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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.74 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2014

 

COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO

Taylor's differential diagnosis manual - Symptons and signs in the time-limited encounter -. Paul M. Paulman, Audrey A. Paulman, Jeffrey D. Harrison, Laeth S. Nasir, Kimberly J. Jarzynka (eds). USA: Wolters Kluwer Heath - Lippincott Williams & Wilkins. 3rd Edition, 2014, 442 pp

 

El subtítulo de este Manual habla por sí solo: Symptoms and signs in the time-limited encounter. La artística de tapa es un reloj, más precisamente un cronómetro. Los editores son miembros del Department of Family Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska. En sus 442 páginas y 18 capítulos, los autores abordan los principales signos y síntomas por aparatos y sistemas. El 1er Capítulo ofrece un título altamente sugestivo: Principios del Diagnóstico en 10 minutos. Intentemos contextualizar esto. ¿Es posible llegar a un diagnóstico en 10 minutos? Veamos.
Diez minutos parece ser la reivindicación de un grupo de profesionales médicos (http://www.pacientesonline.com.ar/medicina/10minutos/index.php), basados en la denominada Plataforma 10 minutos para la atención mínima de tiempo por paciente, fundada en la ciudad de Zaragoza, España. El documento allí elaborado tiene como objetivo dedicar "10 minutos al menos con nuestros pacientes, que es lo mínimo que recomiendan las sociedades científicas, 1200 pacientes por médico y no más de 25 pacientes por día". Si bien el lema es ¡10 minutos, qué menos! es evidente que también se desea la promoción de la capacitación continua del médico y tender a una mejor organización del Sistema de Salud.
Es en este contexto donde el Taylor'sDifferential Diagnosis Manual ofrece respuestas a los profesionales de atención primaria que se enfrentan al reto de diagnosticar a sus pacientes sobre la base de molestias o quejas no siempre bien definidas y hasta confusas. Los pacientes no se presentan con insuficiencia respiratoria o cardíaca, refieren dificultad para respirar; no vienen quejándose que tienen lupus, vienen por dolor en las articulaciones y no toleran el sol. Así, el manual está organizado en torno a los síntomas, los signos, valores de laboratorio y los hallazgos de imágenes. El Capítulo 1, de solo dos hojas y con 5 referencias, debería ser leído y releído a lo largo de la profesión como antídoto contra un ejercicio profesional sin análisis crítico de la experiencia.
De ninguna manera este manual reemplaza otras fuentes de aprendizaje. Para una adecuada comprensión de sus contenidos, es necesario tener recursos cognitivos (información general, conceptos, principios, resolución de problemas, desarrollo de pensamiento crítico), psicomotores (aprendizaje de destrezas, procedimientos), y afectivos (actitudes, modo de relacionarse con el paciente y sus familiares). Bajo estas condiciones, la respuesta debería ser Sí, es posible llegar a un diagnóstico en 10 minutos, y la llave para ello debería ser tener acceso a fuentes de aprendizaje, tener los recursos mencionados y tener el Taylor's Differential Diagnosis Manual. Symptoms and signs in the time-limited encounter. Veamos:
En primer lugar, debemos hablar de 10 minutos en promedio. Hay consultas que se solucionan en 2-3 minutos (en España se considera consulta a la mera actualización de recetas médicas) y otras que no se solucionan en 10 veces ese tiempo. Las ventajas de disponer de más tiempo para la atención de los pacientes son evidentes: se abordan más problemas y mejor; se prescribe en forma racional, se deriva menos; se puede hablar, escuchar, pactar con el paciente la mejor alternativa a sus problemas, aclarar sus dudas; se abordan mejor los problemas psicosociales, disminuye la re-consulta, mejora la comunicación y la confianza, básicas en la relación médico-paciente, etc. (www.diezminutos.org). En este punto es importante no perder de vista que el modelo "10 minutos" está concebido para Atención Primaria. Pero aun dentro de este ámbito, podemos encontrar dos escenarios: 1) población no envejecida; escasa problemática psicosocial y psiquiátrica; escasas marginación, inmigración y drogadependencias; nivel sociocultural alto; 2) población envejecida; alta prevalencia de problemas psicosociales y psiquiátricos; altos niveles de marginación, inmigración y drogadependencias; nivel sociocultural bajo o medio/bajo. Si a estos escenarios (ambos reales) agregamos una atención de número de pacientes/día inferior a 25 y superior a 40 respectivamente, los resultados son más que obvios.
Si sabemos que la eficiencia mide la obtención de resultados y la cantidad de recursos utilizados para obtener ese fin, donde el más eficiente será aquel sistema que proporcione un servicio de salud con el menor costo posible, de manera que sea financieramente sostenible. Y su vez, que la eficiencia se mide en términos de esperanza de vida, costo de salud como porcentaje del PBI per cápita, costo absoluto per cápita del sistema de salud (el gasto total en salud va destinado a cubrir tanto servicios preventivos como curativos, planificación familiar, nutrición y asistencia de emergencia), tenemos que España (donde surgió la iniciativa 10 minutos, léase mínimo 10 minutos) ocupa el 5to lugar en el mundo y el primero en Europa en cuanto a eficiencia. España se caracteriza por tener una sanidad pública financiada por impuestos con una cobertura completamente universal que extiende los servicios a toda la población. Sobre 48 países analizados, EE.UU. ocupa la posición número 46. Esto pone en evidencia los elevados costos del sistema de salud norteamericano: uno de los países más ricos del mundo gasta más en salud y obtiene como resultado menos de lo que obtienen el resto de naciones analizadas. Aún más sorprendente es que también deja a un gran porcentaje de la población sin seguridad o pobremente protegidos en el caso de necesitar asistencia (www.unitedexplanations.org).
Por todo lo antedicho, es razonable que un determinado Sistema de Salud defina las características de su población para ofrecer Atención Primaria y dentro de un mismo país, que considere las diferencias regionales y poblacionales. El médico debe conocer no solo a su paciente individual sino también las características de la población a su cargo y el contexto en el que se desarrolla.
Está a cargo del lector de Taylor's Differential Diagnosis Manual. Symptoms and signs in the time-limited encounter dilucidar en qué caso individual y en qué contexto general es aplicable el modelo propuesto. Bajo esta premisa el Manual tiene el gran mérito de abordar el problema desde los síntomas y signos, un enfoque que corresponde a la vida real y no mediante enfermedades definidas, enfoque muchas veces omitido en los libros de texto tradicionales.

Eduardo L. De Vito

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