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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.74 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./feb. 2014

 

CASUÍSTICA

Quilopericardio y quilotórax bilateral en una mujer con cáncer de mama

 

Marcelo Zylberman, Federico Losco, Carla Nicolini, Sebastián Halac, Karina Patane, Fernando Petracci

Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Dr. Marcelo Zylberman, Instituto Alexander Fleming, Crámer 1180, 1426 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 6323-2999 e-mail: mzylberman@alexanderfleming.org

 


Resumen
El quilopericardio no traumático suele deberse a enfermedades infecciosas, congénitas o neoplásicas que infiltran los ganglios mediastinales, alteran el flujo linfático normal y acumulan quilo en la cavidad pericárdica. Se asocia a quilotórax en, aproximadamente, un 3% de los casos. Se presenta el caso de una paciente de 52 años con cáncer de mama avanzado que ingresa con derrame pleural bilateral y signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco. La TC mostró múltiples adenopatías en mediastino. El dosaje de triglicéridos en líquido pleural fue 372 mg/ dl. Por pericardiocentesis se obtuvo un líquido lechoso con triglicéridos de 984 mg/dl y colesterol 90 mg/dl. Se modificó el esquema terapéutico. Se revisan la fisiopatología, los criterios diagnósticos y el tratamiento de esta rara entidad.

Palabras clave: Quilopericardio; Quilotórax; Cáncer de mama

Abstract
Chylopericardium and bilateral chylothorax in a breast cancer patient. Non traumatic chylopericar dium is mostly secondary to infection, congenital or neoplastic disease that invade mediastinal lymph nodes and modify the normal lymphatic flow. It is associated to chylothorax in approximately 3% of cases. We report the case of a 52 years old woman with diagnosis of advanced breast cancer. She was admitted with bilateral pleural effusion and echocardiographic signs of cardiac tamponade. A CT scan disclosed multiple mediastinal lymphadenopathy. The level of tryglicerides in pleural effusion was 372 mg/dl. A percutaneous pericardiocentesis was performed, obtaining chyle, with 984 mg/dl of tryglicerides and cholesterol 90 mg/dl levels. Treatment strategy was modified. We reviewed pathophysiology, diagnostic criteria and treatment of this rare entity.

Key words: Chylopericardium; Chylothorax; Breast cancer


 

La acumulación de líquido quiloso en el pericardio fue descripta por Hasebrock en 1888 en una autopsia1 y en 1935 Yater comunicó el hallazgo de quilopericardio y quilotórax en una paciente fallecida por cáncer de ovario2. El quilopericardio es una entidad rara. Hasta 1972 se habían publicado 16 casos3 y se sumaron 33 entre 1996 y 20064. Presentamos el caso de un paciente con cáncer de mama que desarrolló quilotórax bilateral y quilopericardio como complicación de su enfermedad.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 52 años con antecedentes de tabaquismo y dislipidemia a quien en enero de 2011 se le diagnosticó carcinoma ductal infiltrante de mama derecha grado histológico III de la clasificación de Elston y Ellis (IT:3 GN:3 IM: 2) con invasión vasculolinfática y perineural, receptores de estrógeno 56%, progesterona 32% y HER2 normal. Presentaba una tumoración ulcerada en mama derecha; adenopatías axilares y supraclaviculares bilaterales, adenopatías mediastinales y metástasis óseas asintomáticas. Inició tratamiento con letrozol y pamidronato; evolucionó con reducción del tamaño de las adenopatías y de la lesión ulcerada, y en junio 2012 se le realizó mastectomía radical modificada y radioterapia en lecho mamario y axila homolateral. Se le indicó continuar con letrozol y pamidronato. En febrero 2013 es admitida por disnea. Al examen, se halla semiología de derrame pleural bilateral; en la Rx de tórax: aumento del índice cardiotorácico y derrame pleural bilateral. TC de tórax: se muestra en Fig. 1 y 2. Se drenaron ambos hemitórax y se extrajo líquido pleural (800 ml) de aspecto lechoso. Los análisis informaron pH 7.46, glucosa 134 mg/dl, albúmina 2.2 g/dl, proteínas 3.7 g/dl, LDH 146 UI/l, leucocitos 1800 (90% mononucleares), triglicéridos 372 mg/dl. El cultivo fue negativo y no se observaron células neoplásicas. El ecocardiograma mostró fracción de eyección VI: 69%, sin alteraciones de la motilidad parietal ni valvulares, derrame pericárdico grave con signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco. Pericardiocentesis: 500 ml de líquido de aspecto lechoso, pH 7.44, glucosa 131 mg/ dl, albúmina 2.7 g/dl, proteínas 5 g/dl, LDH 349 UI/l, leucocitos 8000 (60% mononucleares), triglicéridos 984 mg/dl, colesterol 90 mg/dl. El cultivo resultó negativo y al examen histopatológico no se observaron células neoplásicas. Se decide continuar tratamiento con everolimus y exemestane.


Fig 1.- TC sin contraste, plano axial. Adenomegalias mediastinales bilaterales (cabezas de flecha), precarinales, paraaórticas y subaórticas. Abundante derrame pleural bilateral a predominio derecho. Ganglios linfáticos axilares izquierdos aumentados de tamaño.


Fig 2.- TC sin contraste, plano axial. Derrame pericárdico (cabezas de flecha). Abundante derrame pleural bilateral a predominio derecho con colapso pasivo parcial del parénquima pulmonar subyacente.

Discusión

Los tumores malignos pueden afectar el pericardio y manifestarse como pericarditis, pericarditis constrictiva, efuso-constrictiva o derrame pericárdico5. El pericardio contiene normalmente entre 15 y 25 ml de líquido que, a decir de Hipócrates, remeda orina6.
El drenaje linfático del pericardio se realiza hacia los ganglios traqueobronquiales, peribronquiales, periesofágicos y prepericárdicos, que a su vez drenan en el conducto
torácico; este flujo es unidireccional debido a las estructuras valvulares de los vasos linfáticos7. Cuando se altera el sistema por daño anatómico o aumento de presión por encima de los 15 cm H2O, se produce reflujo de linfa hacia el pericardio8.
Groves y Effler definieron como primario al quilopericardio sin etiología conocida y secundarios a los debidos a injuria quirúrgica o traumática del conducto torácico, radioterapia o a masas mediastinales9. Estas masas mediastinales, que pueden ser infecciosas (tuberculosis), no infecciosas (linfangioleiomiomatosis)10 o neoplásicas (tumores germinales, linfomas, leucemias, carcinoma gástrico)11, 12, impiden la normal circulación de linfa desde el pericardio hacia el torrente sanguíneo. El caso de nuestra paciente parece deberse a este último mecanismo por las múltiples adenopatías mediastinales observadas en la TC. El quilopericardio suele acompañarse de quilotórax en un 3% de los casos4. Si bien la gran mayoría de los criterios diagnósticos utilizados en el estudio físico-químico del líquido pericárdico son similares a los del líquido pleural13, los niveles de triglicéridos exigidos para sostener el diagnóstico de quilotórax (110 mg/dl o entre 50-110 mg/dl en presencia de quilomicrones)14 no son los mismos que los de quilopericardio.
Para el diagnóstico de quilopericardio se requiere de:1) líquido opaco "lechoso", 2) un nivel de triglicéridos mayor a 500 mg/dl, y 3) un cociente colesterol/triglicéridos menor a 1, con cultivos negativos y citología con predominio mononuclear en el líquido pericárdico4.
El tratamiento depende de la condición clínica: los sintomáticos deben ser sometidos a pericardiocentesis. Se han publicado distintas técnicas quirúrgicas para los casos recidivantes4. Si la cantidad de líquido es escasa, el tratamiento puede ser conservador, con dieta baja en grasas y alta en triglicéridos de cadena media15.
Cuando es posible, el tratamiento de la enfermedad de base es la mejor opción.

Agradecimientos: Al Dr. Lisandro Paganini, por la selección e informe de las imágenes.

Conflicto de intereses: Los autores no manifiestan conflictos de intereses.

Bibliografía

1. Dunn R. Primary chylopericardium: a review of the literature and an illustrated case. Am Heart J 1975; 89: 369-77.         [ Links ]

2. Yater WM. Non-traumatic chylothorax and chylopericardium: review and report of a case due to carcinomatous thromboangiitis obliterans of the thoracic duct and upper great veins. Ann Int Med 1935; 9: 600-16.         [ Links ]

3. Puig-Massana M, Murtra M, Calbet JM. Idiopathic massive chylopericardium. Br Heart J I972; 34: 431-3.         [ Links ]

4. Dib C, Tajik AJ, Park S, Kheir ME, Khandieria B, Mookadam F. Chylopericardium in adults: A literature review over the past decade (1996-2006). J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 650-6.         [ Links ]

5. Maisch B, Ristic A, Pankuweit S. Evaluation and management of pericardial effusion in patients with neoplastic disease. Prog Cardiovasc Dis 2010; 53: 157-63.         [ Links ]

6. Spodick D. Medical history of the pericardium. Am J Cardiol 1970; 26: 447-54.         [ Links ]

7. Riquet M, Le Pimpec-Barthes F, Hidden G. Lymphatic drainage of the pericardium to the mediastinal lymph nodes. Surg Radiol Anat 2001; 23: 317-9.         [ Links ]

8. Akamatsu H, Amano J, Sakamoto T, Suzuki A. Primary chylopericardium. Ann Thorac Surg 1994; 58: 262-6.         [ Links ]

9. Groves LK, Effler DB. Primary chylopericardium. N Engl J Med 1954; 250: 520-3.         [ Links ]

10. Martínez-Pajares JD, Rosa-Camacho V, Camacho-Alonso JM, Zabala-Argüelles I, Gil-Jaurena JM, Milano-Manso G. Derrame pericárdico quiloso espontáneo: presentación de dos casos. An Pediatr (Barc) 2010; 73: 42-6.         [ Links ]

11. Andrade Santiago J, Robles L, Casimiro C, et al. Chylopericardium of neoplastic aetiology. Ann Oncol 1998; 9: 1339-42.         [ Links ]

12. Mogulkoc N, Onal B, Okyay N, Günel O, Bayindir U. Chylothorax, chylopericardium and lymphoedema--the presenting features of signet-ring cell carcinoma. Eur Respir J 1999; 13: 1489-91.         [ Links ]

13. Meyers DG, Meyers RE, Prendergast TW. The usefulness of diagnostic tests on pericardial fluid. Chest 1997; 111: 1213-21.         [ Links ]

14. Agrawal V, Doelken P, Sahn SA. Pleural fluid analysis in chylous pleural effusion. Chest 2008; 133: 1436-41.         [ Links ]

15. Jensen GL, Mascioli EA, Meyer LP, et al. Dietary modification of chyle composition in chylothorax. Gastroenterology 1989; 97: 761-5.         [ Links ]

Recibido: 8-IV-2013
Aceptado: 6-VI-2013

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