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Medicina (Buenos Aires)

On-line version ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.75 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires June 2015

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Déficit de vitamina D en pacientes hospitalizados

 

Paloma Ocampo1, Bibiana Fabre2, Juan M. Duarte1, Diego González 2, Ricardo Barcia1, Cecilia Arévalo1

1Departamento de Medicina Interna, 6a Cátedra de Medicina, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina,
2Laboratorio de Endocrinología, Departamento de Bioquímica, Hospital de Clínicas José de San Martin, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Dra. Paloma Ocampo, 6a Cátedra de Medicina, Hospital de Clínicas José de San Martin, Av. Córdoba 2351, Piso 10, 1120 Buenos Aires, Argentina e-mail: palomaocammpo@hotmail.com

Recibido: 10-XII-2014
Aceptado: 14-IV-2015


Resumen

El objetivo de este estudio fue investigar la frecuencia del déficit de vitamina D en una población adulta de pacientes internados en una sala de clínica médica. Se evaluaron 60 pacientes internados entre los meses de octubre de 2013 y mayo de 2014. El nivel de 25 OH vitamina D, determinado por electroquimioluminiscencia, se clasificó como suficiente (> 30 ng/ml) (GS), déficit leve a moderado (15 a 30 ng/ml) (DL) y déficit grave (< 15 ng/ml) (DG). La edad media fue de 72.1 ± 19.5 años; 43 eran mujeres y 17 varones. Presentaron valores normales de vitamina D el 5%, DL el 31.6% y DG el 63.3%. El DG se asoció con hipoalbuminemia, comparado contra DL y GS (2.98 g/dl vs. 3.52 g/dl y 4.39 g/dl, respectivamente, p: 0.012) y con menor calcemia (8.35 mg/dl con DG vs. 8.61 mg/dl con DL y 9.8 mg/dl con GS, p: 0.003). El grupo con DG se asoció con mayor edad promedio, sexo femenino, mayores niveles de glucemia y de hemoglobina glicosilada, mayor postración e internaciones más prolongadas, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. El déficit de vitamina D es muy frecuente en pacientes hospitalizados, en especial con hipoalbuminemia y con bajos valores de calcio. Reconocer el diagnóstico de esta condición permitirá mejorar el manejo de este déficit.

Palabras clave: Vitamina D; Hospitalización; Edad; Glucemia; Calcio; Albúmina.

Abstract

Vitamin D deficit in hospitalized patients

We prospectively studied 60 consecutive patients in order to evaluate the prevalence of vitamin D deficiency. All of them were inpatients, and were evaluated from October 2013 through May 2014. Levels of 25 OH vitamin D were classified as sufficient (> 30 ng/ml), mild to moderate deficiency (15 to 30 ng/ml) and severe deficiency (< 15 ng/ml). The mean age was 72.1 ±19.5 years; 43 were females and 17 males. Five percent of the patients had normal values of vitamin D, 31.6% had mild to moderate deficit and 63.3% had severe deficit of the vitamin. Severe deficit was associated with hypoalbuminemia, compared with mild to moderate deficit and with sufficient values (2.98 g/dl vs. 3.52 g/dl and vs. 4.39 g/dl, respectively, p: 0.012) and low levels of serum calcium (8.35 mg/dl vs. 8.61 mg/dl and 9.8 mg/dl, respectively, p: 0.003). Although there was a trend of low vitamin D levels with increasing age, female sex, immobilization, higher levels of glucose and glycated haemoglobin, more duration of hospitalization, we didn't find any statistically significance difference between groups. Vitamin D deficiency is common in hospitalized patients. It correlates with low levels of serum albumin and calcium. Improving diagnosis and recognition of this condition may enable us to improve the management of this deficit.

Key words: Vitamin D; Inpatients; Age; Glucose; Calcium; Albumin.


 

En los últimos años se ha producido un creciente interés por la vitamina D, no solo por su importante papel en el metabolismo mineral óseo, sino también por sus efectos extra-óseos. La hipovitaminosis D es una situación prevalente en el mundo pero poco diagnosticada en la práctica clínica1-3. Su deficiencia ha sido identificada en distintas poblaciones como son los adultos mayores de 65 años; ancianos institucionalizados, mujeres no internadas, adolescentes, pacientes postrados, obesos y personas poco expuestas al sol 4-6.
La prevalencia de hipovitaminosis D en pacientes internados en una sala general ha sido menos estudiada. Los objetivos de este estudio fueron: 1- Estimar la prevalencia de hipovitaminosis D en los pacientes internados en una sala de clínica médica, y 2- Evaluar si existe asociación entre el déficit de vitamina D y otras variables en internación.

Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, observacional, descriptivo, y transversal sobre los pacientes internados en una sala de Clínica Médica del Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, durante los meses de octubre 2013 a mayo 2014. Se consignaron datos personales: sexo (femenino/masculino), edad (años). Antecedentes: pos
tración o incapacidad para deambular en forma independiente, internación en una institución geriátrica, historia de cáncer y diabetes. Datos de la internación: diagnóstico de internación, fecha de ingreso/egreso, óbito u egreso hospitalario.
Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos internados en clínica médica.
Criterios de exclusión: a) pacientes con insuficiencia renal crónica (definida como creatinina sérica mayor a 1.5 mg/dl), presencia de hepatitis o cirrosis, enfermedad malabsortiva, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía gástrica o intestinal o hipertiroidismo o hipoparatiroidismo, b) pacientes en tratamiento con alguna de las siguientes medicaciones: corticoides, difenilhidantoína, carbamazepina, multivitamínicos, calcio o vitamina D, c) pacientes que no firmen el consentimiento informado.
Determinaciones de laboratorio: se realizaron dentro de las primeras 24 horas de internación las determinaciones de 25OHD, calcemia, albuminemia, creatininemia, glucemia en ayunas y HbA1c.
25OHD total se midió por elecroquimioluminiscencia en autoanalizador Cobas e411, Roche. Los valores fueron expresados en ng/ml. Los coeficientes de variación intra-ensayo (CVi) e inter-ensayo (CVe) fueron de 5.0 y 8.8%.
Glucemia, calcemia, albuminemia, se determinaron por métodos enzimáticos colorimétricos en un autoanalizador Cobas 6000 c501 (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany). Los valores se expresaron en mg/dl, mg/dl, g/dl, mg%, respectivamente. Los coeficientes de variación intra-ensayo (CVi) e inter-ensayo (CVe) fueron de 1.1 y 2.2%, 2.7 y 3.5% y 1.0 y 2.5%, respectivamente.
HbA1c se midió por método inmunoturbidimétrico en un autoanalizador Cobas 6000 c501 (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany). Los resultados se expresan en porcentajes.
A los efectos del presente estudio, se dividió a la población en tres grupos en base a los niveles de 25OHD: suficientes (> 30 ng/ml) (GS), déficit leve a moderado (entre 15 y 30 ng/ml) (DL) y déficit grave (< 15 ng/ml) (DG).
Todos los sujetos incluidos dieron su consentimiento informado para la realización de los diferentes estudios, luego de recibir la información correspondiente. Se respetó la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en su última versión. Los distintos protocolos fueron aprobados por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas José de San Martín.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizaron métodos paramétricos o no-paramétricos según su distribución. Para evaluar la distribución de las variables se utilizó el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk. Las variables continuas fueron comparadas usando Test T de Student o Test U de Mann-Whitney según la normalidad y la relación con las variables categóricas fue testeada usando el test de chi cuadrado. A los efectos de analizar correlaciones entre los diferentes parámetros medidos se utilizó el test de Spearman o Pearson, según la distribución de las variables. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0.05.

Resultados

En este trabajo se incluyeron 60 sujetos que cumplieron con los criterios de inclusión. Las características sociodemográficas y los parámetros bioquímicos de la población estudiada se muestran en la Tabla 1. El 67% fueron mujeres, con una edad media de 66 años y promedio de estadía hospitalario prolongado (12.3 días). El 18.5% de los sujetos tenía antecedentes de postración, mientras que el 16.9% se encontraba institucionalizado. La mortalidad hospitalaria fue del 9.2%.

Tabla 1. Características generales y valores bioquímicos de la población estudiada

Los datos se expresan como media ± DS o mediana (rango) según la distribución
DBT: Diabetes. Vit. D: Vitamina D. HbA1c: Hemoglobina glicosilada A1c

La prevalencia de hipovitaminosis D alcanzó el 92.3%. Según los niveles de vitamina D, se encontraron 38 pacientes con déficit grave (DG) (63.3%), 19 pacientes con déficit leve a moderado (DL) (31.7%) y 3 con suficiencia (GS) (5%) (Tabla 1).
Las características generales y los parámetros bioquímicos al dividir a la población en base a los niveles de 25OHD se observan en la Tabla 2. El grupo con DG se asoció al sexo femenino, mayor edad, mayores índices de postración e institucionalización e internación prolongada. Además el grupo con DG presentó valores de albuminemia y calcemia más bajos (2.98 vs. 3.52 y 4.39 g/dl en DL y GS respectivamente y 8.35 mg/dl vs. 8.61 y 9.80 mg/dl en DL y GS respectivamente). También observamos que la hipovitaminosis D se relacionó con valores medios de glucemias en ayunas y HbA1C mayores: 94 mg/dl en DG vs. 99 mg/dl en DL y 92 mg/dl en GS y HbA1C de 6.1% en DG vs. 5.6% en DL y 5.6% en GS), sin significación estadística (Tabla 2).

Tabla 2. Características generales y valores bioquímicos al dividir la población en base a los niveles de 25OHD

DBT: Diabetes. HbA1c: Hemoglobina glicosilada A1c
Los datos se expresan como media ± DS o mediana (rango) según la distribución

Si bien el diagnóstico de diabetes (DBT) fue mayor en la muestra correspondiente a hipovitaminosis, no tuvo relación aparente con los niveles de la misma. El grupo con mayor diagnóstico de DBT fue el correspondiente a DG cuando se lo comparó con el grupo DL y S (6% vs. 5% vs. 3.3) mostrando como era de esperar los valores más elevados de HbA1C (6.1% vs. 5.6% vs. 5.6%, respectivamente).
Al analizar las correlaciones entre los diferentes parámetros medidos hallamos una correlación positiva de la Vitamina D con calcio y albumina (r = 0.57, p = 0.04; r = 0.53, p = 0.003, respectivamente). Por otra parte, los valores de albumina fueron más bajos y significativamente diferentes entre los grupos DG vs. S (2.98 vs. 4.39 g/dl, p = 0.012).

Discusión

El déficit de vitamina D es una condición frecuente y se asocia con alta morbilidad1-8. La hipovitaminosis D ha sido identificada en distintas poblaciones, como son adolescentes, mujeres embarazadas y en lactancia, mujeres jóvenes pre-menopáusicas, postmenopáusicas y ancianos. Múltiples investigaciones dan cuenta de su prevalencia1-4, 9, 12, 13.
La población de pacientes hospitalizados, en cambio, ha sido menos estudiada. La prevalencia de Hipovitaminosis D en nuestro estudio fue muy alta, del 92.3%, siendo leve el 31.7% y grave el 63.3%. Estos valores son mayores que en otros informes. Carrillo Esper encontró un déficit de vitamina D en el 79% de pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos10, mientras que Thomas y col. y Preamor y col. informaron un 57% y un 77.8% de déficit en una guardia médica general y en una sala de internación general, respectivamente2, 11.
La edad media de nuestros pacientes fue de 72 años. En concordancia con otros estudios, la edad fue inversamente proporcional a los niveles de vitamina D4, 5, 13.
La hipovitaminosis resultó especialmente marcada en el sexo femenino, siguiendo la tendencia de distintos trabajos2, 10, 11 con valores de prevalencia del 97% vs. 88% en varones. La hipovitaminosis en mujeres, a su vez, fue casi el doble de las cifras encontradas en estudios realizados en mujeres no internadas1.
Se observó correlación estadísticamente significativa entre los valores de vitamina D y calcemia: 9.8 mg/dl (GS) vs. 8.61 mg/dl (DL) y 8.35 (DG) p: 0.012. Esto es coincidente con datos de otros autores, que observaron una hipovitaminosis grave (< 10 ng/dl) en aquellos con menores niveles de calcio, calcio ionizado y fósforo y mayores niveles de parathormona2, 4-6, 11.
Otro hallazgo de nuestro estudio, en concordancia con algunos estudios11, 16, fue el relacionado con los niveles de albúmina plasmática. Es bien conocida la asociación de hipoalbuminemia en pacientes críticamente enfermos37, no así su correlación al estatus de vitamina D.
Los pacientes con déficit grave de vitamina D tuvieron menores niveles de albúmina plasmática en relación a los pacientes con déficit leve o sin hipovitaminosis, siendo esta asociación estadísticamente significativa.
Si bien las funciones de la albúmina plasmática en el organismo no son del todo comprendidas, estudios sugieren un rol importante como predictor independiente de mayor estadía hospitalaria, morbilidad y mortalidad37.
Otras variables predictoras de hipovitaminosis resultaron ser la postración y la institucionalización, como fue demostrado en el estudio de Melissa K y col.38.
Respecto a la hipovitaminosis D y su valor pronóstico hospitalario, parecería haber una correlación inversa entre los valores de la vitamina D y los días de internación. En este sentido, varias comunicaciones sugieren que la internación prolongada contribuye a una deficiencia de vitamina D más grave13, 14.
Si bien el índice de mortalidad fue mayor en el grupo con déficit grave de vitamina D, la diferencia no resultó estadísticamente significativa.
Distintos protocolos han evaluado asociación entre el déficit de vitamina D y mayor incidencia de cáncer3, 26-29. Estudios in vitro demuestran un efecto anti-proliferativo, pro-apoptótico e inhibidor de la migración celular del calcitriol, la forma activa de la vitamina D3,27,28. Su deficiencia se ha relacionado con mayor incidencia de cáncer de colon, mientras que la asociación con cáncer de próstata y mama resultó menos consistente27-29. En nuestro estudio, se observó mayor prevalencia de cáncer en el grupo con deficiencia de vitamina D, pero con un número de casos muy bajo que resultó sin significancia estadística.
La hipovitaminosis D se ha correlacionado con diabetes tipo 1 y 2 en diferentes estudios17, 20-22. Si bien, los mecanismos involucrados en la función de la vitamina D y la homeostasis de la glucemia no son del todo conocidos, se ha demostrado en trabajos en animales36, un efecto directo de la misma sobre la secreción de insulina en la célula B pancreática. En este sentido, distintas investigaciones han intentado establecer una asociación entre los niveles séricos de 25OH vitamina D y el riesgo de desarrollar diabetes21, 22.
En nuestro trabajo los pacientes con deficiencia de vitamina D tuvieron mayor prevalencia de DBT, valores medios de glucemia en ayunas y HbA1c mayores. Si bien estos datos no obtuvieron significación estadística creemos se debe a un insuficiente número de pacientes. En este mismo sentido, en distintos estudios se observó una relación inversa entre los niveles de vitamina D y los valores medios de glucemia en ayunas y HbA1c18-20. Zoppins y col. demostraron que los niveles altos de HbA1c se asocian con la baja concentración de 25OHD independientemente de la duración de la diabetes y de la presencia de nefropatía23.
Como conclusión de nuestro estudio y en concordancia con la literatura, podemos afirmar que la hipovitaminosis D resulta muy prevalente en la población de pacientes internados en sala general.
Se destaca la asociación entre deficiencia de vitamina D y niveles de calcemia y albuminemia disminuidos. Por otra parte, factores como el sexo femenino, la edad avanzada, mayor estancia hospitalaria, la situación de postración e institucionalización han sido predominantes en el grupo con déficit grave. Mientras que, se observa una tendencia inversa entre valores disminuidos de vitamina D y mayor prevalencia de diabetes, valores de glucemia en ayunas y HbA1C aumentados, que deberán ser objeto de futuras investigaciones.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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