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Medicina (Buenos Aires)

Print version ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.74 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Apr. 2014

 

CASUÍSTICA

Hemodiálisis para remover el anticoagulante dabigatrán en situaciones de urgencia

 

Aldo Carrizo1, Sebastián Campbell2

1Servicio de Arritmias y Electrofisiología,
2Servicio de Cardiología, Clínica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina

Dirección Postal: Dr. Aldo Carrizo, Servicio de Arritmias y Electrofisiología, Clínica Bazterrica, Billinghurst 2072, 1425 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4823-2104 e-mail: aldocarrizo@yahoo.com

 


Resumen
El dabigatrán es un nuevo inhibidor directo de la trombina, de administración oral, empleado para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular. A diferencia de la warfarina, no se dispone de un antídoto conocido. La hemodiálisis ha sido sugerida como un método para remover el dabigatrán y reducir el efecto anticoagulante. Se presenta el caso de un paciente con antecedente de fibrilación auricular y medicado con dabigatrán, que fue admitido en el hospital para una cirugía abdominal de urgencia. A las seis horas de la última dosis recibida, los estudios de coagulación mostraban alteración. Ante la falta de antídoto para revertir los efectos, se decidió realizar hemodiálisis. Luego de tres horas de diálisis los parámetros de coagulación tendieron a normalizarse y el paciente fue operado sin presentar hemorragias anormales durante la cirugía o en el postoperatorio.

Palabra clave: Dabigatrán; Hemodiálisis; Cirugía abdominal

Abstract
Hemodialysis to remove anticoagulant dabigatran during emergencies. Dabigatran is an oral anticoagulant from the class of the direct thrombin inhibitors, indicated for prevention of thromboembolic events in patients with non valvular atrial fibrillation. Unlike warfarin, dabigatran has no known antidote. Hemodialysis has been suggested as a method for removing dabigatran and thereby reducing its anticoagulant effect. We report the case of a patient with a known history of atrial fibrillation, treated with dabigatran, who was admitted for emergency abdominal surgery. At six hours after the last dose received, coagulation studies were altered. In absence of an antidote to reverse its effects, it was decided to perform hemodialysis. After three hours of dialysis coagulation parameters were improved and the patient underwent surgery without showing abnormal bleeding during surgery or in the postoperative period.

Key words: Dabigatran; Hemodialysis; Abdominal surgery


 

La complicación más seria de la fibrilación auricular es el accidente cerebrovascular isquémico. Warfarina, un antagonista de la vitamina K, ha demostrado reducir en un 60% el riesgo de eventos tromboembólicos relacionados con la fibrilación auricular, en comparación con placebo1. Sin embargo, el complejo manejo de los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K ha llevado al desarrollo de nuevos anticoagulantes orales.
El etixalato de dabigatrán es un nuevo inhibidor directo de la trombina, de administración oral, aprobado para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular. En ensayos clínicos, dabigatrán en dosis de 150 mg dos veces al día ha demostrado reducir los eventos embólicos en comparación con warfarina, manteniendo un perfil de seguridad similar, con la diferencia que el dabigatrán mostró un incremento en la tasa de hemorragia gastrointestinal y una disminución en la tasa de sangrado intracerebral2. Estos resultados llevaron a que las guías clínicas sobre el manejo de la fibrilación auricular recomienden su uso como alternativa a la warfarina y, con esto, un crecimiento en la población tratada con esta droga3. Sin embargo, existe preocupación en la comunidad médica ante la utilización de este fármaco, principalmente por la falta de estrategias farmacológicas que permitan la reversión del efecto ante situaciones que así lo requieran y también por la falta de métodos rutinarios y precisos de laboratorio que permitan conocer el nivel de anticoagulación.
El objetivo de este trabajo fue comunicar el uso de hemodiálisis para remover el dabigatrán y revertir su efecto en un paciente con insuficiencia renal que requirió cirugía abdominal de urgencia.

Caso clínico

Un hombre de 85 años de edad es admitido en nuestra institución por dolor abdominal, con predominio en hipogastrio. La tomografía computarizada de abdomen con contraste oral y endovenoso reveló la presencia de sigmoiditis con perisigmoiditis, asociadas a imágenes diverticulares con líquido libre en cavidad pelviana y burbujas aéreas extraluminales subfrénicas derechas. Con diagnóstico probable de diverticulitis perforada, se decide cirugía de urgencia.
Presentaba el antecedente de fibrilación auricular crónica tratada con amiodarona 200 mg/día y dabigatrán 150 mg dos veces al día por alto riesgo embólico con un score CHA2DS2-VaSc de 4 (edad, hipertensión y enfermedad arterial periférica)4. El interrogatorio y los análisis al ingreso no mostraron factores de riesgo adicionales para sangrado, según el HAS-BLED score5. Sin embargo, se observó una insuficiencia renal moderada, con una creatinina plasmática de 1.19 y un clearance de creatinina de 46.2 ml/min (método de Cockcroft-Gault). La última dosis de dabigatrán fue recibida 6 horas antes del ingreso.
Los efectos del dabigatrán se hicieron evidentes cuando se obtuvieron los primeros análisis de la coagulación, detectándose alteraciones en los diferentes parámetros medidos, con tiempo parcial de tromboplastina activado de 70 segundos (rango de referencia 25-45 segundos), rango internacional normatizado de 1.6, concentración de protrombina de 39% (rango de referencia70-100%) y un tiempo de trombina muy elevado, > 120 segundos (rango de referencia 15-22 segundos).
Ante las alteraciones de la coagulación y la necesidad de una cirugía de urgencia, se decidió realizar hemodiálisis para remover la droga de la circulación y así reducir el riesgo de sangrado mayor durante la intervención. La hemodiálisis se realizó con el equipo BAXTER Tina, sin utilizar heparina, durante 3 horas y con un flujo sanguíneo de 300 ml/min. Al finalizar, se realizó un control de la coagulación observándose una mejoría en los parámetros medidos, con descenso del tiempo de trombina a 60 segundos (Tabla1). Con estos valores se trasladó al paciente a la sala de cirugía, sin administrar tratamiento procoagulante.

TABLA 1.- Resultados de los parámetros de coagulación en el paciente analizado

CP = Concentración de Protrombina; TT = tiempo de trombina; RIN = rango internacional normatizado;
APTT = Tiempo de tromboplastina parcial activado.

El diagnóstico operatorio fue el de diverticulitis perforada en sigmoides, requiriendo resección del segmento intestinal afectado, exteriorizando el cabo proximal a manera de colostomía terminal y sutura al cabo distal que se dejó en la cavidad abdominal (cirugía de Hartmann). El tiempo quirúrgico fue de 95 minutos, cuantificándose una pérdida sanguínea mínima, estimada en 110 ml. No requirió la administración de ningún tipo de hemoderivados, ni drogas procoagulantes o anticoagulantes. Al finalizar la cirugía, el paciente fue readmitido en la sala de cuidados críticos con 4 drenajes abdominales y en asistencia respiratoria mecánica, siendo extubado dentro de las 12 horas. Durante las primeras 24 horas el drenaje total por los tubos fue de 70 ml, siendo posteriormente removidos por no presentar ningún sangrado anormal. El resto de la internación transcurrió sin hechos a destacar, siendo dado de alta cinco días después de la cirugía.

Discusión

Luego de 2-3 horas de ser ingerido, el dabigatrán alcanza su concentración plasmática máxima, presentando una vida media de 12 a 17 horas. Al ser una pequeña molécula lipofílica tendría un gran volumen de distribución. Solo el 35% del dabigatrán se une a proteínas plasmáticas y más del 80% es eliminado por vía renal6.
El primer problema que enfrentamos fue determinar si el dabigatrán estaba haciendo efecto. Los análisis de laboratorio comúnmente disponibles como el APTT, TP y RIN son capaces de demostrar que el dabigatrán está actuando, pero carecen de una sensibilidad adecuada para diferenciar entre concentraciones terapéuticas, subterapéuticas y supraterapéuticas, y por lo tanto el grado de anticoagulación alcanzado. La medición del tiempo de trombina y el tiempo de anticoagulación de ecarina se postulan como los métodos más sensibles para medir su efecto; este último no fue dosado en nuestro paciente por su escasa disponibilidad en nuestro medio7. Por otro lado, la presencia de insuficiencia renal moderada y la reciente ingesta del fármaco contribuyeron en el grado de anticoagulación detectado inicialmente (TT > 120 segundos).
Actualmente, ningún estudio en humanos ha evaluado la efectividad de drogas procoagulantes en pacientes que requieren reversión del efecto ante una intervención de urgencia. Ensayos utilizando Factor VII activado y complejos protrombínicos en adultos sanos no han podido demostrar resultados convincentes e incluso podrían incrementar las tasas de eventos trombóticos8.
Teniendo presente la farmacocinética de la droga, la hemodiálisis podría tener un papel fundamental en la reversión del efecto. En un estudio previo en pacientes con insuficiencia renal, la hemodiálisis extrajo el 62% de la droga a las 2 horas y el 68% a las 4 horas9. Tomando este antecedente, recientemente se han publicado dos estudios en pocos pacientes y con insuficiencia renal en estadio final. Uno demostró que una sesión de hemodiálisis de 4 horas eliminaba el 48.8% del dabigatrán a un flujo sanguíneo de 200 ml/min y el 59.3% a 400 ml/min10. Sin embargo, el otro estudio mostró que la duración de la diálisis es el principal factor que afecta la reducción del dabigatrán plasmático11.
Si bien se desconoce el impacto clínico de estos resultados, empiezan a comunicarse casos similares al nuestro en donde la hemodiálisis, utilizada con modalidades diferentes, fue efectiva en situaciones de urgencia12, 13. En nuestro paciente, realizada a un flujo de 300 ml/h y durante 3 horas, resultó ser segura y efectiva, logrando optimizar el TT a 60 segundos y reducir así el riesgo de un potencial sangrado. A su vez, redujo el riesgo de una potencial complicación trombótica evitando el uso de drogas procoagulantes en un paciente con alto riesgo trombótico.
En conclusión, basados en la escasa información existente y en nuestra experiencia, la hemodiálisis probablemente constituye en la actualidad la mejor opción para eliminar el dabigatrán y neutralizar su efecto en pacientes que requieran cirugía de urgencia.

Conflictos de interés: Ninguno a declarar.

Bibliografía

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Recibido: 14-II-2013
Aceptado: 28-VI-2013

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