre-operatorias

El SAHOS aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a anestesia general, sedación y analgesia con opiodes (Recomendación C)52-55. Se recomienda la búsqueda de síntomas y factores de riesgo de SAHOS en la evaluación pre-operatoria (Recomendación B)46, 47. En pacientes con sospecha de SAHOS se deberá confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento correspondiente desde el pre-operatorio (Recomendación C)46, 47.

Recomendaciones sobre el manejo perioperatorio

En sujetos con sospecha de SAHOS y cirugía no programada, se recomienda anticipar dificultades en la intubación, post-extubación e indicación de CPAP post-extubación (Recomendación C)46, 47, 52-55.

Cirugía bariátrica

Los candidatos a cirugía bariátrica deben ser sometidos a una polisomnografía o poligrafía respiratoria (nivel III) para descartar el SAHOS y/o hipoventilación alveolar vinculada a obesidad (Recomendación C)53-55.

Diagnóstico

Evaluación clínica y modelos de predicción

No se recomienda utilizar modelos de predicción clínica como único método diagnóstico, ni adoptar conductas terapéuticas específicas en base solamente a ellos. Solo constituyen indicadores de acceso a otros métodos diagnósticos. (Recomendación A)46, 56-60.

Pruebas diagnósticas

El proceso diagnóstico es una instancia médica cuya objetividad no debe estar viciada de intereses comerciales. Estas guías recomiendan que el estudio y tratamiento de estos pacientes debe estar bajo la responsabilidad de profesionales entrenados, excluyendo expresamente a empresas o particulares interesados en la comercialización de dispositivos de diagnóstico o tratamiento. La tecnología utilizada para el diagnóstico tiene menos importancia que el nivel de experiencia y entrenamiento de quien interpreta los resultados47. Estas guías recomiendan solicitar un estudio de sueño a los pacientes con síntomas sugestivos de SAHOS (ronquidos, pausas respiratorias o somnolencia diurna) (Recomendación A)46, 47, 61, 62. Se recomienda considerar el diagnóstico de SAHOS en pacientes con factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones asociadas al SAHOS46, 47.

Niveles de complejidad de los dispositivos de diagnóstico46, 61

Nivel 1: Polisomnografía nocturna con oximetría y supervisión técnica
Nivel 2: Polisomnografía nocturna con oximetría sin supervisión técnica
Nivel 3: Poligrafía respiratoria
Nivel 4: Oximetría de pulso - Dispositivos que combinan 1 o 2 señales respiratorias

Polisomnografía (PSG) nocturna con oximetría y supervisión técnica - Nivel 1

Descripción

La PSG es el método diagnóstico de referencia. Se deberán incluir las siguientes señales: al menos 3 canales de EEG, EOG, EMG mentoniano y de miembros inferiores, 2 derivaciones precordiales de ECG, bandas torácica y abdominal de esfuerzo ventilatorio, flujo aéreo (combinando termistor y cánula de presión), oximetría de pulso, sensor de posición corporal y micrófono para registro del ronquido61-64. El estudio debe incluir el registro de sueño en distintas posiciones. Se debe realizar en horarios nocturnos o reproduciendo los horarios habituales de descanso del paciente y deberá durar al menos 6.5 h que incluyan como mínimo 3 h de tiempo total de sueño61-64. El laboratorio debe estar acondicionado, con aislamiento lumínico y sonoro suficiente para garantizar la menor perturbación del sueño posible. La asistencia técnica debe estar a cargo de personal debidamente entrenado. El análisis del registro debe ser manual, no automático y a cargo de personal con entrenamiento específico (Recomendación A)62-64. El profesional deberá recibir entrenamiento adecuado en un centro dedicado al estudio de trastornos del sueño, con un mínimo de 30 conexiones de pacientes, lectura, interpretación e informe supervisado de al menos 100 PSG y evaluación de 100 pacientes con trastornos respiratorios del sueño65.

Criterios diagnósticos y de gravedad

Se aconseja el uso del índice de perturbación respiratoria (IPR) que representa la cantidad de eventos respiratorios (apneas, hipopneas y microdespertares asociados a incremento del esfuerzo respiratorio) por hora de sueño. La gravedad del SAHOS será establecida de acuerdo al valor de este índice que se obtenga del estudio diagnóstico (Tabla 4). La magnitud de la desaturación, la presencia de comorbilidades y la severidad de la somnolencia constituyen variables de ajuste que, de estar presentes, podrán modificar la gravedad del cuadro46, 47, 61-64.

TABLA 4.- Gravedad del SAHOS según el índice de perturbación respiratoria

IPR: índice de perturbación respiratoria

Polisomnografía nocturna con oximetría sin supervisión técnica - Nivel 2

La técnica y las señales que se registran son idénticas a las del nivel 1, aunque en este caso el estudio se realiza sin la vigilancia de un técnico durante la noche, en general en su domicilio o en internación. Si bien esta metodología se ha utilizado en estudios de investigación, su utilización en la práctica clínica es prácticamente nula. La falta de supervisión técnica que permita corregir instantáneamente la pérdida ocasional de alguna de las señales y evite así la necesidad de repetir un número considerable de estudios, generaría un incremento inadmisible del gasto y de la ineficiencia46, 47.

Poligrafía respiratoria - Nivel 3

Descripción

Estos equipos deben ser capaces de registrar al menos las siguientes señales: flujo aéreo (sensor de presión y termistor), esfuerzo respiratorio y oximetría (Recomendación A)61, 66, 67. En sujetos con elevada sospecha clínica y un estudio negativo o con deficiencias técnicas, se recomienda realizar una PSG en el laboratorio de sueño66-68. Los estudios pueden ser realizados en el domicilio del paciente46, 66-70. Adicionalmente se pueden incorporar: sensor de posición corporal, detector de ronquido, frecuencia cardíaca, tiempo de tránsito de pulso y señal electrocardiográfica71-73.

Indicaciones de la poligrafía respiratoria

La evidencia disponible muestra que la poligrafía respiratoria es comparable a la polisomnografía para el diagnóstico del SAHOS en pacientes con sospecha clínica (Recomendación A)46, 47, 61, 74, 75. No existe aún evidencia suficiente que respalde su uso en pacientes con comorbilidades significativas, o para estudios de catastro poblacionales. No se recomienda su utilización en pacientes en los que se sospeche otra patología del sueño concomitante66, 70. El análisis de los trazados deberá ser realizado manualmente por un médico formado y con experiencia en el manejo de trastornos respiratorios del sueño y en el análisis de polisomnografía, en el contexto de una adecuada y específica evaluación clínica (Recomendación D)61, 66, 70.
Se desaconseja la toma de decisiones terapéuticas basadas en el análisis automático del trazado efectuado por el programa del equipo, dado que ha sido demostrado que éstos son menos exactos que el análisis manual (Recomendación A)61, 66,75.

Oximetría de pulso - Nivel 4

Se utilizan oxímetros de pulso o dispositivos que combinan una o dos señales respiratorias. Los oxímetros deben trabajar con un tiempo de promediación de la señal de SO2 no superior a 3 segundos y una capacidad de memoria interna de por lo menos 12h66, 76. Deberán estar provistos de un programa de análisis de los datos obtenidos, que posibilite su visualización y edición manual del registro75-77. No se recomienda la utilización de la oximetría como método único para la evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha de SAHOS. Una oximetría normal no descarta SAHOS (Recomendación A)47, 78.
Un registro de oximetría anormal y sugestivo de SAHOS en un paciente sintomático, en manos de un médico con entrenamiento reconocido, puede servir para decidir tratamiento ante la sospecha de SAHOS del adulto, cuando no se disponga de estudios de mayor complejidad (Recomendación C)69, 79-87.
Los análisis automáticos provistos por numerosos dispositivos disponibles deben ser evaluados en todos los casos y eventualmente editados por un profesional médico experimentado (Recomendación D)78, 80, 84, 86.

Evaluación de la somnolencia

Para evaluar la somnolencia diurna se sugiere utilizar la escala de somnolencia de Epworth y/o la escala de gravedad clínica de la American Academy of Sleep Medicine (Recomendación A)46, 47, 88-90.
Para objetivar la somnolencia se recomienda la prueba de latencia múltiple de sueño (PLMS). La PLMS no está indicada de manera rutinaria para evaluar la somnolencia en pacientes con sospecha de SAHOS. (Recomendación A)70, 91.

Tratamiento

Dispositivos de presión positiva (DPP)

Presión positiva continua en la vía aérea
La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante el sueño es el tratamiento de elección para el SAHOS y su eficacia es superior a la de otras terapias (Recomendación A)92-95. Ha demostrado ser eficaz para suprimir los eventos respiratorios, corregir las desaturaciones y los ronquidos, mejorar la calidad del sueño, la somnolencia diurna, la calidad de vida y el deterioro cognitivo y reducir el riesgo de accidentes de tránsito, laborales, complicaciones cardiovasculares y la mortalidad relacionada al SAHOS (Recomendación A)92-99.
El tratamiento con CPAP reduce los gastos relacionados a salud en los pacientes con SAHOS (Evidencia B)100, 101.

Indicaciones
Tienen indicación de tratamiento con CPAP aquellos pacientes con:
SAHOS de grado moderado - grave (IPR = 15 eventos/hora) (Recomendación A)46, 94, 96, 102.
SAHOS leve (IPR entre 5 y 14.9 eventos/h) asociado a: somnolencia diurna excesiva (Epworth > 11) y/o deterioro cognitivo y/o a comorbilidades cardiovasculares y cerebrovasculares (Recomendación A)46, 94, 96, 102.
La indicación, ajuste y control del tratamiento debe estar a cargo de un equipo profesional especializado, con entrenamiento reconocido en la disciplina95, 102.

Titulación de CPAP
Toda vez que se decida iniciar el tratamiento con CPAP en un paciente con SAHOS, deberá titularse previamente la presión efectiva que elimine los eventos obstructivos46, 94, 95, 102.
La titulación de CPAP puede realizarse mediante PSG convencional, PSG de noche dividida (split-night) o utilizando un dispositivo de auto-CPAP validado46, 102-105.
Los equipos de auto-CPAP pueden ser utilizados para titular el nivel de presión efectiva. Las titulaciones con auto-CPAP pueden ser realizadas en el laboratorio de sueño bajo control con Polisomnografía o bien durante una o varias noches en el domicilio del paciente, sin supervisión ni monitoreo complementario (Recomendación A)106-113.
Existen diferencias en el funcionamiento y rendimiento entre distintos modelos de auto-CPAP, deberá optarse por equipos debidamente validados (Recomendación A)114-116.
Para que este procedimiento de titulación sea considerado válido la fuga peri-máscara no debe superar los 0.4 litros/segundo durante más del 30% de la noche. Para determinar el valor de CPAP efectiva se deberá analizar tanto los valores de presión mediana y percentilo 90-95 como la morfología de la curva de presión de cada noche46, 103-105.
No se recomienda la titulación mediante auto-CPAP en pacientes con comorbilidades relevantes, tales como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar significativa (EPOC) y otras causas de desaturación de oxígeno nocturna distintas del SAHOS (por ej. síndrome de hipoventilación y obesidad). Los sujetos que no roncan (naturalmente o como resultado de una cirugía de paladar) y aquellos que presentan un síndrome de apneas centrales del sueño no son actualmente candidatos a ser titulados con equipos de auto-CPAP. (Recomendación A)46, 103-105.
Los estudios de titulación con auto-CPAP deben ser efectuados y analizados por un equipo profesional con entrenamiento reconocido en la disciplina46, 103-105.

Recomendaciones generales
Los equipos de CPAP para tratamiento deberán disponer de un contador de horas de uso, sistema compensador de fugas, filtros de aire ambiente y posibilidad de adaptar termo-humidificadores.
La elección de la interfase (máscaras nasales, buconasales o almohadillas nasales) deberá ser individualizada para cada caso, permitiendo al paciente la elección de la máscara más apropiada entre distintos modelos.
Deberá asegurarse que no existan fugas significativas peri-máscara ni que se produzcan lesiones en el rostro por mala colocación o elección de un modelo inapropiado46, 103-105.
El uso de termohumidificadores puede mejorar la adherencia en aquellos que desarrollen síntomas nasales con el uso de CPAP (sequedad, congestión, irritación). No hay evidencia que demuestre que su uso sistemático mejore la adherencia al tratamiento. Por lo tanto deberán indicarse en casos seleccionados (Recomendación B)117, 118.
Todos los que inicien tratamiento con CPAP deben ser controlados en forma sistemática y personalizada por un equipo especializado con entrenamiento reconocido en el manejo de dispositivos de presión positiva y ventilación no invasiva, monitoreando evolución clínica, cumplimiento objetivo de la terapia y desarrollo de complicaciones, fundamentalmente las primeras semanas de tratamiento46, 103-105.
Los controles clínicos luego del primer mes de terapia deberán ser trimestrales el primer año y semestrales a partir del segundo año, por un equipo especializado con entrenamiento reconocido, excepto que la evolución sugiera mayor frecuencia46.
Al momento de la prescripción de tratamiento con CPAP, se recomienda incluir al paciente en un programa de educación y entrenamiento personalizado, que lo instruya sobre el significado de padecer SAHOS y el uso de CPAP, con los siguientes componentes: entrevista médica
educativa; sesión de prueba, ajuste y adaptación al equipo; correcta elección de la interfase; instrucción sobre su mantenimiento; control de adherencia y efectos adversos y monitoreo estrecho del tratamiento las primeras semanas46, 119-125. Idealmente, deberá utilizar el CPAP todo el tiempo que duerma, al menos 6 h/noche. Se controlará la evolución de los síntomas y comorbilidades, así como también la evolución del peso y eventual aparición de eventos adversos del CPAP46, 96.
En el monitoreo del tratamiento se deberá controlar el desarrollo de fuga significativa por deterioro de la máscara o defectos en su colocación.

CPAP auto-ajustable (auto-CPAP)

Los equipos de CPAP autoajustables o auto-CPAP son dispositivos que ajustan el nivel de presión de CPAP ante la presencia de ronquidos, reducción o detención del flujo aéreo y modificaciones en la impedancia o morfología de la onda de flujo inspiratorio. Ha sido demostrado que son efectivos para el tratamiento del SAHOS, como alternativa a los dispositivos de CPAP fija, si bien faltan estudios comparativos evaluando resultados a largo plazo. (Recomendación B)126-135. Los pacientes que requieren elevadas presiones efectivas de CPAP (= 10 cmH2O) o que presentan mayor variabilidad de la misma, parecen ser los más beneficiados con esta tecnología132, 135. En aquellos enfermos que expresan dificultades en la adherencia al CPAP, luego de una minuciosa evaluación de las causas potenciales, la utilización de equipos autoajustables podría mejorar el confort y la adherencia al tratamiento, aunque esto no ha sido aun fehacientemente demostrado132, 135.
No ha sido suficientemente evaluado el comportamiento de estos equipos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades pulmonares crónicas graves (EPOC), hipoventilación alveolar vinculada a obesidad, síndrome de apneas centrales del sueño y en aquellos sometidos previamente a cirugía de paladar. Por lo tanto, se desaconseja por el momento su utilización en estos casos46, 96.
Existen distintos modelos y marcas de dispositivos de auto-CPAP que funcionan con diferentes algoritmos. Se prefieren aquellos equipos validados capaces de modificar la presión en función de la medición de la onda de flujo inspiratorio (Recomendación B)114-116.

Dispositivos de presión positiva binivelada

En pacientes con SAHOS sin comorbilidades ni hipercapnia diurna, el uso de presión positiva binivelada no es superior al del CPAP (en términos de adherencia, confort, seguridad y eficacia) a la vez que representa un costo muy superior136-141. Constituye una alternativa terapéutica (opcional) en pacientes que requieren niveles de presión muy elevada, los que no toleran el dispositivo o aquellos a los que les genera complicaciones en la vía aérea superior, y también cuando persisten los eventos obstructivos a pesar de alcanzar 15 cmH2O en la titulación de CPAP. (Recomendación D)136, 137, 141, 142.
Estas guías recomiendan evaluar la eficacia de la presión positiva binivelada en pacientes en los cuales el SAHOS se asocia con hipoventilación alveolar, enfermedades neuromusculares, EPOC con hipercapnia, alteraciones de caja torácica y obesidad/hipoventilación96, 100, 143.

Nuevas tecnologías

Alivio de presión espiratoria (APE)
Constituye una medida tendiente a incrementar el confort reduciendo la presión media en la vía aérea, que puede ser aplicada a pacientes con dificultades en la adaptación al tratamiento con CPAP. De todos modos, a la fecha no hay evidencia suficiente que sostenga la indicación sistemática de sistemas de APE144.

Ventilación servo-asistida
La ventilación servo-asistida constituye una modalidad ventilatoria diseñada y orientada específicamente al tratamiento de pacientes que padecen respiración periódica de Cheyne Stokes, o cuadros de apneas centrales complejas emergente del tratamiento con CPAP en pacientes con SAHOS145-148.

Dispositivos de avance mandibular (DAM)

Se recomienda la utilización de dispositivos construidos por ortodoncistas. Existen dispositivos en una pieza (monobloc) o en dos (duobloc) y de materiales diversos (acrílico es el más comúnmente utilizado) de avance regulable y otros fijos. Los dispositivos de avance regulable presentan eficacia superior, menor tasa de complicaciones y mejor adherencia en comparación a los monobloc fijos149. Se ha establecido inobjetablemente su eficacia sobre variables clínicas (ronquidos, hipersomnia, calidad de sueño, función neuropsicológica y calidad de vida) polisomnográficas (IAH, arquitectura del sueño, índice de microdespertares, grado de desaturación y ronquidos), morbilidad cardiovascular (presión arterial) e indicadores de inflamación sistémica.
Los ensayos sugieren que los DAM mejoran efectivamente la somnolencia subjetiva y los índices polisomnográficos en pacientes con SAHOS seleccionados y, aunque son menos efectivos que la CPAP, ciertos pacientes los prefieren150, 151. La adherencia oscila entre el 48 y el 90%. Están indicados en pacientes con ronquido esencial, SAHOS leve, SAHOS posicional (apneas en decúbito supino) o en sujetos con SAHOS moderado a grave que no toleran la CPAP152, 153.

Cuidados o aspectos a considerar

Deberá completarse una evaluación previa por un especialista en trastornos respiratorios del sueño. El profesional a cargo de la confección de la prótesis deberá ser un ortodoncista experimentado. Deberá constatarse ausencia de obstrucción nasal. El paciente debe tener entre 6 y 10 dientes en cada arcada y sin enfermedad periodontal ni en la articulación témporo-mandibular. El avance mandibular óptimo puede tomar semanas. Tras la mejoría sintomática debe confirmarse la corrección del síndrome con polisomnografía o poligrafía respiratoria154.

Efectos adversos

Su incidencia es muy variable (6 a 75% según la definición que se utilice). Pueden ser transitorios o persistentes. Los más importantes son algias dentales y de la articulación témporo mandibular y salivación excesiva. Además, pueden asociarse a irritación de encías y cefaleas. A largo plazo pueden generar cambios oclusales, movimientos dentarios, cambios faciales, alteraciones en la articulación témporo mandibular. Suelen estabilizarse a los 2 años y raramente son significativos o permanentes. Deben ser controlados periódicamente por un equipo profesional especializado46, 155, 156.

Cirugía

Técnicas desarrolladas

Se clasifican en 3 categorías que se detallan en la Tabla 5.

TABLA 5.- Técnicas quirúrgicas en el tratamiento del SAHOS

Indicaciones

Cirugía derivativa: traqueostomía
Su indicación está limitada a casos muy excepcionales de SAHOS: paciente obesos mórbidos inestables con hipoxemia grave; presencia de importantes deformidades del esqueleto facial en los que no pueda aplicarse CPAP y que no tengan otra alternativa terapéutica y para protección temporal en determinadas intervenciones quirúrgicas agresivas o situaciones críticas (ACV, postoperatorios, etc.)46.

Cirugía reductora de contenido
- Cirugía nasal (en presencia de obstrucción nasal): como único tratamiento generalmente no revierte el SAHOS, aunque puede mejorar la tolerancia al CPAP en pacientes con obstrucción nasal157-160.
- Úvulo-palato-faringo-plastía (UPPP): estas guías recomiendan la indicación de UPPP en el ronquido simple refractario a otras medidas terapéuticas (obstrucción nasal y DAM) y no recomiendan su inclusión como método terapéutico en el SAHOS161-163.
-Cirugía reductora de base de lengua (láser o radiofrecuencia): por el momento no existe evidencia suficiente para recomendar esta cirugía como tratamiento único del SAHOS (Recomendación C)164-166.
-Amigdalectomía-adenoidectomía: se recomienda esta modalidad terapéutica en niños con diagnóstico de SAHOS e hipertrofia adenoideo-amigdalina. En pacientes adultos, la evidencia disponible es escasa; sin embargo, este consenso recomienda la misma conducta que en niños (Recomendación C)167.

Cirugía dilatadora - ensanchamiento del continente
-Cirugía mandíbulo-maxilar: técnica quirúrgica agresiva, reservada a fracasos de CPAP o a pacientes que lo rechazan. Requiere una exploración anatómica previa muy precisa para identificar el paciente adecuado, debe ser practicada por cirujanos con experiencia. Se puede precisar más de una intervención secuencial168, 169. Puede generar modificaciones del aspecto facial del paciente. La complejidad técnica y la escasez de resultados sugieren que es un procedimiento reservado para la corrección de defectos anatómicos témporo-mandibulares, congénitos o adquiridos y en manos de equipos experimentados170.

Otras medidas

Descenso de peso

La obesidad se asocia con incremento del colapso de la vía aérea superior -aun en sujetos sin SAHOS- lo cual mejora sustancialmente con la reducción del peso171, 172. Se ha demostrado una mejoría del SAHOS con la reducción del peso corporal; sin embargo, no se recomienda como única medida ya que sólo una minoría de pacientes logra bajar de peso y sostenerlo en el tiempo173, 174. Cuando está indicado el tratamiento con CPAP, este no debe ser retrasado a la espera del control del sobrepeso. Los pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica pueden revertir o mejorar significativamente el SAHOS, como consecuencia del descenso de peso175, 176.

Tratamiento posicional

En la mayoría de los pacientes con SAHOS, el IPR empeora en decúbito dorsal. El SAHOS posicional se define como la presencia de un IPR en decúbito supino de por lo menos el doble que el IPR en decúbito lateral177. En pacientes con SAHOS se recomienda evitar dormir en decúbito dorsal, fundamentalmente si presentan SAHOS posicional178.
Técnicas sugeridas: utilización de pelotas de tenis/golf en la parte posterior de la ropa de dormir, almohadas especiales; elevar 30 grados la cabecera de la cama178, 179.

Fármacos y oxígeno

No se han hallado a la fecha medicamentos capaces de modificar la vía aérea superior o controlar la aparición de eventos obstructivos durante el sueño180-185.
Estas guías no recomiendan la indicación del oxigeno como único método terapéutico para el SAHOS. Constituye un método complementario en los casos en que persista la hipoxemia no asociada a hipercapnia186, 187.

Medidas higiénico-dietéticas

A los pacientes con SAHOS se les deberá indicar que se abstengan de fumar. Se recomendará además que se evite el consumo de alcohol y sedantes por la noche. Se deberá tratar la rinitis alérgica y cualquiera otra entidad que genere obstrucción nasal46, 47, 61, 96.

Consideraciones finales

Se deberá efectuar un nuevo estudio de sueño cuando se produzca una modificación sustancial del peso (= 20% basal), si reaparecen o se agravan los síntomas (somnolencia), si no hay una mejoría clínica durante el tratamiento con CPAP nasal, si se desarrolla un evento comórbido agudo serio (coronario, cardíaco, cerebrovascular), o ante la sospecha de otros trastornos del sueño asociados.

Cobertura económico/financiera del tratamiento

Se recomienda la cobertura de los procedimientos diagnósticos necesarios en todo paciente bajo sospecha de SAHOS, así como también el tratamiento con CPAP en aquellos casos confirmados que cumplan con los criterios pre-establecidos.
Ha sido demostrado claramente el desarrollo de complicaciones, en términos de morbi-mortalidad, por demoras en el diagnóstico y que son evitables con el adecuado tratamiento del SAHOS. El SAHOS sin tratamiento incrementa los costos de salud a largo plazo100, 101.

Agradecimientos: Al Dr. Joaquín Durán-Cantolla (responsable de la Unidad de Trastornos del Sueño del Hospital Txagorritxu, Universidad País Vasco, Vitoria, España) y al Dr. Jorge Cáneva (Jefe del Servicio de Neumonología, Hospital Universitario Fundación Favaloro) por su colaboración como revisores externos e independientes, aportando su valiosa y criteriosa visión que significa un sustancial aporte científico al documento.
Se agradece además a las empresas Air Liquide, Linde, Medix, ResMed y Philips-Respironics, por el soporte que brindaron para realizar las distintas reuniones de consenso.

Conflictos de interés: Las empresas que brindaron su apoyo para poder constituir las distintas reuniones de consenso que se llevaron a cabo, no tuvieron influencia ni participación alguna en el diseño, colección de información, análisis e interpretación de la misma, así como tampoco en la preparación del informe y en la decisión de envío para publicación.

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Recibido: 13-VIII-2012
Aceptado: 8-IV-2013

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