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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680

Medicina (B. Aires) vol.75 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ago. 2015

 

CASUÍSTICA

Artritis reumatoidea y síndrome combinado de fibrosis pulmonar y enfisema

 

Marcelo Fernández Casares1, Mariano Fielli1, Laura Cristaldo1, Lucía Zárate2, María Nieves Capozzi2

1Sección Neumonología,
2Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Dr. Alejandro Posadas, El Palomar, Buenos Aires, Argentina

Dirección Postal: Marcelo Fernández Casares, Arenales 1258, 1061 Buenos Aires, Argentina
e-mail: mfercasar@intramed.net.ar

Recibido: 2-II-2015
Aceptado: 25-VI-2015


Resumen

La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema es un síndrome descripto en los últimos años que tiene características propias y no es la casual asociación de dos entidades. El componente de fibrosis más común corresponde a la fibrosis pulmonar idiopática. Sin embargo, otras enfermedades intersticiales pueden formar parte de este síndrome, entre ellas las asociadas a enfermedades del tejido conectivo. Se presenta un caso de este síndrome asociado a artritis reumatoidea con la particularidad que la misma se hizo evidente varios años después del síndrome combinado fibrosis pulmonar y enfisema, hecho muy poco comunicado en la literatura.

Palabras clave: Fibrosis pulmonar; Enfisema; Artritis reumatoidea.

Abstract

Rheumatoid arthritis and combined pulmonary fibrosis and emphysema

The combination of pulmonary fibrosis and emphysema is a syndrome described in the last years, which has its own characteristics and it is not only the casual association between the two entities. The idiopathic pulmonary fibrosis is the most common type of pulmonary fibrosis. However other interstitial lung diseases could be part of this syndrome. Among them is the connective tissue disease-associated interstitial lung disease. We report a case of this syndrome associated with rheumatoid arthritis. It has the peculiarity that the connective disease became overt several years after the presentation of combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome, which is infrequently reported in the literature.

Key words: Pulmonary fibrosis; Emphysema; Rheumatoid arthritis


 

Si bien la fibrosis pulmonar y el enfisema son consideradas como entidades distintas, su asociación en un mismo paciente ha tenido en los últimos años un creciente reconocimiento configurando un peculiar síndrome denominado “síndrome combinado de fibrosis pulmonar y enfisema” (Combined pulmonary fibrosis and emphysema-CPFE)1, 2.
Esta entidad causada por el tabaco en individuos susceptibles ha despertado un gran interés clínico y de investigación, ya que constituye un síndrome con rasgos característicos y no es la casual asociación de dos enfermedades2.
El síndrome CPFE fue inicialmente informado en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y aunque el patrón neumonía intersticial usual (NIU) es el patrón tomográfico y patológico más común, otros tipos de enfermedad intersticial pueden estar asociados2, 3.
El CPFE también ha sido reconocido en el contexto de compromiso intersticial en enfermedades del tejido conectivo (ETC), especialmente en artritis reumatoidea y esclerodermia4. En esta asociación, en más de la mitad de los pacientes el CPFE se manifiesta luego de la ETC, mientras que en un tercio ambas entidades se diagnostican concomitantemente. El diagnóstico de CPFE seguido tiempo más tarde por la aparición de una ETC es una situación muy poco informada5. El caso que comentamos presenta esta particularidad.

Caso clínico

Hombre de 64 años, ex tabaquista de 120 paquetes/año, hipertensión arterial, dislipidemia, hernia hiatal y gastropatía erosiva sin síntomas de reflujo gastroesofágico.
Evaluado por la sección de Neumonología de nuestro Hospital en 2011, se le diagnosticó síndrome CPFE de acuerdo a la tomografía computarizada (TC) de tórax (Fig. 1). Fue tratado con broncodilatadores, corticoides inhalados, inhibidores de la bomba de protones, enalapril, losartán, y en forma intermitente con corticoides orales. Se le indicó oxígeno suplementario en 2011.


Fig. 1
. Tomografía computarizada de tórax que muestra áreas de enfisema con bullas en los campos superiores y fibrosis con zonas de panalización en segmentos basales.

El examen funcional respiratorio mostró leve caída de la capacidad vital forzada (CVF) con grave alteración de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO).
En enero de 2013 consultó por cuadro de dos meses de evolución de dolor y tumefacción de pequeñas y grandes articulaciones (carpos, interfalángicas proximales y tobillos) con rigidez matinal de más de una hora, astenia, hiporexia y pérdida de peso. Laboratorio: eritrosedimentación: 25 mm/hora; factor reumatoideo: 519 U/ml; anticuerpos antipéptidos citrulinados > 250 UI/ml; factor antinuclear y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativos. Evaluado por Reumatología se diagnosticó artritis reumatoidea de acuerdo a los criterios del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism6.
Presentaba actividad moderada de la enfermedad de acuerdo al Disease Activity Score287 (DAS 28): 4,6, y al Health Assessment Questionnaire8 (HAQ): 2. Fue medicado con hidroxicloroquina 400 mg/día, prednisona 10 mg/día y por persistencia de la actividad se agregó sulfasalazina 1000 mg/día. Se decidió no indicar metotrexato ni leflunomida debido al importante compromiso pulmonar.
No ha desarrollado hasta el presente hipertensión pulmonar, de acuerdo a los ecocardiogramas transtorácicos realizados periódicamente.
Ha tenido una mala evolución clínica con múltiples internaciones por reagudizaciones de su enfermedad pulmonar, motivadas principalmente por infecciones respiratorias. Sus parámetros funcionales han mostrado una relativa preservación de los volúmenes pulmonares pero un grave deterioro del intercambio gaseoso (Tabla 1).

Tabla 1. Evolución de los parámetros funcionales del paciente desde el diagnóstico de síndrome CPFE

Discusión

El síndrome CPFE se caracteriza por la presencia simultánea de enfisema en los lóbulos superiores y fibrosis en lóbulos inferiores. Inicialmente informado como una asociación casual, CPFE es calificado actualmente como un distinto y definido síndrome1, 2.
Su prevalencia no es conocida pero se estima que representa entre 5% a 10% de los casos de enfermedades intersticiales9 y ha sido identificado en 8% de los pacientes con FPI10.
El CPFE tiene varios rasgos distintivos. Afecta más frecuentemente a hombres con una edad media de 65 años, importantes fumadores o ex fumadores de 40 paquetes-año o más. La disnea es el síntoma más común. Otros síntomas comunicados son la tos, en general seca, y la astenia. Es frecuente la presencia de dedos hipocráticos, y a la auscultación estertores tipo “Velcro” raramente asociados con sibilancias. Es característica la hipoxemia en el ejercicio y en las pruebas de función pulmonar los volúmenes pulmonares están relativamente conservados mientras que hay una desproporcionada alteración en el intercambio gaseoso3, 9.
En cuanto a la evolución funcional, Kitaguchi y col. informaron que la caída anual en los volúmenes pulmonares como la CVF y del intercambio gaseoso medido por la DLCO fue significativamente mayor en el grupo CPFE que en el grupo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, la caída anual de la limitación al flujo aéreo representado por el cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) sobre CVF fue significativamente menor en el grupo CPFE que en el grupo EPOC11.
También Arce y col. comentan que no es infrecuente observar la pseudonormalización del patrón obstructivo inicial a partir de la progresión de la fibrosis pulmonar. La peoría de la enfermedad intersticial podría aumentar la tracción radial a nivel de la vía aérea, evitando su colapso temprano y explicar el cambio en la espirometría12.
Por otra parte, Akagi y col. comunicaron que a pesar de la menor DLCO basal en el grupo CPFE respecto al grupo IPF, la declinación anual de la DLCO y la FVC fue significativamente menor en el grupo CPFE que en IPF13. CPFE tiene un pobre pronóstico con una supervivencia a 5 años de 55%2.
El riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar (HP) en el CPFE es elevado (alrededor de 50%), mucho mayor que en FPI y enfisema aislados. Dicha HP empeora el pronóstico del CPFE ya que se asocia con un incrementado riesgo de muerte14.
El diagnóstico del síndrome CPFE es tomográfico y se basa en los siguientes hallazgos en la TC de tórax: 1) Presencia de enfisema, definida como áreas de baja atenuación rodeadas de pared mínima o ausente y/o bullas en los lóbulos superiores; las lesiones enfisematosas deben afectar el pulmón en más del 10%; 2) Fibrosis pulmonar significativa manifestada como opacidades reticulares con predominio basal y periférico, panal de abejas, distorsión de la arquitectura pulmonar y/o bronquiectasias o bronquiolectasias de tracción; muy discretas zonas de vidrio esmerilado y condensación alveolar pueden estar asociadas4, 5, 14.
Si bien la FPI es la entidad más frecuente asociada en el síndrome CPFE, puede verse la combinación de enfisema con otro tipo de enfermedad intersticial como la neumonía intersticial no específica, las enfermedades intersticiales asociadas al tabaquismo o las fibrosis inclasificables5. Por otra parte, se han informado casos de CPFE cuyo componente fibrótico es el asociado a ETC4.
El conocimiento sobre CPFE y ETC deriva de un único trabajo donde Cottin y col.5 describen 34 pacientes, siendo la artritis reumatoidea y la esclerodermia las ETC asociadas más frecuentes. El diagnóstico de CPFE fue posterior o simultáneo al de la ETC en 33 pacientes y sólo en uno el CPFE precedió al comienzo de la ETC (polimiositis) en 6 meses. Comparado con el CPFE “idiopático”, los pacientes con CPFE en una ETC son más jóvenes y hay un mayor porcentaje de mujeres5.
El caso que presentamos merece algunos comentarios. Es sabido que la artritis reumatoidea puede asociarse a fibrosis pulmonar y no es una mera casualidad la presencia de las dos enfermedades. El sexo masculino y el antecedente de tabaquismo son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de fibrosis pulmonar asociada a artritis reumatoidea, así como para el síndrome CPFE. La detección simultánea de fibrosis y enfisema es lo habitual en el síndrome CPFE, tal como en nuestro caso, por lo que no puede conocerse la secuencia de aparición de ambas enfermedades. Presenta una forma avanzada de fibrosis pulmonar con un patrón tomográfico de NIU y un deterioro importante de su intercambio gaseoso por lo que ha necesitado O2 suplementario. Pese a ello no se ha detectado HP de acuerdo a los exámenes ecocardiográficos realizados. Lo más notable es la aparición de su ETC (artritis reumatoidea) varios años posteriores al desarrollo del CPFE. Como vimos en el trabajo de Cottin5, solo uno de los 34 casos presenta esta característica con una diferencia de solo algunos meses.
No existen recomendaciones precisas para el tratamiento de los componentes del CPFE (fibrosis, enfisema o hipertensión pulmonar). La cesación tabáquica es prioritaria. Se debe administrar O2 suplementario si existe hipoxemia3. Los broncodilatadores pueden indicarse, aunque su influencia en la evolución es incierta4, 9. Todas estas conductas fueron aplicadas a nuestro paciente.
Pueden administrarse corticoides orales e incluso inmunosupresores si el componente fibrótico no sugiere una FPI, aunque no se han comprobado resultados beneficiosos4. No está recomendado ningún tratamiento farmacológico para la HP en el CPFE9. Por otro lado, la utilidad de la pirfenidona, droga aprobada para la FPI no se conoce en el CPFE15.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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